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戒毒专家—杜新忠记事 《2020年世界毒品报告》(中文提要及英文全文)
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病例报告
海洛因依赖伴不稳定型心绞痛1例
2020-08-09 10:43:42 来自:中国药物滥用防治杂志 作者:石娟 阅读量:1
  心血管系统疾病是中老年很常见的一类疾病。由于海洛因依赖复吸率极高,是慢性复发性脑病,随着时间的推移,这类疾病在海洛因依赖群体中也会很常见。由于海洛因的独特止痛效果,患者在戒毒期间出现突发情况,可能会给我们对病情的观察带来一定难度,值得临床高度注意。不稳定型心绞痛(UA)是心内科常见的急诊之一,介于慢性稳定型心绞痛与急性心肌梗死(AMI)之间,其临床表现为晕厥、心前区疼痛以及虚弱等[1],若处理及时会向好的方面转化,若处理不及时,不正确,会发展为急性心肌梗死而危及生命。而海洛因过度使用可以引起一系列的药物反应,例如呼吸抑制、心率减慢、针尖样瞳孔以及尿量减少等,也是诱发UA的因素之一[2]。我院近来收治1例长期滥用海洛因戒毒期间伴急性不稳定型心绞痛(UA)患者,现将本例患者病情的发生发展、临床特点、处理及随访情况予以介绍,供同道参考。
  
  1 病例介绍
  
  患者陈某,男,59岁,因“反复滥用海洛因28年余”于2019年7月12日入院。患者于1991年4月首次因朋友影响以烫吸方式使用海洛因,滥用数次后成瘾,后用量逐渐加大,为追求快感改用静脉注射等方式使用,最大日均使用量:静脉注射海洛因3.0g。曾反复多次戒断,最长操守半年,否认合并其他毒品滥用情况。入院前海洛因日均用毒量:2.0g(500元/g),分2次静脉注射,末次使用时间:2019年7月11日10:00,静脉注射海洛因1.5g。后被民警巡查时查获,尿检阳性,门诊以“海洛因依赖综合征”收入我院。入院时患者无戒断不适。患者近期饮食、睡眠尚可,小便正常,大便干结。体力稍下降、体重无明显减轻。既往史:2009年在武汉市中心医院诊断有“高血压”,最高可达220/160mmHg,入院前不规律服用降压药物治疗(具体种类不详),未监测血压;2009年检查出“颈椎病”,未行治疗;2011年检查出“支气管哮喘”,自诉间断治疗,具体情况不详。余无特殊病史,目前自备盐酸曲美他嗪片20mg,2次/d,口服;阿司匹林肠溶片0.1g,1次/d,口服;苯磺酸氨氯地平片5mg,1次/d,口服。个人史:抽烟30年,20支/d,平素偶尔饮酒;家族史无特殊。门诊资料:2019-07-11日在武汉市红十字会医院检查胸部平片结果显示左上肺可疑钙化灶,心影增大;腹部平片未见明显异常;肝胆脾肾超声示双肾小结石。查体:体温:36.9℃,脉搏:80次/min,呼吸:20次/min,血压:138/88mmHg,神志清楚,营养中等,全身皮肤及巩膜无黄染,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率:80次/min,律齐,无杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,双肾区无叩击痛。四肢皮肤可见陈旧性穿刺针痕,周围无红肿、破溃等,双下肢无浮肿。入院尿毒品(三项):尿吗啡检测:阳性;尿甲基苯丙胺检测:阴性;尿氯胺酮检测:阴性;血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱检查无明显异常;心电图示:窦性心律、正常范围心电图。入院诊断:(1)海洛因依赖综合征;(2)高血压病3级,很高危;(3)陈旧性肺结核;(4)支气管哮喘;(5)肾结石;(6)颈椎病。
  
  2 住院诊疗经过
  
  患者入院后第1日给予美沙酮30mg,2次/d,口服,及凯尔丁、罗通定等辅助用药,后行美沙酮替代递减疗法控制戒断症状,硝苯地平缓释片、马来酸依那普利片降压等对症治疗,结合物理治疗促进脑功能康复,辅以心理疏导及工娱治疗。患者脱毒治疗比较平稳,未见明显戒断症状。服用降压药物过程中监测血压波动在:168~198/100~128mmHg,后改用盐酸贝那普利片、苯磺酸氨氯地平片治疗。
  
  患者住院第12天美沙酮替减已结束。患者住院第14天,监测血压:145/88mmHg,诉肌肉酸痛、忽冷忽热等不适症状,予以美沙酮5ml对症处理后好转。当天22:30,患者忽然出现胸闷、心悸,无明显头晕、恶心、呼吸急促等不适。急查心电图示:(1)窦性心律;(2)左心室肥大;(3)心肌缺血;(4)室性期前收缩(偶发)。立即给予吸氧,速效救心丸5丸舌下含服,约15分钟后患者胸闷、心悸症状明显好转。嘱卧床休息,继续给予降压、抗凝等对症治疗。
  
  患者住院第37天,于夜间休息时无明显诱因再次出现心前区持续性疼痛,活动后明显,伴头晕、恶心、大汗、呼吸急促。查体:急性病容,呼吸急促,R:26次/min,BP:87/56mmHg,P:52次/min,双侧瞳孔等大等圆,直径3.0mm,对光反应灵敏,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音。心律齐,无杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾未扪及,肠鸣音正常,双下肢未见浮肿。立即给予吸氧,心电监护,速效救心丸10丸舌下含服,查心电图示:(1)窦性心动过速;(2)急性下壁心肌梗死,疼痛无明显缓解,心率降至35次/min。急拨打120送至协和东西湖人民医院心内科住院治疗,经冠状动脉造影检查后诊断:(1)冠心病:不稳定型心绞痛、三支血管病变(最严重堵塞60%以上)、心功能不全、心功能3级;(2)高血压病3级:很高危。患者未行心脏搭桥手术,经内科对症治疗病情稳定后办理出院。出院后患者仍继续使用海洛因,近期因心肌梗死发作在武汉市亚洲心脏病医院ICU抢救治疗。
  
  3 讨论
  
  本病例患者,男,59岁,反复滥用海洛因已28年,因海洛因依赖综合征住院强制戒毒治疗。既往有高血压病史。住院用美沙酮替代递减进行脱毒治疗,治疗过程比较平稳,但在住院第14天和第37天出现两次心绞痛发作,表现为胸闷,心悸,心前区疼痛发作。第一次发作时急查心电图示:左心室肥大,心肌缺血,室性期前收缩(偶发),立即给予吸氧,速效救心丸5丸舌下含服,15分钟后症状缓解。第二次于住院第37天,患者夜间休息时无诱因再次出现心前区持续性疼痛,活动后明显,伴头晕、恶心、大汗、呼吸急促;查体:R:26次/min,BP:87/56mmHg,P:52次/min;心电图示:急性下壁心肌梗死,给氧,救心丸10丸舌下含服疼痛无缓解,心率降至35次/min。急送当地综合医院心内科治疗。后经冠状动脉造影诊断:冠心病,不稳定型心绞痛,三根血管病变(最严重堵塞60%以上)。从患者上述两次心绞痛发作情况看,第二次心绞痛发作较第一次严重,结合冠状动脉造影,根据ICD-10诊断标准,可确定该患者为不稳定型心绞痛的诊断。
  
  海洛因可以引起机体内各项炎症因子增高,可以引起急性冠脉综合征。其病理基础是冠状动脉粥样硬化,在此基础上可发生斑块脱落,堵塞,受各种因素影响还会产生痉挛,炎症等导致冠状动脉出现狭窄,引起心肌缺血,使用硝酸甘油可使症状缓解[3]。UA不同于稳定型心绞痛,后者每次发作的部位、症状、性质以及引起心绞痛的原因都是稳定的。而UA每次的症状是一个进行性加重或者是变化的,不是稳定在一种状态下。如本例第二次心绞痛发作比第一次明显加重,并伴有血压下降,心率减慢。急性冠脉综合征包括AMI及UA,是心内科的急诊。引起不稳定加重的原因是冠状动脉内斑块不稳定。随着血管内炎症反应增加,冠状动脉粥样硬化程度也随之增加,致使患者心肌供血进一步减少,心肌缺血的症状愈发严重。因此,及时并且准确的控制患者心肌的缺血,是治疗UA的关键。若未及时正确处理,会发展成急性心肌梗死。
  
  UA的处理原则[4]:稳定斑块,控制缺血,抗栓治疗。UA一旦确诊,必须积极进行有效的处理。一般处理:卧床休息,给氧,给予少量的镇静剂抗焦虑治疗,使用心电监护,血氧饱和度95%以上,控制低血压、心力衰竭和心律失常,处理相关疾病如感染、发热、贫血等。药物治疗中抗心肌缺血药、硝酸酯类、β受体拮抗剂、抗血小板治疗,无禁忌证应尽早使用阿司匹林、抗凝和调脂治疗。
  
  目前戒毒科临床主要有合成毒品和传统毒品住院患者。针对传统毒品患者,因阿片类物质具有止痛作用,当出现心绞痛时,需细致观察,防止因为阿片类物质止痛作用掩盖心绞痛症状而造成误诊[5]。对这类的患者,在脱毒期间美沙酮替代递减的量要足,减量要慢,防止减量过快出现严重戒断症状而诱发UA。本例在入院后第14天,第37天出现心绞痛,此时美沙酮替代递减急性脱毒已基本结束,故发生心绞痛能及时发现,以前在吸食海洛因期间是否有心绞痛发生过,值得临床加以注意。
  
  【参考文献】
  
  [1] 刘璐,杨士芝,刘文亭。IgG、IgM表达在不稳定心绞痛诊断中的价值及临床意义分析[J].中国循证心血管医学杂志,2018,10(1):101-103,109.
  
  [2] 张艳琼。急性重度海洛因中毒的抢救及护理[J].中国实用护理杂志,2011,27(s2):50-51.
  
  [3] 张春伟。不稳定心绞痛患者病变程度与心型脂肪酸结合蛋白及超敏C-反应蛋白水平的相关性研究[J].国际心血管病杂志,2017,44(S):202.
  
  [4] 张宏颖,张砚。浅谈不稳定型心绞痛的一般治疗[J].中外健康文摘,2011,08(38):101-102.
  
  [5] 郝伟,赵敏,李锦,等。成瘾医学理论与实践[M].6版。北京:人民卫生出版社,2016:242-252.
[责任编辑]杜新忠
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