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凤凰周刊:是药品还是毒品?中美聚焦下的双面芬太尼
2018-12-30 22:36:33 来自:凤凰周刊智库 作者:卢伊 阅读量:1

 
  芬太尼有两副面孔,它是药品,更是毒品。朱涛被从手术室中缓缓推出,很快,剧痛袭来,他难以忍受,叫出了声。随着止痛剂缓缓泵入,他顿时觉得舒服很多。他并不清楚,这种止痛迅速,也使他连连呕吐和便秘的神秘药物,正是芬太尼。“芬太尼是什么?”朱涛的疑问,也是中美元首会晤后,人们最常抛出的问题。
  
  2018年12月2日,中美两国就贸易问题达成共识,还同意加强执法禁毒合作,中方决定对芬太尼类物质进行整类列管,违法者或“面临中国法律规定的最高刑罚”,即死刑。
  
  被单独点名的芬太尼,突然火了。就在中美达成芬太尼共识3日前,11月29日,9名被告步入法庭,一桩特殊的刑事案件,在邢台中院开始审理。这是中美合作破获的跨国售卖芬太尼第一案。2017年8月,美国在调查一起芬太尼毒品案时,将一名中国嫌疑人涉案的线索提供给中方。经过近3个月的摸排,一条包含生产商、中间人和销售商的芬太尼跨国贸易链被查获,21名涉案人员悉数落网。
  
  法庭上,上述犯罪嫌疑人被指成立多家公司,招聘英语较好的业务员,“翻墙”在境外网站上发帖销售芬太尼等管制药品,收到海外订单后,再通过中间人介绍,由化工厂生产供货。直至被抓,绝大多数涉案人员仍不清楚,芬太尼是管制药品,不得随意生产贩卖,否则,便是毒品。
  
  院内的药,院外的毒
  
  “芬太尼是我们麻醉科离不开的药,也是最常用的镇痛药。”采访前夕,北京市某三甲医院麻醉科主任医师甄实义刚完成两台急诊手术,无一不用芬太尼。
  
  临床中,多奉行三阶梯止痛法,阶梯越高,疼痛越剧烈,用药越猛。芬太尼就位于止疼阶梯的顶端,与吗啡、美沙酮等强阿片类药物同属一类。强力止痛,快速起效,这也是“杨森制药”创始人保罗·杨森发明芬太尼的初衷。自1960年诞生以来,芬太尼作为迄今最强效的阿片类镇痛剂,被广泛用于手术麻醉诱导、缓解癌痛和术程疼痛,在院内各麻醉药品中独占鳌头。
  
  2015~2017年,辽宁省肿瘤医院各类注射用麻醉药品中,枸橼酸舒芬太尼注射液(0.05mg)为临床手术麻醉药品销售金额最高的药品。而在湖北省肿瘤医院,注射用盐酸瑞芬太尼(1mg)连续3年为院内销售金额最高、占比最大的麻醉药品,且数字仍有上涨趋势。
  
  
  由于药力是吗啡的50~100倍,全球范围内,仅芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼获准用于人类医疗,其余均不可药用。
  
  芬太尼类药物在内地医院的使用范围更小,目前仅芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼三种获批使用,其药力、起效时间和价格由低及高,最高仅100元左右,且只有注射剂和贴片两种剂型。但在国外,芬太尼类药品还有溶解片剂、舌下喷剂、果味棒棒糖等口服剂型,阿芬太尼也常用于牙科手术,只因价格过高,暂未引进内地。
  
  “一支(阿芬太尼)也就10分钟左右的量,可能就要四、五百元,但做一台两个小时的手术,(芬太尼)几块钱就够了。”甄实义说。由于芬太尼生产厂家有限,价格相对稳定,医院往往采购固定品牌和规格的芬太尼类药品,少有更换。其结果是,销售代表极为罕见。但若在网络检索“芬太尼”,最先弹出的,很可能是中国禁毒网的温馨提示:“健康人生,绿色无毒”。
  
  芬太尼有两副面孔,它是药品,更是毒品
  
  甄实义至今仍记得,学医时老师曾反复叮嘱,“毒麻药是魔鬼”。临床上,芬太尼类药品即是“毒麻药”,“毒”主要指的就是成瘾性。“(成瘾性)虽然因人而异,但一旦上了瘾,人就变成魔鬼了,想戒很难。”
  
  诞生仅10年,芬太尼类物质便逐渐成为毒品市场的新宠,并跻身第三代毒品——新精神活性物质,即可通过修饰管制毒品化学结构,获得药力相似甚至更强,且未及时列入法律禁区的毒品。
  
  截至目前,已有10余种芬太尼衍生物流入非法渠道,部分衍生物药效比海洛因强1000倍,卡芬太尼药效甚至是吗啡的10000倍,目前仅用于大象等大型动物麻醉,亦遭滥用。
  
  美国是芬太尼类物质滥用的重灾区。由于合成成本低,它们常被制成药片,或混在海洛因中供人吸食。美国禁毒署数据显示,每公斤芬太尼可生产100万~150万个片剂单位。
  
  2017年,美国移民与海关执法局共逮捕2300名芬太尼涉案人员,查没芬太尼2383磅,约合1081千克,这是内地年产量的近45倍,足以杀死5.4亿成年人。“芬太尼类被称为吸毒人群的‘大规模杀伤’武器。”北京大学中国药物依赖性研究所流行病学研究室主任刘志民称。由于芬太尼药力强,效力短,这种“速效鸦片”更易导致过量吸食,2~3分钟内,吸毒者将因呼吸障碍缺氧而死,2毫克即可致人死亡,不过一小撮食盐的量。
  
  美国疾病控制与预防中心数据显示,2017年,全美共7.2万人死于服药过量,芬太尼和其他合成阿片类药物(以芬太尼类物质为主)增速最快,造成近3万人死亡,比2002年增加了22倍。
  
  由于致死量低,且不在常见毒品检测范围内,芬太尼类物质实际致死人数或更高。而在英国、加拿大等欧美国家,滥用芬太尼类物质致死案例层出不穷。如2016年,芬太尼在加拿大卑诗省夺走900余人性命,其中仅12月就至少杀死100人。而在2018年8月上旬,短短12天内,便有7人因过量服药,陈尸多伦多。

  
  “由于芬太尼可通过皮肤、粘膜吸收,因此,此类物质中毒不但发生在滥用者中,还可发生在无防护措施情况下,处置或接触芬太尼类的工作人员身上。”刘志民介绍,美国和加拿大均有执法人员因直接接触芬太尼类物质,被紧急送医抢救的事件发生。
  
  芬太尼伤及无辜的最经典案例,莫过于莫斯科歌剧院劫持事件。2002年10月,多名车臣反政府武装人员在莫斯科剧院劫持近千名人质,对峙4天毫无进展后,俄方突然向大楼投入大量麻醉剂,成功制服劫匪。但此举仍致至少129名人质过量吸入而死。事后,俄罗斯卫生部承认,该麻醉剂的主要成分,正是芬太尼。
  
  “中国白”流入美国,“新鸦片战争”即将开打?
  
  两年前,刘志民受邀参加联合国毒品与犯罪问题办公室讨论会时,曾偶遇美国国家药物滥用研究所所长诺拉·沃尔科夫,他仍记得,谈及芬太尼类物质,诺拉连称“非常非常危险”,并视其为一场严重的公共卫生危机。
  
  “中国白”,是美国毒品黑市对芬太尼类物质的代称。联合国毒品和犯罪问题办公室在报告《芬太尼及其类似物-50年后》中提及,早在1970年代,这一代称便响彻北美,但显然,当时中国并不具备生产和走私芬太尼类物质的可能。
  
  或许受名号所累,近年来,美国一直视中国为芬太尼类物质滥用的“罪魁祸首”,甚至称其为一场“新鸦片战争”。美国禁毒署坚称,在美非法销售的芬太尼、芬太尼类似物及前体多来自中国,它们常通过邮包直接入境,或由墨西哥、加拿大和加勒比海地区跨国犯罪组织辗转销往美国。1公斤芬太尼内地售价仅为3000~5000美元,经非法倒卖,在美可赚得150万美元。
  
  2017年10月,两名中国人遭美国司法部起诉,他们被控在中国拥有多个实验室,通过网络和国际邮包,将大量自制芬太尼类物质销往美国。一旦罪名成立,他们最高或面临终身监禁和1250万美元罚款。
  
  《纽约时报》也曾报道称,Weiku.com及Mfrbee.com等多家中国网站上,近百家公司公开售卖芬太尼类物质,只需提交地址并付款,即可购买。致电联系采访后,一家网站删除了有关芬太尼的搜索结果。

  
  针对芬太尼,美国总统特朗普亦频繁表态。“令人愤慨的是,有毒合成海洛因芬太尼正通过邮政系统,从中国涌入美国。”2017年8月,就在特朗普访华前夕,他在社交网络上公开指责,中国是“廉价和致命芬太尼洪流”的主要来源,称其不是被运往美国,就是由毒贩跨境偷运而来,并承诺会将该问题作为中美元首首要讨论内容之一。
  
  更早此前,他还宣布,考虑将包括芬太尼在内的阿片类药物过量使用,升级为国家紧急事件。对此,中方回应称,美方仅以破获个别案件为依据,结论罔顾实施,是严重不负责任的。国家禁毒办、公安部禁毒局禁制毒品处处长于海滨认为,芬太尼类物质在美大规模滥用,与美政府减少毒品需求工作不力,阿片类处方药监管不严,部分州大麻合法化负面导向等因素有关。
  
  尽管中美龃龉不断,国内对芬太尼类物质的管控,从未放松。早在2001年,芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼及其盐等4种医用芬太尼类药物,便列为麻醉药品管制品种,需国家食药监督管理局核发准许证方可出口。
  
  2003年,国家食药监总局将瑞芬太尼、舒芬太尼的原料药(包括其可能存在的盐)及其制剂按麻醉药品管理。2009年,13种芬太尼类物质被列入麻醉药品管理品种的海关商品,文件显示,上述品种还包括可能存在的盐、酯、醚,虽未授予海关商品编号,仍属麻醉药品管制范围。
  
  随着2015年,内地实施《非药品类麻醉药品和精神药品管理办法》,先后又有10余种芬太尼类物质,被列入116种非药用麻醉药品和精神药品管制目录。它们虽未作为药品生产使用,但由于具有成瘾性或成瘾潜力,易被滥用,任何单位和个人均不得生产、买卖、运输、使用、储存和进出口,除非经特定程序批准。
  
  2017年3月及2018年9月,又有6种芬太尼类物质纳入列管目录,至此,内地共25种芬太尼类物质和2种芬太尼前体物遭到管控,超过联合国21种列管目录。
  
  对非法走私、贩运、制造芬太尼的刑事处罚也愈发严格。根据国家食品药品监督管理总局《非法药物折算表》和国家禁毒办《104种非药用类麻醉药品和精神药品管制品种依赖性折算表》,1g芬太尼相当于40g海洛因,其他芬太尼类物质相当于1.25~66.8g海洛因。照此推算,走私、贩运、制造1.25g芬太尼,即有可能处以15年尤其徒刑、无期徒刑或死刑,并没收财产。
  
  《凤凰周刊》记者检索中国裁判文书网发现,2014年至今,该网站公开涉非法走私、贩运、制造芬太尼相关刑事判决书45起,52人获刑,陕西、内蒙古、辽宁、湖南、河南、甘肃、安徽等7省均有涉及。
  
  多数涉案芬太尼与曲马多等管制药品混合,制成胶囊或药片,总重不足0.5克,受技术手段限制,多数案件难以检出芬太尼具体含量。涉案人员多被判处1年以下的有期徒刑,罚金多在1000~3000元左右。
  
  其中,2017年12月27日,安徽省合肥市中级人民法院做出的刑事判决书中,涉案芬太尼数量最大。案中,自2015年10月,被告人刘海龙自制大量含苯甲曲嗪的“可待因口服液”,并通过黄光仁购买10000板左右含芬太尼的“曲马多”片剂,在网上贩卖。刘海龙因贩卖苯甲曲嗪905572克、芬太尼3635克,被判处有期徒刑15年,剥夺政治权利5年,并处没收个人财产10万元,黄光仁则因贩卖芬太尼3635克,被判处有期徒刑8年,并处罚金4万元。
  
  不过,国家禁毒办也曾承认,由于部分芬太尼衍生物属于新精神活性物质,均为第三代毒品,多在欧美地区泛滥,鲜在国内出现,立法列管和执法打击确实存在一定滞后现象。
  
  2017年2月,国家禁毒办在新闻通气会上,国家禁毒办副主任、公安部禁毒局副巡视员邓明表示,国内以芬太尼类物质为代表的合成阿片药物增长迅猛,从品种上看,2016年发现的新精神活性物质中,芬太尼类物质仅有66份,占比较小,但同往年比,2012~2015年发现芬太尼类物质总计仅6份,说明合成阿片类物质的生产和走私呈上升趋势。
  
  2015年,广州黄埔海关破获国内首例芬太尼毒品走私案,缴获芬太尼46.966千克。该案暂无后续。今年11月29日,另一起走私芬太尼类物质案件在邢台中院开庭,9名被告均在庭上表示认罪。此前,21名犯罪嫌疑人相继落网,涵盖芬太尼类物质的生产商、中间人和销售商,公安部禁毒局还捣毁1个芬太尼制毒工厂和2个销售网点。
  
  据了解,这是中美联合破获的首起跨国销售芬太尼案。2017年10月,中美禁毒情报交流会上,国家禁毒办主动提供寻购芬太尼等毒品线索400余条,并会同海关、邮政等重点口岸,加大查缉可疑邮包。

  
  红方+麻卡,内地管控严苛,缺口仍存
  
  芬太尼火了,药企却慌了。中美芬太尼禁毒合作的消息发出不久,多家生产企业纷纷澄清,所有芬太尼类原料与产品均未非法流向海外。《凤凰周刊》记者查询国家食品药品监督管理总局数据库发现,目前内地仅4类国产芬太尼类制剂获批上市,均为贴剂和注射剂,涉及国药集团、宜昌人福药业、江苏恩华药业、河南羚锐制药、常州四药制药等5家企业。
  
  其中,宜昌人福医药一直是芬太尼类药品市场的龙头企业。2017年,其市场占有率高达80%,销售收入超过 20 亿元,仅出口收入就高达500 万元,主要去往斯里兰卡、厄瓜多尔、菲律宾、土耳其等国有生产经营资质的公司或工厂,且未曾销往美国。
  
  同年,全国芬太尼类药物产量仅24.26千克。“国内对芬太尼等毒麻药品管制一直非常严格,几乎不存在通过医院或药企卖到黑市的可能。”多位长期接触芬太尼类药品的医生均有此看法。
  
  甄实义介绍,芬太尼类注射剂是手术必需品,与其他麻醉药物单独保存,上双锁,由两名药房管理人员同时核对才可开柜取药。每次麻醉前,需由医生开具加盖毒麻药品专用章的红色处方取药,术后还要回收安珀瓶,并清点数量。
  
  “哪怕一不小心弄丢了(药瓶),谁丢的谁找回来,找不回来的,要写书面检查,向药剂科解释。甚至有时候一不小心把安珀(瓶)摔碎了,也得把玻璃渣都给收集起来,还得写一个情况说明,就怕它流到社会上去,那就是毒品。”甄实义说。
  
  “医院里,有红处方权的医生比较少,必须主治(医师)以上(才行),年轻大夫都不能参加培训。”甄实义称,不同于有执业医师资质即可开出的普通处方,红色处方需有专门资质的医生才可开具。一般来说,由各医院组织专门培训,学习毒麻药品适应症、并发症和管制政策等,考核通过后才获处方权。
  
  不止手术,门诊病人使用芬太尼贴剂时也有类似要求。一名省级三甲医院疼痛科医生告诉《凤凰周刊》,该院所有使用芬太尼类贴片止痛的患者,也需持红色处方开药,用量一般不超过两周。再想取药,先要上交前次开出的全部药品包装和贴片。
  
  上述患者也有资质要求,即“麻卡”。首次办理需提交诊断证明、诊断报告、患者本人及代办人身份证及户口本的原件和复印件等,部分医院还要求提交患者工作或居住证明,或需由患者所在科室与疼痛科医师会诊决定发卡与否。
  
  既然如此,愈演愈烈的芬太尼危机,究竟源于何处?2017年3月,联合国毒品和犯罪问题办公室在报告《芬太尼及其类似物-50年后》中披露,绝大多数芬太尼均由地下实验室非法制造,而澳大利亚、德国、新西兰等国的芬太尼,多提取自皮肤贴剂等处方药,制成注射剂后流入地下市场。但该报告并未披露地下实验室的分布情况。
  
  不同于需从植物提取的鸦片,芬太尼类物质可由化学方法合成,并通过变更化学结构,生产出药效相似或更强的衍生物,后者往往未列入国家列管名单,一旦由个人或化工企业制出,均能“合法”流向海外。
  
  “如果知道化学式,应该说很容易合成(芬太尼类物质)。”多位医生告诉《凤凰周刊》,芬太尼等麻醉药品合成工艺并不难,许多高校化学试验课均教授如何从茶叶中提取咖啡因,只是,原料来源和成品纯度无从保证。
  
  刘志民也有类似看法,地下实验室制备的芬太尼类物质,其实际成分、纯度、含量都是未知数,由于制造过程和工艺极不规范,同一批次不同药片中的芬太尼含量差异较大,加上滥用者随意改变剂量和摄入方式,死亡风险将大大提高。随着内地将对芬太尼类物质进行整类列管,医院内外的管控措施将更为严苛。但任何时候,都不乏顶风作案者。
  
  2017年河南尉氏县人民法院的一份刑事判决书,甚至揭露出多名基层卫生人员跨省勾结,非法贩卖芬太尼等管制药品的案件。2015年10月起,江西省南昌市南方医疗门诊部后勤人员彭辉多次购买地芬诺酯、佐匹克隆、芬太尼等国家管制药品。其中,彭先后从山东省菏泽市牡丹区黄堽镇卫生院朱某甲处,购买枸橼酸芬太尼600支、枸橼酸舒芬太尼100支,折合纯芬太尼0.065克,该批药品运送到江西省南昌市某快递营业点时,被警方查获扣押。此后,公安民警还在朱某甲轿车内,查获并扣押枸橼酸芬太尼注射液520支。
  
  最终,被告人彭辉、朱某甲因贩卖毒品罪,分别被判处有期徒刑12年、7个月,并处罚金9万元、5千元。类似缺口,仍值得警惕。
  
  (应受访者要求,朱涛、甄实义均为化名。)
[责任编辑]杜新忠
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