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兴奋剂
冰毒所致寄生虫妄想:病例及治疗对策
2017-12-05 22:23:57 来自:医脉通 作者:杜新忠转 点击量:
  核心信息  
 
  甲基苯丙胺等神经兴奋剂可导致寄生虫妄想,而既往使用可卡因可进一步升高个体出现这一现象的风险,其机制可能为多巴胺受体脱敏。
  低剂量抗精神病药短期治疗通常即可快速缓解神经兴奋剂所致寄生虫妄想,而联用安全性良好的驱虫药物则有助于建立治疗联盟,保证抗精神病药治疗的顺利进行。
  
  寄生虫妄想(Delusional parasitosis)是一种少见的精神科综合征,其临床表现如下: 
 
  ▲ 患者坚定而错误地认为自己被寄生虫感染,有时会将一些皮肤标志(如静脉、陈旧瘢痕、皮肤色素沉着、毛发等)视为被感染的证据。  
  ▲ 一些患者可以明确感受到虫子在皮下爬行,即“蚁走感”。  
  ▲ 患者常常破坏自己的皮肤,以试图获取自己所感知到的寄生虫。  
  ▲ 很多患者会不断地拿着“证据”就诊,并将其展示给医务人员,这一现象被称为“小袋征”(baggie sign)。  
  ▲ 患者往往不愿与精神科专业人员接触,而是倾向于去全科门诊、皮肤科及急诊就诊,以治疗所谓的“寄生虫感染”。
  
  寄生虫妄想既可能是某种原发病的症状表现,如精神分裂症及神经认知障碍,也可能继发于躯体疾病或物质使用。其中,可能继发寄生虫妄想的躯体疾病包括内分泌疾病、肾病、肝病、恶性肿瘤、类风湿疾病及神经系统疾病,可能导致寄生虫妄想的物质包括可卡因、苯丙胺、大麻类物质及任何可能增强多巴胺传递的药物,如吡贝地尔、罗匹尼罗、卡麦角林及普拉克索。
  
  12月的The American Journal of Psychiatry Residents' Journal中,两位研究者报告了这样一例个案:患者曾有慢性可卡因使用史,近期在使用甲基苯丙胺后出现寄生虫妄想;停用甲基苯丙胺并使用抗精神病药后,症状迅速完全消失。
  
  关于甲基苯丙胺
  
  甲基苯丙胺(methamphetamine)俗称冰毒,是一种强效中枢神经系统(CNS)兴奋剂,已成为日渐风靡的滥用物质。甲基苯丙胺可卷吸、烫吸及注射,并产生持久的欣快感,警觉性及精力提高,以及进食与睡眠需求减少;相比于可卡因等其他神经兴奋剂,其兴奋效应可持续很长时间。甲基苯丙胺可导致一系列精神后遗效应,如焦虑、攻击行为、精神病性障碍、失眠及多动等。
  
  病例
  
  L先生,55岁,因“皮下有虫子”至急诊就诊。患者带来了一个带血的小塑料袋,称里边全是他用手术刀挑出来的虫子;他还带来了那把手术刀、两把其他的刀子以及一个吸毒用的烟斗。医护人员未能从袋中及患者身上看到虫子。
  
  患者20多岁时有可卡因使用史,曾罹患创伤后应激障碍(PTSD)及高血压。查体示血压182/121mmHg,心率110bpm,呼吸22次/分,血氧饱和度97%。患者手背可见大量伤痕,余未见显着异常。尿毒理学筛查示可卡因与苯丙胺阳性。
  
  患者表现激越,警觉性高,人物、地点、时间定向力完整,否认幻听、幻视及幻触。回顾医疗记录,患者在3周前曾有过类似主诉,接诊医生为其处方了双萘羟酸噻嘧啶,以治疗潜在的钩虫感染。当时之所以这样处理,是因为患者称自己曾在一个充气水池里给自己的狗洗澡,虫子从狗的身上脱落,并从他刚修剪并正在流血的指甲里钻了进去。
  
  鉴于患者主诉怪异且无法经由他人核实,既往曾罹患精神障碍,当前痛苦及激越显着,且药检结果呈阳性,急诊遂邀精神科会诊,并将患者强制收入病房。见到精神科团队时,患者试图向医生展示皮下的虫子:他把皮痂撕开,冲着医生喊道:“你们看这些虫子!这肯定不是皮啊!皮我是认得的啊!”他愤怒地否认了精神科进行的一切病史回顾,未使用任何自备药物,仍全身心地关注其皮肤问题。
  
  后续谈话中得知,患者曾有广泛的成瘾物质使用史,尤其是可卡因及甲基苯丙胺,均为吸食。患者第一次使用可卡因是在26岁,此后间断使用,近些年使用的剂量远远小于年轻时。入院前1个月,患者开始吸食冰毒,每隔一天吸食2g,最近一次吸食是在入院当天。
  
  刚入院时,患者深感痛苦,对治疗不合作;直到医生“着手处理”他的皮肤问题后,情况有了戏剧性的改善——给予患者驱虫药阿苯达唑400mg单次治疗,联合利培酮2mg bid,患者表示接受。第二天,患者显易激惹及困倦;幸运的是,患者对利培酮治疗仍保持依从。第三天,患者有关寄生虫的病态观念完全消失,带药出院,计划在症状无反复的前提下逐渐减停。出院时,患者平静合作,无妄想信念。
  
  讨论
  
  寄生虫妄想可导致自伤、精神痛苦及感染。纹状体多巴胺系统可能参与了寄生虫妄想的形成,而该系统在正常状况下负责注意、犒赏及运动协调的调节。苯丙胺类化合物可升高上述神经回路的多巴胺水平,进而导致相关症状的形成。
  
  重复使用苯丙胺及可卡因的患者中,精神病性症状相当常见;值得注意的是,重复使用可卡因后,个体可能对苯丙胺更为敏感,更容易出现精神病性症状,正如本例患者。大部分寄生虫妄想病例为原发性,患者并无可能导致寄生虫妄想的躯体疾病或物质使用障碍;然而,也有一些个案报告(如本例患者)继发于神经兴奋剂的滥用。
  
  历史上,抗精神病药匹莫齐特曾是寄生虫妄想的一线治疗药物;然而,该药存在QTc间期延长及锥体外系反应等问题,近年来已被奥氮平、喹硫平、利培酮等第二代抗精神病药所取代。这些二代药物中,利培酮的证据最为充分。本例患者在使用利培酮治疗后,症状迅速消失。
  
  除药物治疗外,与此类患者接触的两个重要原则为:1. 建立治疗联盟;2. 避免围绕“虫子”是否真的存在而与患者对质。针对本例患者,我们是这样跟他说的:“尽管我们看不见虫子,但我们还是想试试驱虫药的效果。”听完这番话,患者的态度果然有所转变,愿意服用利培酮,当然还有驱虫药阿苯达唑。作为世界卫生组织(WHO)基本药物标准清单中的驱虫药,阿苯达唑安全性良好,对于没有肝硬化的患者副作用轻微。该药对于建立治疗联盟至关重要,进而保障了抗精神病药的治疗依从性。
  
  结论
  
  本例个案在使用神经兴奋剂后出现了寄生虫妄想。与既往其他病例类似,本例患者的寄生虫妄想在利培酮短期治疗后迅速消失。鉴于甲基苯丙胺的使用日渐猖獗,医生应充分了解,其中一些使用者可能出现类似的临床表现,而既往有兴奋剂暴露史者尤为易感。这一临床状况的治疗往往并不困难,但让患者配合治疗则需要一些技巧。
  
  文献索引:Fisher AH, Stanciu CN. Amphetamine-Induced Delusional Infestation. The American Journal of Psychiatry Residents’ Journal. December 2017
[责任编辑]杜新忠
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