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迷幻药:精神障碍心理治疗的催化剂
2016-10-19 22:47:29 来自:杜新忠戒毒网 作者:杜新忠转 点击量:
  过去60年里,精神药理学发展突飞猛进,然而已获批的精神科药物并不能显著修正潜在的病理改变。抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药及心境稳定剂可一定程度上减轻症状,但多数情况下作用非常有限,且副作用为患者带来极大困扰。另一方面,无论是否同时接受药物治疗,心理治疗的应答率均非常低。
  
  药物治疗及心理治疗陷入举步维艰的窘境,在此背景下,将“迷幻药”作为心理治疗辅助药物的模式再度浮出水面。早期及近期研究结果表明,裸盖菇素(psilocybin)及3,4-亚甲基二氧甲基苯丙胺(MDMA)结合心理治疗可提供迅速、全面、持久的心理疗愈效果。MithoeferMC等深入探讨了这种新的治疗模式,研究4月5日在线发表于《柳叶刀·精神病学》:
  
  近十年来的临床研究中,裸盖菇素被用于治疗酗酒、戒烟及晚期癌症患者的焦虑,而MDMA在治疗难治性创伤后应激障碍(PTSD)、成年自闭症患者的社交焦虑中表现优异。这种辅助治疗模式为精神科医生提供了一种新的治疗选择,或可弥补目前药物治疗结合心理治疗的短板。但尚需进一步研究以充分评估此治疗模式在精神疾病中的潜在效用。
  
  裸盖菇素
  
  经典迷幻剂裸盖菇素是自然界中一种具有神经致幻作用的活性生物碱,存在于100余种蘑菇中,含有该毒素的蘑菇被称为“神圣蘑菇”、“幻觉蘑菇”。早在20世纪50年代被西方发现前,裸盖菇素就已在中美、南美洲早期文明中被广泛用于宗教及占卜。1950-1970年间,裸盖菇素及更著名的麦角酸二乙酰胺(LSD)由于对中枢神经系统的广泛作用,被认为对难治性疾病具有潜在治疗效力,但药物试验在六七十年代的美国及欧洲文化风潮中戛然而止。
  
  30余年以来第一项探讨迷幻剂用于晚期癌症伴焦虑患者的研究中,采取双盲安慰剂对照设置,将12名患者随机分为裸盖菇素治疗组及安慰剂组接受1个月治疗。6个月后的随访结果显示,两组均无严重不良反应,裸盖菇素组患者在随访第1及第3个月时焦虑症状明显减轻,第6个月达到显著的心境改善。该试验中裸盖菇素剂量为0.2mg/kg体重。
  
  迷幻剂可通过引起各种情绪及幻觉体验产生积极的心理效应,在严格的给药条件下,对于危重躯体疾病及严重焦虑、抑郁患者具有治疗潜力。约翰霍普金斯大学一项研究中,健康志愿者在接受高剂量裸盖菇素后,经历了一段刻骨铭心的“神秘体验”,他们形容其为知觉高度统一,时间及空间感模糊,情绪高涨、智力增强,感觉无法言说、短瞬即逝却又荒谬绝伦……这段体验让受试者感到重获了方向感和价值感,对他们的影响持续了一年之久。Bogenschutz等的研究中,单剂量裸盖菇素成功地使10名酒精滥用者的饮酒渴望及行动减少;Johnson等的研究中,经裸盖菇素治疗后烟草使用者的戒烟率显著提高,相关生物标志物水平明显改善,6个月后15名受试中有12名戒烟成功。
  
  裸盖菇素及其他迷幻剂的神经精神药理机制是特异性结合血清素5-HT2受体,主要为5-HT2A受体。而抗抑郁药及非典型抗精神病药物的药理机制也是通过向下调节5-HT2A受体达到抗抑郁及抗焦虑效果。裸盖菇素及其他迷幻剂对5-HT2A受体的高亲和力,以及对下游第二信使信号传导及基因表达的作用,是其对人类发挥作用的主要途径。
  
  迷幻剂长期以来在西方文化中被大量青少年及娱乐场所滥用,在开展新的治疗研究时必须建立强有力的安全管理措施。上世纪50-70年代所记录的迷幻剂药物研究中,出现不良结局的比例非常小。约翰霍普金斯大学裸盖菇素研究组制定了迷幻剂临床研究安全指南,应作为该领域的行业标准,以避免迷幻剂潜在的精神及心血管风险。
  
  MDMA
  
  摇头丸是一种风靡休闲娱乐场所的消遣性药物,MDMA作为其主要成分因此而臭名昭著。然而声名狼藉的MDMA也曾有过一段光辉历史,上世纪70及80年代初,MDMA据估计曾被4000名精神科医生及心理学家作为心理治疗的辅助药物。MDMA被称为放心药(entactogen),字面意思为“产生内在激动”,以示与其他致幻剂的区别。当时已有成功临床应用的病例报告发表,尽管没有对照设置,但结果表明MDMA对创伤后应激障碍(PTSD)疗效优异。如Greer及Tolbert称,“患者使用MDMA后,感到舒适自如,乐于沟通并回忆焦虑及恐惧时的想法和感受。”
  
  然而就在即将对MDMA在PTSD中的应用做出进一步研究之际,摇头丸的风靡使政府对MDMA采取了管制措施,此后近20年里用该药做人类临床试验的申请均未获批准。20世纪80年代中期至21世纪初,美国国立卫生研究院(NIH)投资研究了MDMA诱导的5羟色胺及多巴胺神经毒性,并探讨了其潜在疗效及风险。时至今日MDMA的神经毒性依然被广为争议,曾有报道在娱乐休闲场所中因服食摇头丸而造成脑水肿死亡的事件。个别研究称MDMA可损伤记忆力,然而该研究是在摇头丸消遣性使用者中开展的,对照设置不佳,且受试多为药物滥用者,结果基本无意义。
  
  众所周知,许多已获批的精神科药物均有剂量依赖性及频繁的神经毒性作用,但权衡其更重要的效用后,风险也变得“可以接受”。MDMA及裸盖菇素的优势在于,它们不必像一般精神科药物需要在数月或数年里每日服用,而仅仅需要使用一到数次。临床研究证据表明,中等剂量MDMA对于个体是安全的,超过1100人的MDMA临床1期或2期试验未报告任何意外的药物相关严重不良事件。
  
  目前为止,两个MDMA辅助治疗难治性PTSD的2期临床试验均已结束,结果颇令人鼓舞。试验具备良好的双盲、安慰剂对照设置,此前对心理治疗及药物治疗均无应答的PTSD患者在接受MDMA结合心理治疗后,表现出显著改善。美国、加拿大及以色列正在进行相似的试验,结果令人期待。较早完成的一项2期临床试验中,20名难治性PTSD患者(平均PTSD病程超过20年)随机分为两组,一组接受MDMA辅助的心理治疗,对照组接受安慰剂辅助的相同心理治疗,结果发现MDMA治疗组症状显著改善,且83%不再符合PTSD诊断标准,而安慰剂组仅有25%。随后安慰剂组的7名患者也接受了MDMA辅助心理治疗,改善程度与之前治疗组相当,长期随访(平均45.4个月)中显示至少74%患者的PTSD症状缓解。随访调查问卷中,多数受试表示MDMA辅助心理治疗使他们“增强了自我认知和理解”、“提高了精神生活质量”。
  
  使用MDMA辅助心理治疗时,通常每隔数周用一次药,每次使用2-3倍剂量的MDMA。同时进行每次8小时的心理治疗,与治疗师的交流互动同样重要。心理治疗不必严格在MDMA的药效期内进行(MDMA药物半衰期约为8小时),大致同时进行即可。
  
  MDMA作为心理治疗催化剂的作用机制目前仍在研究,研究人员推测,MDMA可能降低了患者对创伤性回忆的回避性及防御性,并令他们生发出解决该问题的意愿和能力。此外,研究表明MDMA可使患者有意识地反思自己面对创伤时的情绪及认知,并增强了应对创伤的勇气——从多方面增强了心理治疗的效果。MDMA产生以上作用的神经生物机制包括:5羟色胺释放及再摄取抑制作用、释放多巴胺及去甲肾上腺素、释放催产素及催乳素、减弱海马及杏仁核活性、增强内侧前额叶皮质活动、增强静息状态下杏仁核与海马之间的功能连接、降低静息状态下腹内侧前额叶皮层与后扣带回皮质之间的功能连接。若干试验正在进行中,以进一步明确MDMA药理作用机制。
  
  启示
  
  由于主观及客观原因,迷幻剂的药物研究之路与一般药物相比可谓荆棘遍布。然而暂时不考虑公众的眼光,从医生及患者角度看来,迷幻剂的研究应尽快、尽可能地进行。有太多患者正饱受着精神疾病的痛苦,且对传统药物及心理治疗应答不佳,他们对新的替代治疗方法翘首以待,也终将成为最大的受益者。积极主动寻求更好的治疗方法是医者的天职,研究人员最后呼吁政府及资助机构关注此问题,能抛开公众对迷幻剂的偏见,投入资金及力量进行更多试验,以挖掘MDMA及裸盖菇素对精神疾病的潜在治疗作用,造福更多患者。
  
  文献索引:Mithoefer MC, etal. Novel psychopharmacological therapies for psychiatric disorders: psilocybinand MDMA. Lancet Psychiatry. April 5, 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(15)00576-3
[责任编辑]杜新忠
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