某某（社区戒毒人员）：

　　你因（此处填写违反戒毒协议的事实） ，违反了社区戒毒协议（此处填写违反的是第几条）的规定，根据社区戒毒协议书以及相关法律、法规，决定给予你告诫一次。

　　告诫人签名：

　　被告诫人签名：

　　见证人签名：

　　县（市、区）公安（分）局（盖章）

　　年     月     日

　　备注：未当场送达被告戒人员的需见证人签名