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戒毒专家—杜新忠记事 2018中国禁毒报告(全文)
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病例报告
酒依赖患者饮用花露水后死亡1例
doi:10.15900/j.cnki.zylf1995.2020.03.007
2020-07-08 15:53:18 来自:中国药物滥用防治杂志 作者:张冰玉,高倩等 阅读量:1
  1 临床资料
  
  患者,男,26岁,无业,已婚,专科。以“饮酒史6年,停饮后躯体不适、夜眠差4年。”为主诉于2017年4月16日—5月28日在我院住院治疗。6年前开始间断饮酒,初聚饮,偶醉酒,后饮酒次数及饮酒量渐增多。近4年发展为固定饮酒模式,每日饮白酒约150ml,常饮百泉春、老村长、散酒等,酒精度数为42°~52°不等。
  
  有晨饮行为,酒后兴奋、话多、发脾气、打骂人、毁物,停酒后出现恶心、呕吐、手抖、出虚汗,伴强烈的饮酒欲望,复饮后上述症状缓解。曾于2013—2015年先后5次在我院住院治疗,均诊断“酒精性精神和行为障碍”,给予奥沙西泮片替代及抗精神病药控制精神症状等治疗,均以“好转”出院。院外给予奥沙西泮45mg/d,丙戊酸镁缓释片0.5g/d,但依从性差且家属管理困难,不愿坚持服药,1个月内便恢复到以往饮酒模式,不听劝阻,冲家人发脾气,常以“心烦、情绪低落”为由饮酒,入院前患者无法正常工作,与人相处困难、不愿与人沟通,在家情绪不稳、冲动、易怒,难以管理。家属为求进一步诊治送入我院,门诊以“多种药物和特指精神活性物质精神和行为障碍”收入。末次饮酒时间为入院前2小时,饮酒量约100ml。病后饮食、夜眠差,大小便无异常,体重无明显改变,日常生活可自理,病史中无消极言语,存在冲动、毁物行为。既往史:平素体健,对破伤风抗毒素过敏。个人史、婚姻史、家族史无特殊。查体:神志清,心肺听诊未闻及异常,神经系统检查无阳性体征。精神检查:意识清,接触交谈可,对答切题,时间、地点定向力准确,否认幻觉、妄想,注意力欠集中,近记忆力明显减退,情感反应适切,情绪显焦虑,易激惹有强烈觅酒欲望,承认饮酒史,停止饮酒后烦躁、易怒,打人、骂人、毁物,对酒精危害无认识。入院查谷丙转氨酶47U/L,稍偏高,暂观察。余血常规、尿常规、电解质、肾功能、心肌酶、血糖、血脂等均在正常范围内。腹部彩超、心脏彩超、胸部正侧位片、心电图、头颅核磁均未见异常。
  
  治疗经过患者入院后主要表现为明显的焦虑、烦躁、夜眠差、情绪不稳,考虑为长期饮酒停饮后出现中重度戒断综合征,给予奥沙西泮135mg/d替代治疗,奥氮平10mg/d控制戒断症状,2周内逐渐将奥沙西泮减量至30mg/d,丁螺环酮30mg/d缓解烦躁、易怒等情绪,佐匹克隆7.5mg/d改善睡眠,因患者夜眠差,多次要求临时给予阿普唑仑0.8mg、氯硝西泮2mg对症处理。自2017年4月28日患者情绪逐渐稳定,焦虑、烦躁、夜眠差等症状逐渐缓解。
  
  2017年5月18日诉牙痛,查体见双侧第三磨牙牙周红肿,无发热等不适,暂给予布洛芬缓释胶囊对症处理并安排家属于2017年5月22日及5月25日先后两次带患者去综合医院诊治,给予阿莫西林胶囊抗炎治疗,末次外出后于2017年5月26日5:00返院,在外诊期间曾偷饮酒,具体情况不详,返回病房后出现嗜睡,唤之能醒,可简短对话,血压90/70mmHg,心率75次/min,神经系统检查未见异常。给予葡萄糖注射液静脉滴注促排泄等对症治疗后症状缓解。
  
  2017年5月27日家属来院探视,患者称病房内有蚊子要求其父亲外购六神驱蚊花露水(塑料瓶、180ml)2瓶带入病房。
  
  2017年5月28日07:14患者诉胃部不适、恶心,呕吐,呕吐物为胃内容物,无腹痛、腹泻,伴有头痛、抽搐、胸闷、胸痛等症状,否认不洁食物摄入史。查体:心肺腹检查未见明显异常,暂予西咪替丁0.2g口服对症治疗。10:16患者自诉头晕明显,查体未见明显异常,急查心电图示窦性心动过速,心率101次/min;葡萄糖6.33mmol/L偏高,D3羟丁酸0.96mmol/L偏高;钾5.43mmol/L,钠134mmol/L偏低,暂给予“地芬尼多片、倍他司汀氯化钠注射液”对症治疗。10:19仍诉头晕,伴随乏力、多汗(量约310ml)、呼吸急促,反复多次询问患者后诉昨晚因看到花露水包装上成分含有酒精便自行饮用2瓶花露水(具体时间不详)。查体:神志清,体温36.6℃,脉搏104次/min,呼吸30次/min,血压100/60mmHg,呼吸急促,大汗淋漓,双侧瞳孔等大等圆5mm,对光反射稍显迟钝。立即将患者移入抢救室,给予持续吸氧,建立静脉通道,、并通知我院内科会诊,给予吸氧、补液、升压等处理,以及胃黏膜保护剂保护胃肠道。后续继续给予大量液体补液促进排泄。11:25急查心电图示窦性心动过速,心率146次/min。11:30分患者全身大汗淋漓,测血压80/60mmHg,心率95次/min,双侧瞳孔等大等圆,大小约6mm,对光反射迟钝,呼之不应,立即给予多巴胺60mg静脉滴注升压治疗,11:38新乡市第二人民医院急诊科医生来我院。外院急诊医师查体:双侧瞳孔等大等圆6mm,双侧对光反射迟钝、呼之不应。11:40患者突然出现四肢抽搐,肌张力增高,给予压舌板保护,以及地西泮注射液20ml,11:43抽搐症状缓解,查体:血压90/60mmHg,双侧瞳孔等大等圆,大小约6mm,对光反射迟钝。11:48测瞳孔大小约4mm,对光反射迟钝。11:50心率90次/min,呼吸20次/min,血压103/61mmHg,再次出现四肢抽搐,持续约5秒自行缓解。11:55从我院转出,由新乡市第二人民医院急诊科接诊。转出我院后追踪患者病情:新乡市第二人民医院行头颅CT排除脑出血,立即给予洗胃治疗,同时给予气管插管、机械通气,并急查血生化:肌酐191.8μmol/L、钾8.39mmol/L,为紧急血液净化治疗转入新乡市第一人民医院ICU治疗,入院体格检查:T:36.1℃,P:134次/min,R:18次/min(呼吸机),BP:130/80mmHg,神志呈深昏迷,双侧瞳孔等大等圆,直径约6mm,对光反射消失;口唇无发绀;颈软,无抵抗,双肺听诊呼吸音粗糙,可闻及少量痰鸣音,心率135次/min,律齐,四肢肌张力降低,肌力0级,双侧巴氏征阴性,辅助检查:WBC:21.7×109/L,N87.7%。初步诊断:①急性肾功能不全;②高钾血症;③重度酸中毒;④花露水中毒?治疗:①监测生命体征变化;
  
  ②增强肝脏的代谢及排泄功能;③试用盐酸纳美芬注射液等药物促醒、兴奋呼吸中枢,保护神经细胞;④对症支持治疗;⑤进一步完善各项检查;⑥连续性肾脏替代治疗排钾纠正酸中毒;⑦维持基本生命体征稳定。患者存在严重脑损伤,反复脑电图监测可见脑电活动微弱,始终无自主呼吸,且出现严重感染、脓毒症、电解质紊乱、肝功能受损、营养不良等并发症,于转院后的第16天家属放弃治疗自动出院,出院后患者死亡。第一人民医院出院诊断:①急性肾功能不全;②电解质紊乱;③重度酸中毒;④花露水中毒?⑤缺氧性脑病;④肺部感染(重症)。
  
  2 讨论
  
  酒精(乙醇,ethylalcohol)是早已公认的成瘾物质,我国的酒精饮料消费增长速度也已高于其他任何国家和地区。酒滥用和酒依赖是当今世界严重的社会问题和医学问题[1]。因此,对于酒精相关疾病患者的治疗与管理应引起重视。本文基于1例酒依赖患者在院治疗期间私自饮用花露水后死亡病案,探讨此病案为广大医疗工作者带来的警示,以飨同道。
  
  酒精在体内代谢主要依靠肝脏乙醇脱氢酶(alcoholdehydrogenase,ADH),长期大量饮酒也可激活其他代谢途径[2]。细胞色素P450(cytochromeP450,P450)参与人体微粒体乙醇氧化系统,其中CYP2E1在高剂量乙醇代谢中起主要作用,CYP1A2同时也发挥了重要作用[3]。因苯二氮类药物的药理作用与酒精相似,因此常用来缓解酒依赖患者停饮后的戒断症状。苯二氮类药物代谢主要依靠P450家族中的CYP3A4以及CYP2C9经过羟基化、去甲基化等过程[4]。酒精与苯二氮类药物间的相互作用机制复杂,同时服用会增加中毒风险甚至危及生命,因此在服用苯二氮类药物期间应禁止饮酒。有学者认为两者联合使用时有协同作用,可增加中毒风险。也有相关实验结果[5]表明大量饮酒后,苯二氮的代谢时间被延长,这可能是因为乙醇竞争性抑制了P450苯二氮复合酶的形成,导致药物在体内蓄积。国外有关致死病例显示,酒精与苯二氮类药物联用时确实比单一使用酒精或苯二氮更容易致死[6-7]。除苯二氮类药物外,酒精依赖患者常使用的药物还有抗精神病药物、抗惊厥药物以及抗抑郁剂等,此种类药物与酒精同时摄入也会因相互作用造成严重不良反应甚至危及生命。因此,酒依赖患者在戒酒期间应严格避免接触酒精及含酒精制品。
  
  本案例中患者服用的花露水含有70%的酒精,总饮用量为360ml,由此可估算出该患者摄入酒精量约为199g[乙醇液体密度是0.789g/cm3(20℃),360×0.7×0.789=198.828g],接近平均乙醇成人致死量[8]。除酒精外,花露水中通常会添加约4.5%的避蚊胺或驱蚊酯[9](均为微毒物质),总摄入量约为13.66g,避蚊胺(N,N-二乙基间甲苯甲酰胺,DEET)是目前广谱性驱避剂,是国内外最广泛使用的蚊虫驱避剂[10]目前国内饮用花露水中毒或摄入DEET尚缺乏相关文献的报道,国外有少数关于摄入DEET的相关个案报道。已知DEET有明确的神经毒性[11]和心脏毒性[12-14],可引起癫痫和昏迷以及心动过缓和低血压[15]。
  
  该患者饮用花露水后其临床表现主要表现为胃肠道不适、癫痫、低血压、心动过速、昏迷直至最后死亡。上述表现可能是酒精的醛反应、药物与酒精的协同作用、也有可能是DEET和酒精共同效应所致。因患者发病前接触多种药物,且入院、入院期间及发现饮用花露水后均未查酒精浓度,无法明确其临床症状是否仅与某一成分有关,更可能是各种化学成分相互作用的结果。
  
  如同本文中的患者,酒依赖患者在入院时除表现为明显的戒断症状外,通常存在藏酒、偷酒、酒渴求以及特征性寻求饮酒行为,其不择手段、不计后果的饮酒行为严重影响了治疗过程的安全性。因此在缓解患者戒断症状的同时也要注重降低患者的酒渴求,完善对酒依赖患者酒渴求程度的评估与监测体系,例如量表、电生理等手段。此外,建立健全酒精浓度检查有助于及时发现问题,了解患者酒精代谢情况,为治疗提供指导以及为日后临床工作、学习提供参考和依据。同时,在成瘾病房中也更应加强相关管理,切断其接触到酒精和含酒精制品的一切可能。例如病房中常见的医用酒精、手消毒液、消毒凝胶等,此类物品应存放于患者接触不到的位置,以免其服用后导致不良后果;此外,也应加强对含有酒精药品的管理,如各种药酒、藿香正气水、消肿止痛酊、十滴水、硼酸滴耳液、姜酊等,此类药物中含有20%~88%不等的酒精,若患者误服同样会造成安全隐患;除医院外,日常生活中也存在大量含酒精制品,如漱口水、香水、花露水、护肤品、化妆品等,这就需要加强对患者家属的宣教,让家属充分了解酒依赖患者的觅酒行为以及生活中常见的含酒精制品,并告知家属严格控制,避免患者接触此类物品。护理过程中也应对“危险物品”严格监管,控制探视物品进入病房。医护人员也应充分了解“中毒”相关临床表现,掌握急救措施,一旦发生意外能够及时发现并给予正确的处理,尽最大可能挽救患者生命。
  
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