1、病例介绍

　　甲基苯丙胺（MA）作为一种新型毒品，能够兴奋中枢神经系统。它具有提高心境、保持觉醒、抑制食欲的作用，长期使用则可能出现精神异常。目前很少有研究纵向地探讨MA依赖者的症状发展，特别是与其他精神障碍共患情况。本文在病史采集的基础上，通过使用DSM－IV临床定式访谈（SCID）及多种症状评定量表进行诊断、评估，对一例MA依赖共病进食障碍、心境障碍、焦虑、强迫障碍的患者报道如下。

　　患者，女性，未婚，24a。2005年6月患者首次接触氯胺酮，初次使用后出现头晕、恶心、呕吐等不适症状。之后患者在朋友唆使下每月鼻吸1－2次，每次0.1－0.2g，但从无快感体验。2007年10月自接触MA后停用氯胺酮，烫吸MA至住院前。起初烫吸MA频率每3－4d一次，每次1－2g。2011年患者因耐受性增加，每天都使用，每次加量至2－4g。自诉经常出现实际烫吸的剂量和使用时间超过原计划的情况，并严重影响其正常的社交、工作及家庭关系。尽管患者认识到MA导致了反复出现的躯体及精神问题，但因其减量或停用后出现烦躁不安、疲乏无力、睡眠过多等戒断症状而连续使用。2012年4月患者曾在家中自行戒毒1次，操守时间为1周，但最终复吸。患者曾多次在烫吸MA后出现冲动及违法行为（包括抢劫、斗殴、吸毒后驾车、与陌生人发生不洁性关系等）。

　　2003年2月起至本次住院（2013年4月23日）期间，患者间断发作暴饮暴食情况，经常自觉羞愧而常单独进食，暴食后感到强烈地痛苦和后悔，并多次使用泄药控制体重。2011年10月患者出现持续性强迫性思维，诉无法控制的回想过去的经历，想法每天持续2－3h左右，持续2个月后逐渐消失。2012年4月患者逐渐出现情绪低落，兴趣丧失，思维能力降低，注意力难以集中，存在不恰当的自责自罪，并多次出现企图自杀及自伤行为，2个月后情绪逐渐转为平稳。2012年8月患者曾在烫吸MA后出现过2次短暂的评论性幻听。2012年10月起至住院前，患者表现为整日烦躁、坐立不安、肌肉紧张及入睡困难等焦虑症状。曾出现过5次惊恐发作。2013年2月患者在MA加量期间逐渐出现情绪高涨，脾气暴躁，易激惹症状；存在伤人、毁物行为，以及言语异常增多，难以打断，并伴有夸大，自我评价高；社交活动频繁，常出入娱乐场所彻夜不归。此外，还表现出无节制的疯狂购物，本能欲望亢进，多次与不熟悉的人发生无保护措施的性行为。1个月后情绪逐渐平稳。2013年3月底患者出现丰富的精神病性症状。最初以关系妄想为主，存在内心被洞悉感，之后发展为被害妄想及躯体妄想。存在嫉妒妄想，并在2013年4月初因怀疑男友不忠用剪刀捅伤其腹部。期间伴有幻听，患者陈诉在清醒时听到责骂声，听到母亲和别人对话要害自己，共出现过10余次；存在幻视，自诉在吸食毒品后曾多次看到有鬼跟着自己。

　　既往史：慢性乙型病毒性肝炎病史10a，否认患有其他疾病。

　　家族史：哥哥有吸毒史，迟于患者1a。

　　个人史：吸烟史14a余，20支·d-1。14a起饮酒，平均5－7d一次，每次饮酒类型及数量不定。2011年起患者每天喝750－1500ml啤酒，2012年起饮酒量增多，每天饮300－400ml 50°白酒，但无晨饮、耐受及戒断症状，对生活、社交影响不大。生育史：怀孕5次，流产5次。性格：外向、脾气暴躁、做事冲动。

　　成长经历：患者儿童时期经常说谎、偷窃，常目睹家庭暴力。初中起开始厌学，结交不良少年，多次参与打架及抢劫。高中时经常聚众斗殴，几乎每天逃学。高中两年级时因被学校劝退愤而离家出走1月余。高中辍学后，患者就读于中专学校，毕业后于2006年担任学前班教师，最初工作尚能胜任，但因吸毒后工作能力明显下降，最终于2011年主动辞职。2011年下半年起患者参与贩毒活动，日常收入来源包括贩毒收入及家人提供。

　　家属于2013年4月23日将患者送至封闭式戒毒病房。入院体质指数（BMI）：25.5。精神状况检查：接触交谈尚合作，存在评论性幻听，关系妄想、被害妄想和嫉妒妄想等阳性症状。情绪低落，眼神接触差。同时伴有焦虑症状，表现为烦躁、坐立不安。意志活动稍减退，自知力欠完整。既往有自伤行为，双上肢存在多处烟头烫伤疤痕。抑郁自评量表（SDS）64分，焦虑自评量表（SAS）77分，阳性和阴性症状评定量表（PANSS）71分。入院血液检查发现，“乙肝小三阳”，余未见明显异常。尿检：甲基苯丙胺（+），心电图检查正常。入院诊断：甲基苯丙胺依赖合并精神障碍。

　　入院后长期予口服奥氮平逐渐加量至15mg·d-1；阿普唑仑800mg·d-1治疗至出院。入院第1周患者多次表现脾气大、躁动、存在冲动伤人行为。5月4日起长期予口服碳酸锂500mg·d-1稳定情绪。住院第3周时行SCID访谈，结果显示原发性心境障碍、双相I型障碍、物质滥用所致的精神病性症状（具妄想）、酒精滥用、兴奋剂依赖、致幻剂滥用、原发焦虑障碍（伴惊恐发作、强迫观念）、进食障碍（暴食障碍）、偏执性人格障碍、边缘性人格障碍以及反社会性人格障碍。未得到注意缺陷、多动障碍、病理性赌博的诊断。Barratt冲动量表（BIS）70分。患者住院期间吸烟量增加到40支·d-1。患者诉本次戒毒是迫于家人的压力，另外担身体状况及害怕受到法律惩罚而自愿戒毒。住院治疗45d时患者情绪低落及烦躁不安较前好转，精神病性症状基本消失，暴食症状仍存在，自知力基本恢复。SDS量表评分为42分，SAS量表评分48分，PANSS量表得分46分。患者病情好转于2013年6月10日出院，共住院48d。

　　2 讨论

　　患者MA依赖史近8a，共患多种精神疾病。下面将重点结合患者的个人、家庭及环境因素，对MA依赖的易感因素、进食障碍、心境障碍等与MA依赖的关系以及对治疗、预后进行简要分析。

　　2.1 患者MA依赖的易感因素

　　对于本例患者，女性、人格障碍、高冲动性、首次吸毒年龄小、阳性的家族史均为MA依赖的易感因素。冲突、恶劣的人际关系和负性情绪能够促使MA依赖发生、诱发复吸，并增加戒断初期焦虑症状。存在人格障碍的MA依赖者首次吸毒年龄小、社会功能差，容易出现焦虑、抑郁等症状。本例患者同时具备了大量的易感特征，这些是MA依赖的重要因素。

　　2.2 MA依赖与进食障碍、心境障碍、惊恐障碍、强迫障碍的共病关系

　　物质依赖患者进食障碍的发生率为2%－41%，20%的物质依赖患者曾有贪食症状。存在边缘性人格障碍的女性物质依赖者更容易出现暴食症状。冲动、抑郁、既往创伤经历是进食障碍（尤暴食障碍）与物质依赖共同的危险因素。物质使用障碍与进食障碍共病存在时，更容易发生抑郁、焦虑障碍。Lin对325名MA依赖者调查发现，女性患者的精神病性症状、自杀行为及心境障碍发生率分别为43.4%、35.9%和11.0%。物质依赖与双相障碍共病的患者自杀企图的发生率高达39.5%。Jaffee等发现，饮酒能够增加存在双相障碍的物质依赖者抑郁相的发生风险，而本例患者即在酒量增加后出现抑郁症状。76%的患者在MA使用期间出现过焦虑症状。MA依赖与焦虑障碍的共病率为11%，其中MA依赖后惊恐障碍的发生率高达33%。27%的患者存在物质使用障碍与强迫共病，其中70%的患者强迫症状发生于物质使用障碍1a之前或更久；24%的患者在使用物质后出现强迫症状；而6%是同时发生的。

　　2.3 治疗与预后

　　住院期间主要采用奥氮平、碳酸锂及阿普唑仑治疗。治疗45d后，PANSS评分由71分减少至46分，精神病性症状基本消失，自知力大部分恢复。SDS评分由64分减少至42分，SAS评分由77分减少至48分，表明抑郁、焦虑症状有所减轻；同时患者睡眠症状亦有所改善。本例患者服用奥氮平主要的不良反应是体重增加，BMI指数由25.5（入院时）增加到26.6（治疗45d后）。此外苯二氮卓类药物的使用同时也带来了患者对该类药物产生依赖的风险，阿普唑仑长期使用易产生依赖性、耐受性，骤停可引发戒断症状。停药时可改用长半衰期苯二氮卓药物如地西泮、氯硝西泮，然后逐步减量。对于戒断期间出现的失眠，可以使用唑吡坦或曲唑酮治疗。

　　2.4 总结

　　本例显示：家庭环境、成长经历以及遗传因素酿造了患者人格的缺陷，在个人因素和环境因素的作用下促使患者MA依赖的发生。而多种类型的精神障碍间断发生于一个患者身上实属罕见。大量研究证实了MA等物质依赖与精神异常存在相关性。通过本例MA依赖与精神障碍的病程、程度关系及SCID诊断标准的比较，我们暂判断精神障碍是以共病方式存在。但尚不能肯定其究竟为原发性，还是MA依赖导致了精神障碍，仍需要收集大量病例资料进一步研究，更需要对患者进行长期随访，跟踪其物质依赖、滥用情况及精神症状，从而进一步明确二者关系。

　　（董慧茜 沈屹东 郝 伟. 甲基苯丙胺所致精神障碍患者共患进食障碍、心境障碍、惊恐障碍及强迫障碍一例报道[J]. 中国药物依赖性杂志,2014,01:76-78.）