摘要：近年来，“芬太尼危机”导致北美地区的药物过量死亡人数和非致命过量用药人数均有所增加，这一问题已引起全球关注。在加拿大诸城市中，温哥华应对“芬太尼危机”的经验值得深入研究，其面临的困境亦反映了药物滥用问题治理的复杂性、长期性和艰巨性。文章综合运用历史文献法和田野调查法进行研究，并以毒品重灾区——温哥华市中心东区作为田野点，发现温哥华积累了一定的经验以应对吸毒过量死亡问题，并实施了一系列策略以应对“芬太尼危机”的挑战。具体表现为：药物过量预防站点救援吸毒过量的人，安全供应战略以“保证吸毒者的健康与安全”，社会组织积极参与危机治理等等。此外，为了应对新冠疫情的挑战，温哥华也在解决“芬太尼危机”方面做了一些尝试，尽管有的举措备受争议，如慈善俱乐部、芬太尼胶囊等，以及将持有一定数量的硬性毒品的非刑罚化。简而言之，温哥华的危机应对模式促进了温哥华以社区为中心，通过执法、司法、医疗、社会组织、社会保障等领域的合作以共同参与“芬太尼危机”的治理。然而，温哥华在危机应对中亦存在路径依赖，即在四大毒品战略的实施中以减少危害为主，进而使吸毒者长期处于成瘾的循环中。如何避免使减少危害战略成为“不得已而为之的策略”是温哥华今后在应对“芬太尼危机”等类似的公共卫生危机的出发点。

　　

　　关键词：“芬太尼危机” 药物过量 预防站点 安全供应 社会组织

　　

　　近年来，由于芬太尼及其类似物的效力增强以及其他物质的添加，如苯二氮卓类药物，北美地区的药物过量死亡人数和非致命过量用药人数均有所增加。在加拿大，2016年1月至2019年9月，超过14700名加拿大人因阿片类药物过量死亡。不列颠哥伦比亚省前所未有的非法药物中毒死亡人数导致其省政府于2016年4月14日宣布进入公共卫生紧急状态。目前，不列颠哥伦比亚省依然处于官方宣布的双重公共卫生突发事件中：第一，与正在流行的阿片类药物过量有关；第二，与新冠疫情有关，新冠疫情更具体地影响着药物过量危机。自2020年3月实施社交安全距离措施后，不列颠哥伦比亚省药物中毒死亡人数一直在上升，而不列颠哥伦比亚省的毒品中毒死亡人数也有明显增加。

　　

　　2017年8月1日至2021年7月31日，不列哥伦比亚省总计有6007起死亡事件。因芬太尼中毒而死亡是19~39岁人群的主要死因，这一问题造成了不列颠哥伦比亚省居民预期寿命下降。尤为值得注意的是，2021年有2224名不列颠哥伦比亚人因芬太尼中毒死亡，其中86%的死亡发生在温哥华，这比2020年的死亡人数增加了26%，在2021年11月和12月，每天大约有7人死亡。

　　

　　为了应对“芬太尼危机”，温哥华采取了一些基础行动以减少药物过量死亡人数。这些重要的应对措施包括广泛分发和培训使用纳洛酮、建立监督下的消费和预防过量的场所，以及创新减少危害的服务，如药品盘查，提供戒毒服务的临床医生数量在增加、戒毒治疗方案也在扩大，并努力为吸毒者创造更有利的环境。在这些行动中，减少危害战略是温哥华经验的核心因素。因此，本文选择了加拿大在实施减少危害策略方面具有丰富实践经验的温哥华市中心东区(Vancouver Downtown Eastside)作为研究“芬太尼危机”的典型社区，开展田野调查。

　　

　　

　　温哥华作为世界上的宜居城市之一，既吸引了世界各国的部分富人前来居住或旅游，也吸引了加拿大境内的部分无家可归者前来寻找生存机会，这些无家可归者大多聚集于温哥华市中心东区。由于流落街头，这些无家可归者在缺医少药的情况下成为街头毒品的易感群体，进而使该地区成为温哥华的毒品重灾区，并长期受到吸毒过量死亡问题的困扰。

　　

　　温哥华市中心东区的药物滥用问题已经持续了很长时间，也被称为“50年代海洛因的中心地带”20世纪80年代末90年代初，该社区被称为“贫民区”，据说是加拿大原住民“保留地”之外最贫穷的社区。因为低房价，开发商对其缺乏兴趣，以及不列颠哥伦比亚省的精神卫生机构在20世纪80年代的关闭，导致大量有心理问题的人、“瘾君子”及贫困问题的出现，进而使该地区成为加拿大药物滥用问题最为严重的地区。1993年，一种烈性海洛因导致该地区300人因吸毒过量而死亡。通过共用针头不可避免地传播艾滋病毒，导致1997年宣布发生紧急公共卫生事件，约有1000人死于这种疾病。同时，可卡因的出现亦增加了该地区的“瘾君子”人数。

　　

　　20世纪末21世纪初，发端于温哥华市中心东区进而扩散到温哥华市的吸毒过量死亡和血源性疾病的疫情，被归因于针对吸毒者的卫生和社会政策无效或效率低下。因此，在具有悠久草根运动历史的温哥华市中心东区，一部分温哥华市民包括吸毒者、积极分子等聚集在一起，于1997年成立了一个毒品使用者组织——温哥华地区吸毒者联盟(Vancouver Area Network of Drug Users)，以解决在健康和人权方面对吸毒者的严重不公正。该组织的一位创始人指出了成立吸毒者组织的紧迫性：“温哥华地区吸毒者联盟是在吸毒过量死亡和几种传染病在市中心东部地区肆虐的可怕情况下成立的。”

　　

　　在温哥华地区吸毒者联盟的推动下，温哥华市政府于2000年通过了《温哥华协议》。该协议指出：“我们赞同滥用药物是公共卫生问题，而不是刑事问题。而且我们也相信为了保持街区的法律和秩序，我们需要确保警察一直在其中。”《温哥华协议》使毒品成瘾问题成为不列颠哥伦比亚省的公共卫生问题，并为该市下一步减少危害的政策行动奠定了关键基础。

　　

　　在温哥华市中心东区推动减少危害的决心逐渐促使温哥华市政府发布了包含预防、执法、治疗和减少危害的《2000~2001年四大毒品战略》。作为减少危害项目之一，毒品安全注射屋(Insite)于2003年开业，这是北美第一个监督注射点。

　　

　　田野调查发现，温哥华市中心东区的毒品安全注射屋总计有13个座位前来注射的患者在注射结束后需要在休息室接受工作人员的医学观察。在休息室，患者可以看电视、吃零食、喝果汁，直到身体恢复正常，并且没有任何过激行为之后方可离开。毒品安全注射屋既有专业的医生和护士，也雇用了一些同伴在这里工作。这些同伴均有吸毒史，通过在这里的同伴互助逐渐戒断了毒瘾。据工作人员介绍，毒品安全注射屋开设20年来，尚未发生吸毒过量死亡的情况。

　　

　　据相关的官方资料，有证据表明毒品安全注射屋对吸毒者的生命健康具有积极影响，然而，并不是每个有需求的吸毒者均能方便地使用注射屋2011年以来，随着“芬太尼危机”所导致的吸毒过量死亡人数越来越多毒品安全注射屋已无法充分发挥其在减少危害方面的作用，温哥华地区吸毒者联盟又于2016年成立了温哥华第一个药物过量预防站点(Overdose Prevention Site )。

　　

　　

　　面对“芬太尼危机”的挑战，温哥华在21世纪初所积累的经验基础上实施了一系列策略：开设药物过量预防站点救援吸毒过量的人，安全供应策略以“保证吸毒者的安全”，社会组织积极参与危机治理，等等。这些策略是紧紧围绕温哥华四大毒品战略的“减少危害”开展的。

　　

　　(一)药物过量预防站点

　　

　　据温哥华海岸卫生局的相关文件，2016年4月，不列颠哥伦比亚省卫生部部长根据《紧急卫生服务法》宣布该省进入公共卫生紧急状态。该行动是为了应对该省“芬太尼危机”导致的药物中毒死亡人数不断增加的情况。2016年12月8日，作为省级应对措施的一部分，温哥华海岸卫生局在温哥华地区开设了药物过量预防站点。这些站点的开放是为了帮助使用者监测药物中毒或药物过量的风险，并提供快速干预和相应的健康服务。药物过量预防站点可以是固定站点，也可以是移动站点。

　　

　　药物过量预防站点的指导原则是遵循减少危害模式，其主要目标是减少药物过量和药物过量致死人数，同时承载重要的公共卫生职能，具体包括以下几个方面：为吸毒者提供受监督且卫生的区域；为吸毒者增加获得低门槛服务的机会；降低血液传播疾病的可能性，包括人类免疫缺陷病毒(HIV)、甲型肝炎、乙型肝炎和丙型肝炎(HCV)；减少潜在的严重感染或健康并发症；转介给其他健康和服务提供者；将参与者与同伴支持服务和同伴的社会关系联系起来；提供一个更安全、更具包容性的空间来支持对吸毒行为的去污名化。

　　

　　温哥华的药物过量预防站点由同伴和其他训练有素的员工组成，以同伴为主，第一个预防站点由温哥华地区吸毒者联盟在2016年“芬太尼危机”爆发时创建。有学者研究指出，2016年9月，不列颠哥伦比亚省有61起致命的药物过量事件，为了应对这场危机，该组织的同伴搭建了第一个帐篷，这也是温哥华的第一个药物过量预防站点，以挽救生命。至12月，一个帐篷无法解决药物过量日趋严重的问题，因为药物过量的74137人中有161人死亡，所以该组织的负责人利文斯顿、布莱斯和艾瓦特在第一个帐篷以东一个街区的巷子里搭建了第二个帐篷。至此，温哥华的药物过量预防站点正式得到了不列颠哥伦比亚省的审批，成为同伴互助以减少危害的重要公共场所。

　　

　　在世界范围内，让同伴参与政策的制定、研究、计划和实践是减少危害的根本。不同文献对“同伴”的定义各不相同，但可以将其定义为“在某一特定社区或社会组织内具有同等地位、拥有共同生活经历的人员”。在减少危害方面，“同伴”既在幕后工作，也在针具分发服务、减少危害教育同伴支持和社区研究活动的最前沿工作，他们促进了社区内减少危害服务的发展。同伴的作用可以从多个方面考虑，包括政治宣传、协助科学研究、项目管理、同伴支持和减少危害的信息传递等。

　　

　　通常被称为“同伴”的有经验的工作者一直是不列颠哥伦比亚省用药过量反应的核心，甚至在2016年宣布的突发公共卫生事件前就已如此。他们站在有效地应对用药过量和预防服务的最前沿，并在可能发生过量反应的吸毒环境中生活和工作。用药过量服务包括在外联中提供用药过量预防服务的环境，也包括在庇护所和保障性住房内提供的独立服务。有经验的工作者发挥着各种作用，包括分发减少危害的用品、指导同伴使用毒品、介绍保障性住房、宣传、外展工作、应对吸毒过量，并开展研究工作。新冠疫情的出现进一步提升了在流动站点提供外展服务的有经验的工作人员的重要性，因为他们的工作时间减少了，并且关闭了几个药物过量预防站点。

　　

　　同伴的参与在加拿大不列颠哥伦比亚省被认为是减少危害的最佳做法越来越多的证据表明，同伴领导的项目在为吸毒者创造“安全空间”方面是成功的，特别是对于那些本来被剥夺了健康和社会护理服务权利的人来说，同伴领导的项目有助于减少有害的风险行为，同时也提高了项目的可及性和可接受性，建立联系和信任，促进服务对象获得舒适感和安全感。此外，越来越多的证据表明，部分有吸毒史的人正在以有意义的方式领导减少危害运动，成功地减少了与毒品使用和结构性暴力有关的危害。

　　

　　田野调查发现，温哥华市第一个药物过量预防站点是政府批准的合法社会组织，选址于温哥华市中心东区吸毒者较多的陋巷里。2019年，站点里的急救设备较少且非常简单，甚至没有消毒杀菌措施。该站点的主任是温哥华地区吸毒者联盟的成员，亦是一名吸毒者。站点的大厅里容纳了十余位吸毒者，6个有编码的座位供人注射，并由同伴监督。门口有一位女士因吸毒过量而躺在地上，主任询问其是否还好；一名妇女正在等待同伴为其注射；另一名妇女闭着眼睛睡在沙发上；一个男孩躺在地板上，身体蜷缩着……吸毒过量者的呻吟声和工作人员的询问声在这个简陋的站点混合在一起，主任在吸毒者之间行走以察看其是否安全。站点的某位工作人员认为，任何人都有可能在任何时候因用药过量而休克，所以必须有其他人适时唤醒他们。此外，该站点主任还介绍了另一个区域——监控室，工作人员通过监控录像可查看整个站点情况，以防站内吸毒者因吸毒过量而休克。除了在室内救护药物过量者外，该预防站点还在外面搭建了一个吸烟帐篷供烫吸的“瘾君子”使用。该主任指出，有的吸毒者喜欢烫吸而不是注射，但烫吸有时也会过量，所以该站点专门搭建了供烫吸的帐篷。

　　

　　大量的学术研究成果证明，同伴参与药物过量预防站点的实施和运作在很多方面都是同伴在社区中为应对药物过量的蔓延，而主动承担起互助角色的延伸。例如，大多数在药物过量预防站点工作的受访者和在田野调查中遇到的同伴工作者以前都通过服务于吸毒人群的当地组织接受了救援药物过量方面的培训，包括纳洛酮的使用。此外，社区开设和运营药物过量预防站点的能力主要是通过温哥华市中心东区吸毒者宣传计划和集体行动倡议的同伴的积极参与，并介入减少危害计划而发展的。

　　

　　具体而言，药物过量预防站点工作人员指出，他们参与了或正在参与一些干预措施，例如在未经批准的注射场所提供同伴支持，在小巷里巡逻以救援吸毒过量者，以及参与纳洛酮使用的培训和纳洛酮的分发工作。正如35岁的亚历山大之所以是药物过量预防站点的主管之一，主要是因为其以前接受过相关培训。由于他们接受了用药过量反应的培训，并积极参与了温哥华市中心东区现有的同伴组织和减少危害计划，同伴们都具备了在社区内迅速实施和运营药物过量预防站点所需的关键能力。此外，通过田野调查发现当地吸毒者组织和基于同伴的倡议中的同伴经验至关重要，这使其在救援吸毒过量者这一关键环节占据领导地位。

　　

　　参与者普遍认为，有吸毒史的人作为药物过量预防站点的工作人员营造了“良好的社区感”，为吸毒者培养了以舒适和包容为特征的安全环境。事实上，许多药物过量预防站点的参与者在接受访谈时强调，由于他们在吸毒和更广泛的结构脆弱性(如贫困、住房不稳定)方面有共同的生活经历，因此同伴工作者对他们的生活环境和需求有同情心：

　　

　　我们是相信同伴工作人员的，因为他们和我们有同样的经验。他们理解我们的快乐、我们的痛苦，以及我们的悲伤等。他们会把我们当人看。(弗朗西斯，42岁)

　　

　　值得注意的是，尽管不同的人在如何识别与芬太尼有关的吸毒过量方面存在异议，但同伴工作人员成功地应对了田野调查中观察到的所有吸毒过量问题，而且药物过量预防站点没有发生致命的过量用药。

　　

　　此外，大多数受访的药物过量预防站点的吸毒者强调，同伴工作者在应对用药过量方面是训练有素的，并对药物过量预防站点发生的吸毒过量会做出有效的反应。很多参与者强调，同伴工作者有独特的相关经验，包括与毒品有关的专业知识，这对于为吸毒者提供适当而有效的服务至关重要：

　　

　　只要有人吸毒过量——这个人需要帮助——他们就会站起来，做好准备，并且已经在这个人身边，我喜欢站点的帮助与服务……注射屋也这样做，但我在药物过量预防站点中见证了更多的救援过程。他们确实关心我们……它拯救了很多人的生命。(保罗，55岁)

　　

　　温哥华在应对“芬太尼危机”过程中的有效经验，推动不列颠哥伦比亚省建立了更多的药物过量预防站点以挽救生命。该省正在扩大获得预防用药过量服务的机会，为那些受到“芬太尼危机”打击最严重的社区提供留观服务。

　　

　　根据温哥华海岸卫生局制定的2022年版《药物过量预防站点工作手册》介绍，各站点的设备较之笔者开展田野调查时的2019年已大为改观该手册要求其配备如下设备：纳洛酮和给药设备、气罐、血氧饱和度计自动体外除颤器等。这些非常必要的救援吸毒过量的设备，加之训练有素的同伴以及一些专业医护人员的介入，在应对“芬太尼危机”过程中挽救了更多生命。从2017年1月到2022年9月，有超过330万人次在各站点就诊，超过 22816人对吸毒过量有反应并存活下来，没有任何人死亡。站点的数量已经大大增加：从2016年的1个站点增加到42个，包括13个提供烫吸的服务站点。2022年9月，共有19784名患者接受毒品吸入过量预防和监督消费服务。

　　

　　(二)安全供应

　　

　　安全供应(Safe Supply)是温哥华应对“芬太尼危机”的主要策略，其指导原则亦为温哥华四大毒品战略中的“减少危害”战略。2019年，笔者在温哥华开展田野调查时，其社会热点话题是安全供应。无论是温哥华地区吸毒者联盟还是药物过量预防站点，无论是毒品使用者还是专业人士，他们所关注的均是如何运用安全供应策略以降低药物过量死亡的比例。

　　

　　安全供应策略起源于处方海洛因的临床实践。跨城诊所(Crosstown Clinic)是北美第一家为吸毒者提供处方海洛因的诊所，于2014年在温哥华市中心东区成立。跨城诊所是北美阿片类药物治疗倡议的临床实践，该倡议试图对美沙酮与二乙酰吗啡(海洛因的一个医学术语)的健康结果进行监测。

　　

　　在跨城诊所，医生试图利用特别访问计划从欧洲订购处方海洛因，给那些多次尝试使用美沙酮却依然无法戒毒的长期“瘾君子”服用。患者每天到诊所就诊3次，并接受免费剂量的医用阿片类药物。这些药品从欧洲进口并受监管，这意味着它们相对安全，没有街头毒品的不确定品质，也没有被毒贩子切割或掺假现象。

　　

　　据跨城诊所的某位医师介绍，诊所患者总计为120人，每周至少有10名新患者。按照诊所的规定，患者必须按时来诊所服药，一旦迟到，则被拒之门外。该医师指出，该诊所正试图在街头毒品和受监督的注射海洛因(如二乙酰吗啡和氢吗啡酮)之间寻找平衡点。吸毒者每天来这里3次比较困难，因为一些人无家可归、有心理疾病，甚至正在忍受身心上的痛苦。医护人员要求患者用药后在诊所里留观几分钟，若有药物过量的情况就及时唤醒他们。一些患者嗜睡，因为他们每晚只能睡两到三个小时；一些患者放弃了处方海洛因，因为他们有工作，而诊所的时间表和他们的工作有冲突；还有一些患者因照顾家人而无法按时前来诊所治疗。

　　

　　在诊室接受治疗的患者分为2组，每组均有8人。二乙酰吗啡的比例是100:1，氢吗啡酮的比例是50:1。每个患者的剂量都是根据他们的习惯和耐受力配比的。当患者完成注射后，他们会把针头丢进医疗废物箱，如果他们忘了，医生会提醒他们。对于口服患者，医生会检查他们是否完全吃完了配发的药物。除了新患者，医生们对大多数患者很熟悉，所以他们须询问患者的出生日期，保证注射的准确性。此外，患者自己注射的针头只是普通的针头，而医护人员则使用安全注射器，以确保护士和医生在帮助患者注射时的安全性。

　　

　　诊所的注射室里只有8个座位供患者使用。所有桌子前都有镜子帮助医护人员观察患者注射，以保证其安全。在成功戒断毒瘾的注射患者中，黛安·托宾接受了访谈。黛安是2014年11月第一批接受处方海洛因的跨城诊所病人之一，2017年初，黛安又成为跨城诊所第一批完全放弃阿片类药物的病人之一。黛安从注射二乙酰吗啡到摄取口服氢吗啡酮，然后到戒毒，这是40多年来她第一次没有吸毒。据黛安回忆，处方海洛因给她带来了相对稳定的生活。2016年底，黛安改用口服氢吗啡酮，并且自她17岁以来第一次度过了一段比较长的不使用针头的时光。接下来，在门诊主任斯科特·麦克唐纳的帮助下，黛安逐步降低了氢吗啡酮摄入量，从每天425毫克降至每天125毫克，然后降至每周两次75毫克的剂量。

　　

　　关于跨城诊所的运营问题，门诊主任斯科特·麦克唐纳接受了访谈：

　　

　　给人们免费提供海洛因比人们想象的更难。招募志愿者的医疗模式是行不通的，你不能只开一个办公室，挂上“免费海洛因”的牌子就指望人们会进来。人们宁愿相信经销商，也不相信医疗系统，这几乎是普遍现象。在北美阿片类药物治疗倡议和评估长期阿片类药物治疗效果的研究中，我们假设招募工作会更容易，但事实并非如此。

　　

　　随着吸毒过量死亡率的提高，跨城诊所不足以应对“芬太尼危机”。纳各酮逐渐成为拯救生命的最重要药物之一。纳洛酮是一种阿片类药物拮抗剂——意味着它与阿片类药物受体结合，可逆转或阻断其他阿片类药物的作用。纳洛酮可非常迅速地恢复因滥用海洛因或处方阿片类药物，或意外摄入过多止痛药而导致呼吸减慢或停止的人的正常呼吸。纳洛酮被急救医护人员和其他现场急救员广泛用于这一目的。遗憾的是，当医护人员接触到吸毒过量的人并进行治疗时，往往为时已晚。为了解决这一问题，一些实验性的吸毒过量教育和纳洛酮分发计划直接向阿片类药物使用者及其朋友或亲人，或其他潜在的旁观者发放纳洛酮，同时提供使用这些应急包的简短培训。这类项目已被证明是一种有效的、具有成本效益的拯救生命的方式。

　　

　　田野调查发现，很多吸毒者一直随身携带纳洛酮，关键时刻可拯救他们自己和他们的家人、爱人和朋友的生命。据潘德社区卫生中心工作的社会工作者约翰介绍，他们免费向吸毒者发放纳洛酮，该社区卫生中心还满足了吸毒者将纳洛酮带回家的需求。

　　

　　据报道，不列颠哥伦比亚省广泛提供的纳洛酮计划估计在2015年1月至2021年3月避免了3000例死亡。这些试剂盒在超过2069个地点销售，其中包括不列颠哥伦比亚省的820个社区药房。药物过量反应箱计划为社区组织提供纳洛酮等用品并开展专业培训，以便工作人员能够识别和应对吸毒过量。截至2022年9月，全省有753个注册站点和3115个药物过量逆转报告。

　　

　　另一项安全供应策略是毒品检查。吸毒者把他们的毒品拿给专业人士，以检查毒品是否被芬太尼或其他有毒的非法药物所污染。这个毒品检查项目当时是由不列颠哥伦比亚省物质使用研究所领导实施的。此外，2019年7月，温哥华市议会召开会议对药物检查计划和处方海洛因计划进行了讨论笔者对2019年7月23日召开的温哥华市议会的会议开展了田野调查根据相关报告，市议会于2018年11月下旬批准了一项动议，成立了由温哥华市长领导的用药过量应急工作组以提出紧急干预建议，解决温哥华吸毒过量及其死亡率上升的问题。工作组以温哥华社区行动小组的主要工作为主并与市政府和温哥华海岸卫生局合作，以帮助解决危机，包括约50个不同组织和社区团体的100多名代表。

　　

　　11位发言人在市议会作了发言。这些发言人包括官员、医生、律师研究人员、吸毒者、性工作者等。他们关注药物过量死亡的问题，并要求安全供应海洛因。10名议员中，2名男性和8名女性向各位发言者提出了不同的问题。这次会议凸显了温哥华在应对“芬太尼危机”过程中所坚持的原则，即政府、基层组织、卫生当局、医生、研究人员、律师、社会行动者吸毒者共同努力，推动政府和社会各界关注最弱势人群的健康和正义。

　　

　　温哥华市议会的此次会议批准了安全供应声明。拟议的安全供应声明内容如下：

　　

　　温哥华正处于紧急状态。每天都有人死于不规范的、受污染的药物供应——这些都是可以预防的死亡。多年来，人们一直因有毒的药物供应而死亡，在2016年4月死亡人数急剧增加后，终于宣布了省级突发公共卫生事件。自那时起，数以千计的人因被芬太尼毒害的毒品供应而丧生；在大多数药物过量死亡的人中，发现了一种廉价的合成阿片类药物。迄今，药物检测表明有更多的污染物，如卡芬太尼和苯二氨卓类药物，使扭转用药过量的情况更加困难且复杂。

　　

　　我们经常听到这种危机被称为吸毒过量危机，但实际上，我们正处于药物中毒危机。用药过量的主要原因之一是非法药物供应的污染，我们认为，如果人们能够获得受管制的安全供应，就可以防止未来的死亡。

　　

　　药物过量正影响许多不同的人，他们出于不同的原因使用不同的物质，也影响使用阿片类药物的人、使用兴奋剂的人、经常使用毒品的人，以及偶尔使用毒品的人。各行各业的人都受到影响，我们都在一起。

　　

　　需要在多个层面采取紧急救援，防止药物中毒导致的进一步死亡这包括倡导安全供应，以及支持人们选择健康的道路。我们呼吁卫生专业人员、各级政府和公众与我们一起倡导安全的药物供应，保护和防止我们的家人、朋友、邻居的进一步损失。

　　

　　温哥华市议会的此次会议于上午9:30至下午5:00举行，最后所有议员均同意该报告所提出的倡议。某位议员在会议结束后强调：

　　

　　我感谢那些有生活经验的了不起的人，包括温哥华地区吸毒者联盟所做的伟大工作。

　　

　　市长肯尼迪·斯图尔特最后总结道：

　　

　　在温哥华市中心东区有这么多了不起的人帮助人们千预用药过度！我非常支持。你们作为一个团体在工作，以推动毒品政策的改革。我会把报告带到渥太华的联邦层面，因为芬太尼正在加拿大境内从西向东蔓延。我们应该在街上提供安全的毒品供应。

　　

　　该报告于2019年11月获得了加拿大联邦政府的批准。安全供应逐渐发展成为加拿大全国对用药过量死亡的基本策略。根据加拿大吸毒者协会的文件，“安全供应”是减少危害的一个要素，因为它是一种旨在减少犯罪背景下与毒品使用相关风险的战略。与减少危害一样，安全供应是建立在道德基础上的，即个人选择使用毒品的权利，吸毒者不应该被当作道德上的缺陷、被定罪或者因为使用毒品而被视为精神病患者。

　　

　　自温哥华的提案获得批准以来，加拿大联邦已对阿片类药物采取了一系列行动，包括：

　　

　　·通过2020年秋季经济报表和2021年预算，投资超过1.82亿加元，支持应对药物使用问题的社区组织，包括投资帮助他们在新冠疫情背景下提供一线服务，并扩大关键的救生措施，增加获得更安全的药物供应，作为替代受污染的供应。

　　

　　·通过了安全重启协议并投资5亿加元用于医疗保健，以应对新冠疫情，包括支持正在经历药物使用、精神健康或无家可归的人。

　　

　　加拿大的早期证据表明，使用替代药物，如跨城诊所的氢吗啡酮作为高毒性街头药物的替代品为用药量过多的人提供服务，有助于拯救生命和改善健康状况。此外，该项举措还可为药物使用障碍患者建立一个进入初级保健和治疗的途径。

　　

　　2021年2月1日，七喜·弗莱代表卫生部部长与不列颠哥伦比亚省精神健康和成瘾问题部部长希拉·马尔科姆森，共同宣布为了保障该省面临用药过量风险的人们的安全，给四个项目提供超过1500万加元的联邦资金这些项目提供药用级别的药物，以替代流通中的有毒非法供应。温哥华海岸卫生局的首席医疗卫生负责人帕特里西亚·戴利博士分析了药品替代品的重要性：

　　

　　温哥华市是不列颠哥伦比亚省吸毒过量致死率一直排在前列的城市，为该市的高毒性和危害生物体的有毒的药物供应提供药物替代品是一项重要行动。我们的项目应受益于有吸毒的生活经历或有相关生存经验的人的技能和领导力，以及护士、系统导航员和医生的支持，拯救和改善我们所关心的社区内人们的生活。

　　

　　2022年5月9日之前，不列颠哥伦比亚省精神健康与成瘾问题部和卫生部与地区卫生局、省卫生服务局和原住民卫生局的首席执行官合作，制订了一项计划：与不列颠哥伦比亚省疾病控制中心和不列颠哥伦比亚省物质使用中心以及吸毒者合作，创建一个省级更安全的供应分配框架，包括医疗和非医疗式；在全省范围内迅速扩大更安全的药物供应，确保所有社区都有更安全的药物供应，包括农村或偏远地区，那里的人们有可能因有毒的非法药物而死亡。

　　

　　此外，安全供应的最新进展是由克里斯蒂·萨瑟兰博士开展的资助项目，她是温哥华公共卫生署社区服务协会的医疗主管。她认为，她的团队与一家全国性的医药供应链和一家当地的复方药店一起开发了芬太尼胶囊，因为她观察到病人无法再通过美沙酮等传统药物来适当稳定病情。

　　

　　该计划向吸毒者出售医用芬太尼，以防吸毒者从街头毒贩那里购买有毒的非法物质，这成为加拿大在应对“芬太尼危机”过程中，另外一种较为安全的供应模式，因为该项目的实施受到政府相关部门的监管。根据温哥华公共卫生署社区服务协会的计划，一个经常购买非法阿片类药物的人可用同样的价格从该计划的一个临床站点购买芬太尼粉末胶囊：10加元可买0.1克。第一次销售是在2022年4月7日，向吸毒者开了粉状芬太尼的处方其价格为10加元。安全供应策略的支持者说，这是一种遏制每年越来越多的加拿大人死于街头毒品供应中含有芬太尼等危险物质的方法。安全供应计划提供了药品替代品，研究表明它们可以防止吸毒过量和其他犯罪，而批评者则担心接受者可能会出售他们的处方药购买其他毒品。

　　

　　(三)社会组织参与危机治理

　　

　　温哥华的社会组织参与药物滥用治理具有悠久的历史，尤其在应对由药物滥用所引发的公共卫生危机中发挥了较为积极的作用。因此，社会组织参与危机治理亦成为温哥华应对“芬太尼危机”的重要策略之一。

　　

　　在温哥华市，社会组织参与药物滥用治理的典范是温哥华地区吸毒者联盟，该联盟是温哥华市减少危害策略的推动者和实践者。温哥华地区吸毒者联盟是北美最早和最长久的毒品使用者组织之一，设立于加拿大最贫穷的城市区域之一——温哥华市中心东区，并为吸毒者和边缘化成员的健康和福利进行宣传。先前的研究表明，由吸毒者提供信息、运行或组织的项目是有效的，而吸毒者和其他社区研究人员通过与类似组织合作，在促进宣传、公平、减少危害和包容方面具有极大的潜能。

　　

　　自成立以来，温哥华地区吸毒者联盟凭借其对影响吸毒者健康问题的熟悉，以及该组织促进研究人员和吸毒者之间合作的能力，在研究中发挥了关键作用。许多温哥华地区吸毒者联盟成员居住在温哥华市中心东区，受到贫困、社会边缘化、无家可归、药物使用障碍、心理健康问题和结构性暴力等因素的影响。在过去的几十年里，已经有许多关于温哥华市中心东区地区边缘化和风险人群的同行评议的研究和报告。

　　

　　随着温哥华地区吸毒者联盟和其他草根组织在市中心东区的行动主义发展，越来越多的社区居民参与到社会行动中来以尝试解决他们遇到的问题2020年夏天，吸毒者自由阵线是温哥华最具影响力的社会组织。据吸毒者自由阵线的官网介绍，该组织是社区联盟，其目的是为不列颠哥伦比亚省的药物过量危机提供切实的解决方案。通过社区领导的慈善俱乐部规范毒品市叔所有场，是提供即时安全供应的最便捷方式。

　　

　　吸毒者自由阵线的建议是通过现有的社区毒品检查项目获取毒品，进行测试，给它们贴上标签，并分发给俱乐部成员。这项建议增加了获得通过社区毒品检查计划测试的药物的机会。其有可能减少俱乐部成员与毒品使用有关的危害，因为他们认为在使用前了解毒品的成分可以减少吸毒过量的风险。温哥华海岸卫生局与吸毒者自由阵线建立了良好的合作关系，已向那些在吸毒者自由阵线的活动中提供毒品检查和监督消费服务的组织提供了指定的药物过量预防地点，豁免一经批准，将使吸毒者自由阵线在实施这一建议时继续获得温哥华海岸卫生局的支持。

　　

　　除了与卫生当局合作外，吸毒者自由阵线于2022年2月10日与不列颠哥伦比亚省阿片类药物维持者协会联合发起了抗议行动，以回应2021年不列颠哥伦比亚省非法药物过量死亡人数达到2224人的问题。在这次抗议行动中，吸毒者自由阵线在温哥华吸毒者联盟的办公室里，将其在暗网中通过比特币购买的毒品做了测试，以保证毒品的纯度，尤其是确保其没有添加芬太尼。本次抗议行动最终将测试合格的毒品免费发放给吸毒者。

　　

　　2022年4月14日，吸毒者自由阵线向不列颠哥伦比亚省吸毒者团体的成员免费发放安全供应的海洛因、可卡因和脱氧麻黄碱，以响应不列颠哥伦比亚省宣布公共卫生紧急状态六周年，以及2月又有174人死于非法药物中毒的情况。

　　

　　2023年1月31日，吸毒者自由阵线发布公告称，经过6个月的运营和通过慈善俱乐部提供的超过1千克的经过检测的毒品，该俱乐部一直没有导致吸毒过量死亡。此外，该俱乐部的成员报告说，他们参与犯罪的次数减少了，吸毒过量的风险降低了，财务稳定性提高了，对自己生活的控制能力也增强了。

　　

　　加拿大卫生部的相关资料显示，自2019年批准安全供应策略以来，吸毒过量死亡人数正在快速增加。特别是，使用毒品或有药物使用障碍的人面临与新冠疫情有关的更多风险，包括：有潜在健康状况的人的感染风险；自我隔离、被隔离的人员的风险;有关毒性和不可预测性越来越强的非法药物供应的药量过多和危害。

　　

　　据分析，安全供应无法通过医疗化模式获得。在不列颠哥伦比亚省吸毒过量的90000人中，只有不到4%的人可获得安全供应服务。吸毒者呼吁将安全供应非医疗化，并将吸毒者非刑罚化。然而，现在芬太尼胶囊售价仅为10加元的项目是有争议的。专业人员担忧，如果这个项目被联邦政府批准，该项目可能因为芬太尼胶囊滥用而导致另一场“阿片类药物危机”，因为它像制药公司的广告一样便宜和安全。

　　

　　当前，温哥华模式作为该市毒品四大战略中发挥重要作用的执法工作，是对“芬太尼危机”的另一种回应。2021年5月，温哥华市向加拿大卫生部提交了最终提案，要求根据第56(1)条的规定，免受控药品和物质法(CDSA)的约束。如获得批准，这一免将意味着，在市镇范围内被发现持有一定数量的受控物质的人不会受到刑事制裁。相反，人们会自与服务连接，而且个人使用的毒品和用具不会被没收。该文件补充了地方和省级在安全供应、预防吸毒过量和减少危害、治疗、外展、住房以及原住民的治疗叔所有和健康方面的投资。

　　

　　温哥华模式是由温哥华市、温哥华警察局、温哥华海岸卫生局、成瘾问题医生和研究科学家开发的。这些政府机构和权威人士通过与吸毒者和面临不相称的歧视和排斥的群体代表的对话为该模式提供了信息。尽管政府和许多组织都参与了温哥华模式的提议，但温哥华地区吸毒者联盟表示，毒品非刑罚化的提议将吸毒者拒之门外，该联盟称“温哥华模式”遭到了抨击。该组织认为，警方在制定所谓的“温哥华模式”中的作用过大，在最新提交给加拿大政府的文件中，定义简单且门槛过低。该组织指出：“我们希望非刑罚化——但要按照我们的条件，不是警察和政治家的条件。”

　　

　　温哥华海岸卫生局的官员称，从2001年批准的“四大支柱框架”到批准北美第一个合法监督的安全注射点，温哥华长期以来一直处于解决药物滥用问题的创新方法的前沿，并完全有能力作为非刑罚化的领导者。

　　

　　2022年6月1日，加拿大政府宣布从2023年1月31日起，18岁及以上的加拿大人可在不列颠哥伦比亚省内拥有累计不超过2.5克的阿片类药物、可卡因、甲基苯丙胺和摇头丸。在不列颠哥伦比亚省，免期为3年该决定公布之后，对持有一定数量硬性毒品的非刑罚化问题进行了广泛讨论。不列颠哥伦比亚省的政治家们认为这是减少危害战略的一部分。他们认为，非刑罚化将减少恐惧和羞耻感，这种恐惧和羞耻感使吸毒者保持沉默，导致许多人隐藏自己的吸毒行为，逃避治疗和帮助。然而，温哥华地区吸毒者联盟的副主席凯文·亚克指出，许多重度成瘾者每天依赖的毒品远远超过2.5克。亚克强调，温哥华地区吸毒者联盟会继续倡导提高法律门槛，他认为联邦政府应该咨询吸毒者和保健工作者，而不是全国各地的执法机构。

　　

　　尽管该项豁免备受争议，不列颠哥伦比亚省依然为此做了积极准备。该省与警察局的领导人合作开发了培训资源和实用指南，目前已提供给9000多名一线警察。同时，该省正在通过聘请卫生当局的特定工作人员专门负责与当地服务提供商和警方转介的人建立联系，从而建立进人医疗保健系统的新途径。这些人员还有助于将人们与他们自己社区中有关自愿心理健康和成瘾支持的资源和信息联系起来。

　　

　　在充分准备的前提下，2023年1月31日，不列颠哥伦比亚省开始正式实施持有少量毒品的非刑罚化方案。据称，该省正在采取关键步骤来消除吸毒者的羞耻感和恐惧感，以防止吸毒过量死亡并增加吸毒者获得健康和社会服务的机会。同时，该项举措将减少对持有少量毒品的吸毒者的刑事指控进而减少对吸毒者的污名化情况，并鼓励其积极参与戒毒康复治疗。

　　

　　当然，该项豁免并不意味着毒品合法化。豁免中包含的药物仍然是非法的；但是，如果成年人被发现累计拥有多达2.5克的阿片类药物、可卡因、甲基苯丙胺、摇头丸以供个人使用，并符合法律所规定的范围和条件，将不再被逮捕、起诉或没收药物，反而得到豁免。警方将为其提供相关的健康和社会支持以及当地治疗和康复的信息。

　　

　　同时，不列颠哥伦比亚省只是将该项豁免作为应对“芬太尼危机”的一种策略。该省政府一直在努力建立一个适用于所有不列颠哥伦比亚人的全面、无缝的心理健康和成瘾护理系统，包括增加数百张新的治疗床位和增加减少危害计划的机会，例如受监管的消费场所、更安全的供应和纳洛酮。

　　

　　自该项豁免实施以来，加拿大社会各界对其评价不一。大多数官员和专业人员认为，这是挽救更多生命的有效方案，而吸毒者群体则对其持怀疑态度。吸毒者自由阵线的联合创始人杰里米·凯力克木称，非刑罚化本身并不能解决吸毒者仍然需要获得不受管制和致命的毒品供应的问题。由于该项豁免的实施处于初始阶段，其对社会的多重影响需要长期观察，其能否降低吸毒过量死亡率亦有待检验。

　　

　　通过对温哥华应对“芬太尼危机”的相应策略可以看出，温哥华尽管在药物滥用问题的治理方面积累了一定经验，但其困境重重的现状在短时间内很难解决。究其原因，则是减少危害战略的逻辑悖论。

　　

　　减少危害就是减少毒品对吸毒者及其家庭、对他人和对社会等的伤害性影响。1987年，加拿大政府将减少危害作为国家应对毒品问题的战略框架并将“伤害”定义为：“疾病、死亡、贫困、犯罪、暴力和政府经济成本增加。”温哥华是加拿大较早实行减少危害战略的城市，曾经挽救了数以千计的吸毒者的生命。温哥华的医疗主管部门通过公共卫生视角提倡对吸毒者实施减少危害措施，而警察局则要求所有减少危害的做法必须是合法的，亦即警察局只支持加拿大卫生部授权的研究项目。

　　

　　然而，温哥华的药物滥用问题尽管经过了几十年的治理，但依然是社会顽疾，而减少危害战略是温哥华四大毒品战略中最具争议的战略。减少危害措施具有争议的原因在于，吸毒者获得减少危害措施的需要与其他希望自由进入没有犯罪的较为安全的公共空间的公民权利之间存在紧张关系。更为重要的是，虽然目前减少危害战略最初可能会减少对吸毒者的伤害，如提供及时救助并对其去污名化产生一定的积极影响，但是它可能会在无意中造成更长期的伤害，因为它使吸毒者继续处于一个永久上瘾的恶性循环中。此外吸毒者在没有恰当的治疗途径的成瘾循环中维持的时间越长，他们就越有可能做出伤害自己、伤害其他公民乃至伤害整个社区的负面行为。问题的关键是，减少危害不应当被视为仅是医疗系统的职责。如果减少危害的定义和做法仅限于少数卫生倡议，减少危害的支柱作用就会有所减损，甚至被误解为鼓励吸毒和纵容犯罪。通过扩展减少危害概念的外延，如将所有的减少危害的计划或组织均包括其中，减少危害战略的争议会减少，对其批评也会减少，并且更多地被理解和支持。总之，如何使减少危害不再成为“不得已而为之的策略”，是温哥华今后在应对类似于“芬太尼危机”的公共卫生危机时需要考虑的出发点。