根据《禁毒法》和《戒毒条例》的有关规定，社区戒毒工作小组与社区戒毒人员签订如下协议：

　　一、社区戒毒人员姓名       ，性别   ，出生年月       ，身份证号码                  ，家庭住址

　　，联系电话            。社区戒毒时间为三年，自     年  月  日起至    年  月  日止。

　　二、社区戒毒工作小组应当认真履行社区戒毒工作职责，通过尿检、谈话、戒毒知识辅导、法律援助、就学就业援助、告诫、戒毒情况定期评估等方式和途径，对戒毒人员进行管理和帮助。

　　三、社区戒毒人员的合法权益受法律保护，在入学、就业、享受社会保障等方面不受歧视。社区戒毒人员应当遵守法律、法规和社区戒毒人员守则，每月向社区戒毒工作小组报告戒毒情况，三年接受不少于28次的尿检，未经批准不得离开戒毒地点，自觉服从管理。

　　四、社区戒毒人员有下列行为之一的，视为严重违反戒毒协议：1、拒不报告戒毒情况，经两次书面告诫，拒不改正的；2、逃避或者拒绝接受尿检三次以上的；3、擅自离开社区三次以上，或者擅自离开社区累计超过三十天的。

　　五、此协议壹式叁份，社区戒毒工作小组、社区戒毒人员和社区戒毒人员家属各执一份。

　　社区戒毒工作小          社区戒毒人员     社区戒毒人员

　　组负责人签名：           签名：           家属签名：

　　年   月   日         年  月   日     年  月  日