摘 要： 美国政府对待阿片类药物危机的态度和行动，已经发生了诸多显着的变化。进入21 世纪第三个十年，危机日益严重，其中由“芬太尼危机”造成的药物过量死亡人数正在快速增长。然而，相关研究表明，美国的“芬太尼危机”仍将持续较长的时间，由此造成的药物过量死亡总数将在未来十年达到惊人的数字。在此过程当中，美国联邦政府以及地方各个州政府采取了多元化的、有时不统一的应对政策，并在毒品问题相关智库的支持下，逐渐发展出独特的“芬太尼外交”。本文重点关注美国各派力量在芬太尼问题上的态度和行动的不断变化，分析美国“芬太尼危机”爆发的真正成因，对美国政府未来几年可能采取的毒品政策加以研判，并指出美国应基于科学、基于证据，通过优先致力于解决国内的社会、经济、医疗、种族等诸多问题来解决“芬太尼危机”。

　　关键词： 美国 芬太尼 毒品政策 毒品外交

　　

　　在美国，与芬太尼相关的药物过量死亡危机起始于奥巴马政府时期。2013~2014年，第三波阿片类药物过量死亡浪潮兴起，涉及合成阿片类药物过量的死亡人数显着增加，尤其是涉及非法芬太尼的死亡人数。到了2016年，芬太尼类物质上升成为造成阿片类药物过量死亡的最主要因素。2021年，美国的药物过量死亡人数史上第一次超过10万人/年，其中75%的死亡与芬太尼类物质相关。此外，根据美国疾病控制与预防中心(CDC)的分析，对18~45岁的美国人而言，芬太尼类物质导致的药物过量死亡已经上升为第一大死因。

　　

　　奥巴马政府对“芬太尼危机”的反应较为迟缓。特朗普政府虽然早在2017年即宣布“国家紧急状态”,宣称解决“芬太尼危机”问题，并于2018年将芬太尼作为一类物质列入《受控物质法案》(CSA)，但美国国会迄今尚未把针对芬太尼类物质的“临时禁令”批准为永久禁令。拜登政府延续了前任政府的“芬太尼外交”政治路线，将造成美国国内“芬太尼危机”的“罪魁祸首”转嫁给其他国家。如此一来，2021年涉及合成阿片类药物过量的死亡人数已达2013年的19倍左右；而且新冠疫情加速了药物过量死亡人数的增长。从数量上看，2015年以来基本持续大幅增长。2020年以后，每年死于药物过量的人数加速增长。2021 年，已将近10 万人。（见图1）

　　

　　本文回顾性分析美国政府及其国内关于芬太尼类物质的政策与舆论形成历史，探讨美国在接下来若干年内处理“芬太尼危机”可能采取的路线，并在此基础之上对已经延伸到海外的“华盛顿的行动”加以分析研判，期望为中国毒品治理实务工作者、毒品政策制定者以及相关研究学者带来积极的借鉴意义。

　　

　　(一)奥巴马政府：未能成功遏制“芬太尼危机”的扩大化

　　

　　芬太尼作为一种强效的阿片类止痛药物，早在 20世纪60年代即被制造出来，但一直到奥巴马的第二个任期初期，都不是造成美国阿片类药物过量死亡的主要因素。2013~2014年，全美阿片类药物过量死亡人数增加了14%,但主要是由海洛因、羟考酮以及氢可酮等物质造成。2016年，奥巴马政府宣布应对阿片类药物危机的一揽子措施，将更容易获得抗成瘾药物、扩大成瘾性治疗、增加心理健康医疗保健服务等作为其应对阿片类药物危机的主要政策。时任白宫国家药物管制政策办公室(ONDCP)主任的迈克尔·波提切利(Michael B-otticelli)称，“扩大对阿片类药物使用障碍的药物辅助治疗是本届政府的首要任务。科学研究清晰表明，这些措施与行为疗法相结合，可有效地维持康复以及预防过量服用药物”。具体而言，奥巴马政府新政允许每名医生最多向 200 名患者开具丁丙诺啡(Buprenorphine,一种治疗阿片类药物使用障碍的药物)的处方，而在此之前这一数字为100。同时，普及对医生开具丁丙诺啡处方的培训。追加1100万美元用于帮助地方州政府扩大药物辅助治疗(MAT)计划，追加9400万美元用于向全美271个社区卫生中心提供治疗服务：

　　

　　(1)提供额外拨款，用于分发可逆转阿片类药物过量的纳洛酮药物；

　　

　　(2)建立专门的心理健康与物质使用障碍任务小组；

　　

　　(3)确保心理健康与物质使用障碍咨询服务福利的公平性；

　　

　　(4)由司法部发起一项基于700万美元经费的行动计划，用于监管和调查海洛因的分销活动；

　　

　　(5)由卫生和公众服务部指导针头交换的实施。

　　

　　然而，奥巴马政府的一揽子措施并未有效地阻止“芬太尼危机”深化。这一届政府较为迟缓的一系列措施得到了诸如减低危害联盟(Harm Reduction Coalition)的支持，但随后几年招致了《华盛顿邮报》(The Washington Post)等主流媒体的批判。原因如下。

　　

　　(1)奥巴马政府未能重视芬太尼，芬太尼作为海洛因的替代品在奥巴马的第二个任期内快速在全美扩散。多位分析者认为，出于复杂的原因，奥巴马本人及其政府始终未对芬太尼的潜在泛滥风险给予重视。

　　

　　(2)对阿片类药物处方的监管产生了负面效应，即更多的慢性疼痛患者和潜在的成瘾者转向购买黑市上的非法药物。虽然政府仍然严厉打击非法阿片类药物的生产、运输、贩卖，但非法芬太尼以其强效、易得、便宜等优势迅速地在美国街头扩散，并造成了药物过量死亡人数大幅增加。

　　

　　(3)限制检察官受理“轻微的”毒品犯罪案件，破坏了执法部门打击毒品犯罪的动力，造成了一定程度的士气低落。有分析认为，这对打击非法贩运芬太尼尤为不利。因为芬太尼往往以小包裹的形式被隐藏在邮件、私人快递或车辆中，通过合法的边境口岸进入美国。

　　

　　(二)特朗普政府：“芬太尼外交”路线的肇始

　　

　　2017年1月11日，奥巴马在执政即将结束之际宣布芬太尼问题为一次“国家危机”,但没有后续声明或公开行动跟进，因为一周多之后特朗普政府上台。于是，“芬太尼危机”完成了在两届政府之间的“呈递”。与奥巴马政府不同的是，特朗普政府采取了一系列不同的应对措施。最主要的区别在于三个方面：第一，由于特朗普政府推翻了奥巴马政府的《平价医疗法案》，阿片类物质使用障碍者获得免费医疗补助的难度上升；第二，特朗普政府早期的司法部部长杰夫·塞申斯(Jeff Sessions)旨在推翻奥巴马政府时期的“持有人备忘录”(Holder Memo)制度，亦即采取不符合以往减低危害原则的重打击强硬政策；第三，特朗普政府决定将“芬太尼问题”在国内、国外公开化，并将处理这一问题的“魄力”打造为其执政能力的重要象征。在美国国内，特朗普政府资助普及全美的阿片类药物预防广告活动，以期提高美国民众对芬太尼问题的感知度。同时，美国政府要求邮政部门加大对海外包裹进行电子数据追踪的力度，训练更多的缉毒犬以用于在边境口岸检测藏在车中的芬太尼类物质。为了协调国内与国外的一系列政策，特朗普政府设立了“阿片类药物内阁”,其成员来自不同的政府机构，并获得了额外的60亿美元的经费支持。

　　

　　(三)拜登政府：综合吸收前两任政府的“芬太尼遗产

　　

　　拜登和哈里斯在竞选期间便提出将更加重视增加成瘾治疗服务，这在一定程度上扭转了被特朗普政府破坏的“奥巴马医改”中涉及治理阿片类药物危机的努力。整体而言，拜登政府选择了基于全面的公共卫生的原则来应对阿片类药物危机。2022年4月1日，拜登向国会提交了首份国家药物管制策略报告。该报告主要围绕两大目标展开，一是动员联邦和地方力量，向物质使用障碍者提供更多的治疗服务，比如进一步修改规则，使丁丙诺啡等更易获得；二是基于大数据持续打击贩毒活动，追查毒贩的利润链条。具体而言，拜登政府要求如下。

　　

　　(1)追究造成美国国内阿片类药物危机的相关制药公司的责任。拜登政府要求相关大型制药公司的高管以及制造商、分销商或经营者承担个人责任，其中包括酌情的刑事责任。拜登指示食品和药品监督管理局(FDA)审查处方药可能滥用的风险，督促司法部调查相关公司可能的欺诈行为，同时，授权缉毒署(DEA)调查和阻止制药公司及其分销商可能造成药物滥用风险的药品运输。此外，拜登政府宣称还将终止针对大型制药公司广告支出的税收减免，限制制药公司通过给予报酬或其他物质奖励来促销新型阿片类药物。

　　

　　(2)向所有有需要的美国公民提供有效的物质使用障碍预防、治疗和康复服务。亦即，拜登政府强调物质使用障碍是一种“疾病”,而非“一种生活方式的自由选择”,故应通过给予治疗帮助而非打击的方式来适应这一现实。拜登政府宣称将促使物质使用障碍的治疗被纳入多部门的标准医疗保健服务体系。

　　

　　(3)加强对阿片类药物处方的监管，防止处方流入非法市场，但以不增大必要的疼痛管理难度为前提。拜登政府认可慢性疼痛的管理是一项日益严重的公共卫生挑战，具有广泛的社会影响；慢性疼痛可降低主体的生产效率，对人的身心健康产生严重的负面影响，助长负面情绪以及潜在的自杀意念，并以各种方式限制生活质量。拜登政府宣称，一方面支持研发成瘾性更低的止痛药或替代性疼痛疗法，这将通过增加对美国国立卫生研究院(NIH)的资助，以及指示 FDA优先批准符合条件的新型止痛药来实现，同时扩大替代性疼痛疗法的覆盖范围，这些疗法包括心理咨询、针灸、物理疗法或其他疗法；另一方面，严格防止阿片类药物处方的泛滥，这将通过改善处方药监测计划(PDMP)的有效性实现。

　　

　　(4)改革刑事司法系统，保证无人仅仅因为吸毒行为而入狱。具体而言，拜登政府希望将发生吸毒行为的个人转向治疗渠道，而非刑事司法渠道。为此，政府资助可为物质使用障碍者提供戒毒康复服务的机构、专家、社会工作者。

　　

　　(5)阻止芬太尼、海洛因等非法药物流入美国。同时制定新的亚太区域战略，以应对芬太尼类物质的前体化学品和贩运路线可能发生的变化。

　　

　　

　　拜登政府在改变特朗普政府毒品治理路线的基础之上，进一步转向“减低危害”策略，将关注减低危害、治疗和反对种族不平等作为优先事项。然而，一系列措施并没有深刻触及美国国内庞大的非法药物需求问题。也因此，在拜登政府上台的一年时间里，死于芬太尼类物质相关的药物过量人数持续攀升，同时西南部边境巡逻队在边境缉获的非法芬太尼类物质的数量大涨1066%。 拜登政府应对“芬太尼危机”的表现，招致了美国国内的多方面批评。其中，一种声音批评拜登政府未能有效地解决西南部边境日趋严重的非法移民问题，认为拜登政府帮助了来自墨西哥的非法芬太尼流入美国本土；另一种声音则批评拜登政府“犹豫不决”,未能将在纽约市等地区开展的“合法注射室”措施推向全国。

　　

　　由此可见，美国国内在如何对待毒品问题上仍然存在显着的差异。事实上，回顾美国的毒品政策形成路径，可以看到新的毒品观、治理思潮、因应理论往往事先在地方州政府酝酿形成，或者由具有影响力的美国智库率先提出，然后在立法者的直接推动之下，落实为联邦政府的政策或对外的外交行动。

　　

　　(一)州政府与“芬太尼危机”

　　

　　地方州政府推动白宫重视“芬太尼危机”。2016年，马里兰州、宾夕法尼亚州、特拉华州的公共卫生专家与州政府领导人共同呼吁白宫，要求奥巴马政府向全美民众公开提示非法芬太尼的危险。然而，正如前文所述，奥巴马政府即将下台，未能真正重视这些呼声。2017年，阿片类药物成瘾相关的新闻集中登上全美报纸的头版。多名民主党、共和党的议员共同努力，再次将“阿片类药物危机”引入公众视野。当年，《华盛顿邮报》大幅报道了发生在俄亥俄州辛辛那提市(Cincinnati)的96起药物过量死亡事件。邮报援引该市验尸官的话警告美国：芬太尼的滥用已经在俄亥俄州西部的大量社区隐蔽流行，情况正在恶化。在得到联邦政府的回应与支持之前，多州政府开展了较为活跃的应对阿片类药物危机的行动。比如，多州检察长起诉参与非法阿片类药物的分销商，或者试图更加严格地落实其处方药监测计划(PDMP)，想方设法向物质使用障碍者提供纳洛酮，同时防止免费医疗补助的费用失控式大幅增长。尽管如此，在较长的时间内，不包括芬太尼在内的多种阿片类药物吸引了政策制定者的注意力，阿片类药物危机问题迅速政治化。羟考酮(OxyContin,Purdue Pharma)、氢可酮(Vicodin, AbbVie)、吗啡和美沙酮，这些药物仍然是导致药物过量死亡的主要驱动因素。这也可以解释为什么打击滥用处方同时成为地方州政府和白宫因应阿片类药物危机的共同策略。但随着CDC发布的数据增多，州政府最先注意到导致危机的药物品种已经发生显着变化。2017年7月，肯塔基州司法和公共安全部部长约翰·蒂利(John Tille-y)在众议院能源和商业小组委员会主持的“抗击阿片类药物危机：各州的战斗”听证会上，公布了该州疾控部门以及执法部门监测到的新变化，芬太尼造成的药物过量死亡的比例从2015年的34%大幅上升到2016年的47%。从2010年到2016年，在提交给中央法医实验室的样本中检出芬太尼的比例增加了6000%。

　　

　　在美国应对“芬太尼危机”的过程中，中国给予了帮助。比如，USPS首席邮政检查员加里·巴克斯代尔(Gary B-arksdale)提供的数据显示，中国方面对 USPS要求提供AED的遵守率从2017年的32%增加到了2019年的85%,这一数据显着高于国际平均 AED合规性打分(85% vs 54%)。换言之，中国政府在合作打击跨境非法芬太尼流动上面以实际行动展示了诚意。

　　

　　(二)美国智库的重要性：预见与推动

　　

　　美国的智库往往同时处理国内和国外的重要问题，以政策为导向，以帮助决策者和公众针对特定问题做出明智的决定为目标。因此，智库也被称为“思想生产工厂”(thought-producing factor-y)。智库基于对所研究问题的深刻理解，与各类政府机构、社会组织和商业机构合作，与国内、国外的同行保持交流，可以显着地直接或间接影响公众舆论和决策过程，最终影响政府的决定。 以两家权威的毒品问题相关智库为例，布鲁金斯学会(Brookings Instiution)和兰德公司(RAND Corporation),二者均不定期发布与芬太尼问题相关的研究报告，或者承接美国财政部、司法部、缉毒署等多机构委托的研究项目，从而为美国的立法者提供数据、行动指南、思想甚至对华战略。智库能够影响美国国内涉及“芬太尼危机”的法案的形成。以科罗拉多州的一项旨在加强“芬太尼危机”治理的两党法案为例，首先是该州的刑事司法改革联盟(Colorado Criminal Justice Reform Coalition)、减低危害中心(Harm Reduction Center)发布联合简报，宣传“解决药物过量危机的最有效的方法应当是基于证据的公共卫生和减低危害策略，这些策略可以让人们在保护生命安全的前提之下，最大限度地提升自身的康复潜力”。这些机构的研究报告和结论数据直接为推动法案的议员所采用，从而转变为法案中的具体内容，诸如“帮助全州各地的团体组织提供更多的纳洛酮和芬太尼试纸”“强制要求因使用非法芬太尼的人接受安全教育和治疗计划”等。此外，这些机构有时候还与政党组织合作，制作或购买、投放支持其政见的公益广告等。

　　第一，以“芬太尼危机”议题的形成路径为中心的研究具有启发性，可以借此展示美国政府内部对芬太尼类物质滥用“流行病”的危害及其相关治理复杂度的困惑。两党的价值观与优先事项的分歧，在如何对待“芬太尼危机”上存在不可回避的显着差异。美国政治体制的行政决策系统时而混乱的特点，亦在毒品治理问题上较为充分地暴露。比如，究竟是完全抛弃过去“毒品战争”或强调打击供应、管控需求的治理路线，彻底投向减低危害策略，还是保守地进行涉毒刑事司法改革，美国国内迄今仍有较大争议。结果，不但地方州政府的官僚和行政人员以截然不同的方式治理各自的“芬太尼危机”,并就相关政策发生辩论，而且大量的智库、人权团体亦深度参与其中。2022年3月，一方面，人权团体集体投书媒体，批评拜登政府继承了特朗普时期的毒品政策，植根于恐惧而非科学；另一方面，律师组织和“全国警察兄弟会”组织则致函国会，要求尽快对芬太尼类物质展开更多的立法行动以拯救生命。总之，美国对国内危机如何解决尚无法达成基于广泛共识的、具有可持续性的长期解决方案。

　　

　　第二，美国对“芬太尼危机”的治理将转向何方是关键所在。一方面，药物过量死亡危机在加深。根据顶尖权威医学期刊《柳叶刀》(The Lancet)的北美阿片类药物危机委员会的推算，未来10年全美可能将有多达120万人死于药物过量。 另一方面，联邦机构和一些地方州政府则在加速转变治理政策，将药物过量死亡视为公共卫生问题而非刑事司法问题加以解决，亦即接受非法药物以及一定规模的药物过量死亡现象的存在，并与之“共存”,寄希望于通过减轻危害策略使其负面影响可控。比如，是否在全美范围内推广有监督的合法注射室正在论辩当中。保守派政客和社区领袖强烈反对这一做法，认为该计划鼓励了更多的吸毒行为。但是，白宫国家药物管制政策办公室主任拉胡尔·古普塔(Rahul Gupta)则透露，该机构已经组织研究力量用以评估有监督的合法注射室的可行性。

　　

　　第三，所谓“芬太尼外交”仍与地缘政治关系紧密。不少美国官员认为中国政府有能力为解决美国国内的“芬太尼危机”做出更多贡献，但由于中美地缘政治紧张态势加剧而受到限制。本文认为，集中反映了美国国内诸多危机的芬太尼问题，势必造成更多的双边矛盾。

　　

　　第四，美国应对面临的“芬太尼危机”,要从解决其国内诸多内政问题入手。一是，美国国内在阿片类药物上存在多方利益的共同体。以普渡制药公司为例，它们隐瞒阿片类药物的成瘾性、采取过激的营销手段、以现金的形式鼓励医生开具处方，直接造成了阿片类药物的大范围滥用。二是，最近三年来高温相关的药物过量死亡人数激增。以亚利桑那州马里科帕县(Maricopa County)为例，2021年高温相关的药物过量死亡人数多达339人，比2019年增加了70%。究其原因，无家可归者使用芬太尼类物质之后睡在公园、垃圾箱后面、停车场或河堤上，直接暴露在极端高温环境下而脱水死亡。 因此，无家可归群体中泛滥的成瘾物质使用直接推高了药物过量死亡人数，其综合治理是美国的内政部门需要正面应对的任务。三是，非法药物的泛滥与使用成瘾物质需求的大量存在。无家可归者所获得的大量非法药物，均由少量的毒贩供应；其中“meth rocks”的街头单价只需2美元，芬太尼药片(比如“blues”)只需5美元。此外，权威医学期刊美国医学会杂志(JAMA)披露，从2019年到2021年，全美因为芬太尼过量死亡的青少年人数调涨3倍。根据美国司法部的案例，已发现多名在校园兜售芬太尼药片的青少年毒贩。因此，如何严厉打击国内的贩毒活动，如何有效治理校园内非法药物的滥用问题，将是美国联邦政府以及各地州政府需要投入更多资源解决的难题。四是，更便宜、更有效、更容易大量运输的阿片类非法药物正在美国流通。根据凤凰城缉毒署的数据，其缉获的非法芬太尼药片的数量已从2020年的600万片，猛涨为2021年的近1200万片。此外，美国缉毒署在2021年下半年为期两个月的专项行动中就缉获假药片多达180万片，其中40%含有超过致死剂量的非法芬太尼，理论上可致72万美国人药物过量死亡。混乱的边境管理加剧了非法芬太尼的流通，这亦是美国需更多地聚焦国内政策加以解决的问题。五是，美国国内的毒品政策对“芬太尼危机”应负有直接的责任。以俄勒冈州通过的110号法案(Measure 110)为例，该法案对个人少量持有海洛因、冰毒、可卡因等硬性毒品的行为予以无罪化处理，寄希望于通过对行为人开具45~100美元的罚单，或者接受个体化评估、治疗来免除罚款等规定来应对药物滥用问题。然而，回顾性分析发现，该法案一方面严重打击了执法部门的缉毒积极性，一线执法人员干预动力大减；另一方面并未起到其宣称的效果，如 2021年全年执法部门仅开具了1826 张罚单，只有55人次拨打了第三方扶助电话。如此一来，美国各州不同的毒品政策加剧了执法层面的混乱，事实上助长了非法物质滥用之风。

　　

　　第五，美国的“芬太尼危机”的长期性特点，亦需要美国政府将更多的注意力投放在国内。2017年以来，美国国家科学院(Natio-nal Academy of Sciences)、国家工程院(National Academy of Engineering)、国家医学院(National Academy of Medicine)等权威机构均呼吁建立基于美国国内实际情况的定量系统模型，以帮助理解芬太尼问题的复杂性，并为之提供政策决策。2022年5月，由哈佛大学医学院、加州大学洛杉矶分校(UCLA)以及美国食品和药品监督管理局药物评价与研究中心(FDA,CDFR)的合作者联合开发、发布的 SOURCE(Simulation of Opioid Use,Response,Consequences,and Effects)动态定量模型表明：其一，全美药物过量死亡的高峰尚未到来，预测2025年该数据将达到峰值，然后缓慢下降；其二，最“乐观”的情况下，药物过量服用将在未来十年(2022~2032年)造成全美54.3万人死亡；最“悲观”的情况下，这一数值将达到84.2万人；其三，需要强调的是，SOURCE动态定量模型是一个覆盖全美的强依赖于实际毒品政策反馈调节的动态模型。换言之，如果限制非法处方的政策成效一般，分发纳洛酮的实践推进不佳，成瘾治疗的普及不够，都可能造成最终死亡数字滑向区间的另一端。总之，美国忽视对国内诸多社会、经济、法律、种族等难题的解决，才是导致阿片类药物危机不断加深的最大风险因素。