纽约大学Jerome教授发表在Behavioural Brain Research（2020）期刊上的一篇文章，提出了成瘾是生物进化“劫持”的观点，认为成瘾可能是一种真正的动机性医学障碍，它没有潜在的神经层面的功能障碍。这为我们对成瘾的认识和治疗工作提供了一个新的视角。

　　

　　

　　在官方诊断手册如DSM-5和ICD-10中，成瘾被归类为精神/精神医学障碍，它们依赖于强迫性使用的直观概念作为将成瘾归类为障碍的理由。然而，尽管对成瘾的标准分类和最近的研究取得了巨大进展，成瘾理论家和哲学家在基本概念问题上仍然存在严重分歧：成瘾是一种障碍吗?

　　

　　与大多数其他被归类为精神障碍的情况不同，即使是明确的成瘾原型病例（像毒品成瘾），对成瘾者本人以及可能对其他人(如家庭成员)造成毁灭性打击，实际上是否属于医学障碍，仍是一个持续的争议，许多知名的专家拒绝将这种疾病认定为医学障碍。

　　

　　成瘾的诊断状态问题——它是否是一种疾病，如果是，它可能是一种什么样的疾病——是未来要解决的问题。接下来，我们将从成瘾的直观概念的角度去理解成瘾。

　　

　　02. 成瘾的现象学/描述性本质：有意图的领域转变为强制欲望

　　在试图解决成瘾诊断状态的问题之前，Jerome首先从现象学和描述性的角度来考虑成瘾。他用不同的语言详细阐述一个在成瘾研究领域中普遍甚至基本的观点，即成瘾是一种动机障碍，与强迫行为有密切关系。

　　

　　上瘾通常被简单地描述为强迫性使用。然而，强迫是一个非常笼统和模糊的概念，对这种特殊类型的强迫进行更详细的描述将是有用的。事实上，NIDA（美国国家药物滥用研究所）的批评者经常错误地解释强迫的概念，认为这意味着完全的强迫，因此缺乏任何选择，这是一个简单的论点。

　　

　　当然，DSM症状标准也旨在从现象学和描述性的角度识别成瘾，但DSM症状标准大多是相当弱的强迫性使用或成瘾的间接指标。尝试更直接地说明DSM标准试图测量的是什么将是有用的。

　　

　　毫无疑问，上瘾是一种医学障碍的直觉认识是基于一种隐含的假设，即生物设计由于强迫性而失败了。直觉似乎表明，个人对各种动机和证据的审慎考虑导致了准理性的选择和行动，这是错误的。

　　

　　也就是说，个体对审视过程的准理性监管控制的行使，发生在一个欲望/审视/选择的空间中，导致一个适当的决定和随后的行动变得功能失调，在某种意义上，它没有像生物学设计的那样执行。

　　

　　Jerome认为，强烈的甚至压倒一切的欲望本身并不是病态的，当这种欲望发生时，可能会对个人的整个心理系统产生连带影响。例如，当处于激情性爱的阵痛中，遭受饥饿，或经历一种强烈的高度唤起的情感，如愤怒或恐惧，一个人的知觉和反应会重新组织，以便受到现在的中心动机的高度影响，而其他动机和心理过程则在某种程度上退居幕后。

　　

　　Jerome将这种动机称为“强制性的欲望”，这种动机不仅是偶尔强烈的，而且是偶尔扭曲或重新安排其他优先事项和精神状态之间的相互作用。这里，“强制的”通常指的是“坚持立即关注或服从”，在法律上，“不接受上诉或挑战”。即便如此，一种强制性的欲望也不是绝对的，通过个体的努力通常是可以控制或克服的，否则我们会犯下比现在更多的激情犯罪。

　　

　　正常的强制欲望的一个共同特征是，它是有时间限制的，是对特定环境的反应。例如，强烈的情绪会产生强迫性的欲望——逃跑、攻击——如果这种欲望在触发它们的短暂环境之后依然存在，那就是不适应。

　　

　　当一个饥饿的人吃得饱了，他对食物的强烈渴望就会随着时间的推移而消退，饥饿就会成为“静止状态”。意识系统的默认“静止状态”对于通常的信息处理是最优的，只有在特定的紧急情况下才会被覆盖。

　　

　　当一种欲望变得强制性时，不仅其他欲望在某种程度上被削弱或搁置，而且整个心理过程也发生了转变，即使有挑战性的欲望和想法变得不那么突出。比如，当你非常口渴的时候，你会最明显地看到世界上与水有关的方面。

　　

　　正如哲学家弗朗茨·布伦塔诺(Franz Brentano)在将意向性概念形式化为心理学的基本理论概念时所解释的那样，当你相信时，你就会相信某事；当你有欲望时，你就会有所渴望；当你回忆的时候，你记住了一些事情；当你做某件事时，是有目的的。

　　

　　一个有意的状态——信念、欲望等等——是指向作为其对象的“事物”或事物状态的，通过它的表征性内容可以采取各种形式(例如，图像、想法)。这些表征根据它们的内容和模式(即信念、愿望、恐惧)动态地相互作用，就像当“我想要一瓶啤酒”的愿望和“冰箱里有一瓶啤酒”的信念结合会产生一个行动，即走到冰箱前拿一瓶啤酒。

　　

　　有意场的内容可以以有组织的方式改变，产生一系列的思想或其他状态。但如果有一个强制性的欲望，这些序列将受到极大的影响。一个强制的欲望是一个转化有意场来支持它自己的支配的欲望。

　　

　　比如，对于那些在爱情中神魂颠倒的人，或者在与伴侣争吵时被激怒的人来说，事实上，伴侣被爱有许多美妙而合理的理由，但在愤怒的时刻，他似乎不可爱，不值得，等等。在这种情况下，此刻看似显而易见的结论，可能在几分钟后，当刺激减弱时，就会变得明显荒谬。

　　

　　从生物学上讲，我们被设计成在某些时候短暂地体验这种强制性的欲望，并让我们的有意系统以这些扭曲的方式做出反应，这些反应集中在我们身上，因为它们使我们能够适应地处理某些直接的挑战。

　　

　　也许这就是为什么在一些文化中允许对“激情犯罪”宽大处理的原因，在这种情况下，人们知道强烈的情绪可能会造成有意识场的扭曲。但这种短暂的心理变化并不异常，就像我们在运动时心跳加速一样。

　　

　　如果是在运动或情绪唤起以外的情况下，其心跳加速可能代表一种病理状态。类似地，由于与我们生理功能无关的原因而发生的非短暂的有意场转换（强制性欲望）可能构成一种医学疾病——在这种情况下，是精神疾病。

　　

　　03. 医学障碍的有害功能障碍分析

　　为了确定成瘾是否是一种障碍，如果是的话，它可能是一种什么样的障碍，人们需要一些“医学障碍”的解释。Jerome在医学(包括精神、障碍)概念的“有害功能障碍分析”框架内探讨成瘾的诊断状态。

　　

　　根据这一分析，当两个条件都满足时，就存在医学障碍。首先，这种情况一定是由功能障碍引起的，也就是说，某些生理或心理机制未能执行生物学上设计的自然功能。“生物设计”和“自然功能”在这里不是根据任何有神论信仰或社会或人类的意图或目的来理解的，而是单纯地按照生物学术语来理解的。

　　

　　一种机制的作用使它被自然选择并成为人类生物设计的一部分，这就构成了该机制的自然或生物学功能。因此，“生物功能”和“生物功能障碍”被解释为生物设计的失败是事实概念，因为它们是科学描述的，而不是评估的。

　　

　　然而，生物机制不能执行自然功能本身并不构成我们对医学障碍的概念。这种失败是普遍存在的，而且通常是无害的，就像当一个人走到阳光下时，会发生无数无害的基因突变一样。因此，医学障碍还要求功能障碍必须对个体造成重大伤害。有害的功能障碍分析被称为“混合”事实/价值观，因为它坚持认为事实和价值成分都涉及归因障碍。

　　

　　04.成瘾与成瘾障碍

　　在成瘾中，假设成瘾是一种功能障碍，有些成瘾确实是医学障碍，有害功能障碍分析允许将“成瘾”本身作为一种功能障碍现象与“成瘾障碍”区分开来，在这种功能障碍中，这种功能障碍会造成伤害。

　　

　　不同的文化可能有使某些上瘾无害而不是紊乱的做法，有害功能障碍分析允许这种跨文化差异得到尊重，而不否认上瘾是一种异常，即使是被社会接受和无害的。例如，在我们的社会中，对咖啡因的适度上瘾可能是无害的，也不属于医学障碍，因为人们接受咖啡因的使用来提高工作表现，以满足我们工作日对警觉性的要求，而且咖啡因相对便宜。

　　

　　图片然而，如果咖啡因过度摄入导致医疗问题而变得有害，且咖啡因成瘾对个人来说严重或不可能停止大量咖啡因摄入，那么就可以被称为成瘾障碍。DSM中列出的成瘾和成瘾研究文献中讨论最多的成瘾显然经常对成瘾个体有害。所以，在这里只考虑这些有害的上瘾，并使用“成瘾”一词来指代成瘾障碍。

　　

　　05. 成瘾是一种大脑障碍

　　美国国家药物滥用研究所(NIDA)认为，成瘾不仅是一种精神疾病，而且是一种脑部疾病。这一论断建立在广泛的研究基础之上，这些研究观察到有充分记录的上瘾者的神经元变化。NIDA将这些变化解释为对大脑奖励、抑制和其他系统的物质诱导损伤。

　　

　　06.成瘾是受约束的正常选择

　　成瘾是由脑损伤引起的，因此是一种大脑疾病的说法受到了广泛的质疑，并受到第二种观点的挑战，即成瘾是一种选择的问题。

　　

　　尽管过度使用药物可能会造成脑组织损伤，但令人困惑的是，许多成瘾物质恰好会在多个大脑部位造成损伤，其方式恰恰是产生继续使用该物质的强烈动机，产生强烈的欲望，对可用性线索的敏感性增强，对其他奖励的兴趣降低，愿意经历痛苦的权衡来获得该物质，通常抑制冲动行为的皮层抑制功能减弱，偏好即时满足的延迟折扣增加，等等。

　　

　　这些形式的“伤害”看起来就像当一个人产生一种压倒一切的“强制性”欲望时所发生的情况，这种欲望抓住了他，以至于精神功能在追求主要欲望的对象时重新组织起来。我们之前观察到，当人们处于热恋的阵痛或遭受饥饿时，一个人的知觉和反应围绕着中心动机重新组织是正常的，当然也伴随着大脑的变化。

　　

　　因此，简单地识别与成瘾个体的欲望/需求增加、抑制控制减少和对替代奖励兴趣减少相对应的大脑过程并不能解决成瘾是正常还是障碍的难题。例如，偏爱药物的大鼠对药物有更大的神经元集合，但这并不是一种大脑障碍，而是可以理解为强烈偏好的正常大脑的实际变化。

　　

　　批评NIDA“大脑障碍”说法的人认为，观察到的是变化，而不是脑损伤，是正常大脑的神经可塑性、习惯化和重组的预期结果，以应对物质使用引起的紧张学习过程。一个明显的事实是，服用一种上瘾的物质是一种自愿的行为，因此在某种意义上是一种选择。

　　

　　许多“标准脑疾病”观点的批评者认为，“脑损伤说”暗示了完全缺乏选择或控制，这是令人难以置信的说法，他们对此做出了反应，相反，从各个角度强调，成瘾者实际上是在做出选择。

　　

　　这些选择可能看起来不像我们的典型选择，因为它们受到决策计算的约束，而决策计算本身又受到从贫穷、自我治疗其他心理问题到纯粹追求快乐等各种情况的约束。因此，这些批评者否认构成成瘾的这一系列选择是一种医学障碍。