一、基本情况
　　
　　患者殷XX，男，26岁，初中文化，无业，未婚，因反复吸食冰毒2年，近1月出现情绪低落，疑人害等于2012年4月1日首次收住院。
　　
　　2010年4月患者与朋友到KTV唱歌首次接触到冰毒，禁不住朋友的劝说而吸食，出现兴奋，话多，感觉脑子特别灵光，浑身有使不完的力气，内心很愉悦，没有睡意。之后隔三差五跟朋友常去KTV吸食冰毒，渐渐患者感觉“离不开那东西”了，一段时间不吸，患者总感觉生活缺少点什么，做什么事也提不起兴趣，胃口差，脾气越来越大，常为鸡毛蒜皮的小事跟同事吵架，同事称其“像变了个人”。每次吸食后患者均感到后悔，可就是控制不住。近1个月来，其朋友、家人发现患者情绪低落，唉声叹气，且总是疑神疑鬼，自言自语，随身藏把小刀，说有人要害他，劝说无效，其家人遂将其送至我院。
　　
　　个人成长史：患者系家中独子，从小随父母长大，家庭教育环境宽松，父母对其比较溺爱，几乎是有求必应。上学后，学习成绩一般，能够和同学和睦相处，未诉及品行不良等行为。初中毕业后，不再继续读书，随其父母做生意，经济基础较好。性格较外向，爱好不多，尤喜出入娱乐场所。未婚，有稳定女友一个，感情较好。
　　
　　既往史：体健，未诉及重大疾病史，家族无精神病史。
　　
　　入院时查体： 患者神智清楚，步入病房，发育尚可，体态中等，T36.7℃，BP125/83mmHg，P82bpm,双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,心肺听诊无异常，腹部平坦，肝脾未扪及肿大，四肢无畸形，双上肢微颤，步态不稳。
　　
　　精神检查：患者意识清，定向力完整，表情平淡，对问话反应迟缓，回答切题，引出感、知觉障碍，称“耳边老是听见有人说话”、“脑子不好使，好多事情记不起来啦”，存在明显的思维障碍，称“有人总跟踪我，要害死我”，是哪些人却说不清楚，对自己为什么来医院一无所知，自知力不完整，记忆、注意力下降，意志减退，称“一天都不想动，就想睡觉”，未发现木僵等异常行为。
　　
　　辅助检查：三大常规检查正常，甲基苯丙胺尿检呈阳性，吗啡尿检阴性，心电图窦性心律，胸片无异常发现，肝功、肾功未见异常，HIV初筛阴性。
　　
　　心理测量：选用SCL-90、SAS及SDS,其结果与患者及其家属会谈情况基本一致。
　　
　　二、诊断及治疗
　　
　　入院诊断：患者有吸食苯丙胺（以下简称ATS）类物质史，入院甲基苯丙胺尿检阳性，停止使用ATS出现戒断反应，近1个月出现情绪症状及妄想症状，依据《ATS药物依赖诊断治疗指导原则》、ICD-10，诊断为1、ATS依赖 2、ATS所致精神障碍。
　　
　　鉴别诊断：1.精神分裂症 精神分裂症也可出现被害妄想等思维障碍，继发情感症状，病程呈进行性或者持续性发展，常残留有精神病性症状或者人格改变；苯丙胺类物质所致精神障碍，有明确的用药史，且精神症状的出现与药物使用在时间上密切相关，用药前患者精神状况正常，病程一过性，少有残留症状，预后良好。
　　
　　2.双向情感障碍躁狂发作 双向情感障碍躁狂发作可出现情感高涨，思维奔逸，活动增多，夸大妄想，睡眠减少等，可持续数天至数周，无欣快感；苯丙胺类物质所致精神障碍出现情绪高涨，一般在使用药物时出现，停止使用后，情感高涨症状持续时间一般不超过24小时，伴有强烈的内心愉悦快感。
　　
　　3.抑郁症 抑郁症典型症状为“三低”：情感低落、思维迟缓、意志活动减退，伴有焦虑、睡眠障碍、食欲减退、乏力等躯体症状及自责自罪、自杀观念和行为，一般持续时间在2周以上，可反复发作；在停止使用苯丙胺类物质的前几天，也可出现抑郁症状，但持续时间短，恢复后一般不会再次发作。
　　
　　治疗：根据《ATS药物依赖诊断治疗指导原则》，制定下述治疗方案：
　　
　　1.提供安静、隔离的治疗环境，允许其家属陪同戒毒治疗，必要时采取保护性约束措施，以达到提高治疗效果、降低治疗风险的目的。
　　
　　2.药物对症治疗：
　　
　　（1）支持治疗：静脉给予糖、盐水、维生素C、能量合剂，补充水分、能量，给予奥拉西坦胶囊（华北石药）60mg/d，分三次服用，改善患者意识及认知功能。
　　
　　（2）对症治疗：针对其精神、情感症状，联合使用抗精神病药物和抗抑郁药物，即给予盐酸帕罗西汀片晨口服(浙江华海制药)20mg/d，利培酮口崩片晚口服（山东齐鲁制药）从10mg/d开始，至4mg/d，针对睡眠不佳的情况，给予苯二氮卓类类药物，艾司唑仑片睡前口服2mg/d。
　　
　　（3）心理治疗：主要采取以支持性心理治疗为主的治疗方法，改善患者的焦虑、警觉、敌对情绪，提高治疗的依从性，采用认知治疗，强化其戒毒动机。
　　
　　治疗半个月后，患者幻觉、妄想、低落情绪等消失，代以情绪高涨，一天笑容满面，见谁都主动打招呼，到处走动，精力旺盛，说话声音高，语速快，经常手舞足蹈，滔滔不绝，问“为什么这么高兴？”答：“以前是一家KTV的经理，带领20几个陪酒小姐，现在可以代替国家主席，当总统统治地球和宇宙”（实际只是个打工者），存在夸大妄想，跟踪年轻女性，称“好想去见女朋友”，性欲亢进，晚睡早起，睡眠减少。见患者有躁狂发作相，调整治疗方案：停用抗抑郁剂，加大利培酮至6mg/d，同时以佐匹克隆片7.5mg/晚改善睡眠状况，治疗7天后，患者出现情绪低落，整天愁眉苦脸，多次悄悄哭泣，并以头撞墙，称“活着没意思”，双手臂有多处烫伤，食欲减退，总是早醒。见患者出现抑郁症状，又给予盐酸帕罗西丁片20mg/d，治疗5天，情况无改善，症状反而加重，请精神科专家会诊，修正诊断：苯丙胺物质依赖 ；ATS致精神障碍 ；ATS致双向情感障碍 。调整治疗方案如下：奥氮平（江苏豪申）最大剂量20mg/d，丙戊酸钠片0.6g/d，佐匹克隆片（浙江三辰）7.5mg/晚 ；强化心理治疗及行为矫正治疗。治疗半月后，患者症状消失，病情恢复，情绪正常，与他人有说有笑，能主动与医生谈及病情，生活自理，进食、睡眠可，并表示出院后再不吸食冰毒，入院治疗90多天后，患者康复出院。
　　
　　三、讨论及小结
　　
　　（一）诊断及鉴别诊断的问题
　　
　　ATS依赖合并精神障碍，在临床上有较多实证，通过对我院收治的179例患者的临床症状的分析来看，急性精神症状的比例达到94.7%，慢性情感症状的比例为97.4%，慢性精神症状的比例为47.3%。通过联合使用抗精神病药物和五羟色胺再摄取抑制剂，能够在短期内达到较好的治疗效果。然而患者合并有双向情感障碍，在我院收治病人尚属首次发现。
　　
　　ATS具有强烈的中枢神经兴奋作用和致欣快作用，其他作用包括觉醒度增加、支气管扩张、心率加快、心输出量增加、血压升高、胃肠蠕动降低、口干、食欲降低等。急性毒性作用在临床表现主要为中枢神经系统和交感神经系统的兴奋症状。轻度中毒表现为瞳孔扩大、血压升高、脉搏加快、出汗、口渴、呼吸困难、震颤、反射亢进、头痛、兴奋躁动等症状；中度中毒出现精神错乱、谵妄、幻听、幻视、被害妄想等精神症状；重度中毒时出现心律失常、痉挛、循环衰竭、出血或凝血、高热、胸痛、昏迷甚至死。长期使用可出现分裂样精神障碍、躁狂抑郁状态、人格和现实解体、焦虑抑郁状态、认知功能损害，还可出现明显的暴力、伤害和杀人犯罪倾向。
　　
　　ATS致精神障碍与ATS所致双向情感障碍的鉴别在心理卫生或精神专科并不难以鉴别。相同点都多见于青年男女，均出现情绪症状；不同点在于出现情绪症状的先后不一样，前者情绪高涨是在吸食苯丙胺类物质时出现，而在停用后出现情绪低落，停用后没有情绪高涨，后者典型的临床表现为在一段时间内躁狂和抑郁相互转化，若病人最初表现为单纯抑郁发作或躁狂发作，在较长时间内无转化，较容易在诊断上忽略。作为戒毒康复场所的戒毒治疗机构，由于前几年收治病人多为阿片类物质依赖，ATS依赖病人近一两年才逐渐增多；相关从业人员多无精神卫生从业专科经历，因此，必须加强精神卫生专业知识的学习，必要时可以邀请精神专科医师会诊。
　　
　　（二）治疗的问题    ATS滥用可以产生精神依赖，但在突然停吸后一般不会产生严重的躯体戒断症状。对于苯丙胺类兴奋剂的戒断及毒性症状，目前尚没有可以推荐的替代药物，一般只需对症处理。一般来说，如能保证足够睡眠和营养，大部分病人几日后症状可逐渐消失。    1.对于抑郁、无力、渴求等症状严重者．可使用三环类抗抑郁药，如米帕明50～100mg/d，应注意要从小剂量开始，逐渐增加剂量；或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如氟西汀20mg/d，上午口服。    2.部分病人在戒断过程中可能出现幻觉、妄想，建议使用抗精神病药物，如氟哌啶醇，口服2～10mg/d，必要时可加量，幻觉、妄想消失后应逐渐停止使用。
　　
　　3.如出现精神病性症状，可以二代抗精神病药物治疗，如奥氮平5～20mg/d，或者利培酮1～6mg/d，或者齐拉西酮40～160mg/d等，停用时应逐渐减量，防止出现撤药反应；出现焦虑症状可以苯二氮卓类药物，但要防止药物依赖。
　　
　　4.双向情感障碍：以心境稳定剂治疗为主，心境稳定剂可以治疗和预防发作，在心境稳定剂基础上，根据病情需要联合其他药物，需要及时检测药物的作用和副作用，根据病情调整药物，联合用药时，注意药物之间的相互作用；对于躁狂状态，根据病情需要，需及时联合用药，可以联合另一种心境稳定剂，也可使用抗精神病药，如奥氮平、氟哌啶醇，或者使用苯二氮卓类药物；对于抑郁状态在心境稳定剂基础上谨慎使用抗抑郁剂，因为一些抗抑郁药物会导致转躁（如本文中患者的情况）应选择转躁作用小的抗抑郁剂，如西酞普兰，尽量避免躁狂和抑郁来回转换；对于混合状态，主要使用心境稳定剂，也可联合使用第二代抗精神病药物、镇静催眠药和抗焦虑药，如苯二氮卓类、丁螺环酮等。
　　
　　5.心理治疗：识别和改善患者不良的认知模式、情绪和行为模式，提供危机干预，调整婚姻家庭、社会活动中不利的心理因素，提高依从性、减少复发；向患者和家属宣传戒毒知识，改善社会适应性完善社会功能。主要采取支持心理治疗、认知行为治疗、人际关系治疗和短程精神分析治疗。
　　
　　参考资料：
　　
　　1.《苯丙胺类药物依赖诊断治疗指导原则》，卫生部2009年颁布
　　
　　2.《精神病学》第五版，沈渔邨著，人民卫生出版社2009年1月出版
　　
　　3.《酒精及药物滥用与成瘾》，赵敏、郝伟著，人民卫生出版社 2012年1月出版