一、摇头丸(MDMA)的作用机制

　　MDMA在体内代谢经N—脱甲基形成MDA（亚甲二氧基苯丙胺），代谢产物MDA也有活性和药理作用。一次服MDMA起作用后，感觉醉意持续约5个小时，65％经尿排除。MDMA使突触前神经元释放五羟色胺、多巴胺和去甲肾上腺素，并抑制这些递质的再摄取。MDMA也抑制单胺氧化酶，所以递质的破坏减少，不过MDMA不能增加多巴胺的合成。结果在大脑各区的突触，这些递质就明显增加，所以就和苯丙胺—样呈现中枢神经的刺激和兴奋，而且还有些致幻作用。MDMA很可能由于五羟色胺的异常，使机体体温升高和活动过度亢进。有研究报道认为，MDMA使大脑尾核的伏隔核，细胞外液中多巴胺增量，使人有快感并造成成瘾。最近经正电子发射断层成像(PET)研究证实长期服摇头九成瘾者，有五羟色胺的神经性损害，临床上表现为发作性焦虑惊恐、抑郁、往事记亿倒斜闪回、认知功能障碍、记忆紊乱以及其他精神神经症状。

　　二、临床表现

　　服摇头九(MDMA)后往往30—60min开始感受到药力作用，效力高峰约在90min，并能持续8h或更长。

　　表现为主观同情心增强，感情移入、快感、自信力的增强，视觉洞察力有改变。不过也有些服毒品后感到到不适而来急诊求治，包括觉得神经系统、呼吸系统、心血管系统和肌肉的不适，有些病例则是由于高热来就诊。如果使用毒品过量，中毒严重则有危及生命的可能。

　　交感神经的兴奋或刺激可造成多汗、瞳孔扩大、心动过速、血压增高和精神运动冲动增强。五羟色胺能兴奋．则可引出幻觉如感觉增强、失真、错觉、幻视、幻触等。神经系统的轻度影响刚出现焦虑、苦闷、烦躁不安、意识模糊、时间感觉的变化、谵妄、偏执、强迫行为、惊恐、思绪不集中、疲劳感、头痛、过度反射、共济失调、眩晕、视觉模糊、眼球震额、抑郁、失眠、激动、嗜睡、昏睡等等。中毒比较严重者也能观察到严重的神经精神症状．包括真正的精神病现象、昏迷、持续癫痫状态、脑出血、呼吸衰竭等等。

　　长期服用此毒品可致偏执型的精神病，有时与精神分裂症鉴别有困难。常见的心血管并发症有血压上升、心动过速、心律失常、心悸、房室阻滞。严重者可发生心源性休克伴有血压骤降、肺水肿甚至心停搏等。致死者多由于心律失常加重所致。凡已经患慢性心脏病又服用摇头九则上述并发症更易危及生命。

　　有个别报道，该品引起广泛血管痉挛，导致肠系膜血管缺血坏死。

　　对横纹肌的作用则有肌张力上升、痉挛、僵硬、牙关紧闭、磨牙、肌肉疼痛、抽动以及横纹肌溶解引起肾脏衰竭。

　　体温过高则往往引起器官衰竭(尤其是急性肝肾衰竭)，弥漫性血管内凝血(DIC)和成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。

　　如果影响代谢．则可出现代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症。个别症例可发生抗利尿激素分泌过多综合征(SIADH)。

　　三、服摇头丸中毒的抢救

　　—般来求治的都是中度中毒的病人．多数都知道自己服用过摇头丸．所以确诊不困难，对病史不清、症状可疑的，医护人员应该想到用过摇头九之类毒品的可能，并积极地进行对症支持疗法。

　　必须反复监测血压、体温，进行心电监护，采血检查血离子含量判定有无脱水和酸中毒，有时还要测定磷酸肌酸激酶（CPK）排除横纹肌溶解；如果能做液相色谱，检出MDA则可肯定诊断。根据表现可做头部CT或腰穿了解颅内出血，以及其他原因引起的高热、血压过高或神志变化。

　　1、首先保持呼吸道通畅：立即吸氧。

　　2、并使用苯二氮卓类药物使病人镇静，控制高血压和心动过速。

　　3、不宜用β肾上腺素能阻断药(往往无效)，也可以用硝普钠或酚妥拉明使血压下降，剂量则应按症状调整。

　　4、体温增高者必须立即降温．先静脉补液纠正脱水．再在用安定之类的镇静药之后将病人安放有空调的环境下．用冷水擦浴降温，但应防止寒战。当深部体温降到38℃左右就可停止降温，以免发生医源性体温过低。

　　一般降温和适量苯二氮卓类药就可以调整五羟色胺综合征，不过必要时还应使用赛庚定和丹曲林。

　　5、摇头九中毒者常脱水或高钠血症，所以适量补液是必要的，不过如果低钠血症出现抽搐惊厥或脑水肿，就需用苯巴比妥类处理。补液使尿维持在l一2ml／min，同时根据化验，给用碳酸氢钠溶液。如果横纹肌溶解的可能很大，则可用甘露醇。

　　四、预后

　　摇头九中毒的预后尚可，只要及早对症处置抢救不困难。造成死亡者多由于心律失常、高热、脑出血成惊厥治疗不及时，严重者可死于DIC或多脏器衰竭。

　　摇头丸可导致汗多，引起脱水，尤其原有糖尿病等基础疾病者，尤其需要注意病人有无合并酸碱及水电解质平衡紊乱。而既往有高血压，心脏病者，尤其应注意其血压及心脏情况。

　　由于存在有在摇头丸内部添加冰毒及咖啡因的情况，以及病人同时可能饮酒，应用其他致幻剂及麻醉品的情况，在治疗护理时，不应只注意病人服用摇头丸的病史而忽视其他药物的作用。以免耽误病情。就诊时，往往由于摇头丸的药理作用及同时饮酒等原因，病人存在活动过度、冲动、嗜舞、偏执、妄想、自我约束力下降、痛觉阈值提高以及出现幻觉和暴力倾向等，病史描述未必完全可靠，因此，密切的临床观察，是必要的。尤其应注意病人有无合并头颈部及其他部位的外伤，以及有无自发性脑出血可能。

　　五、摘录

　　※今天上班，夜班医生又接诊了一例因服用摇头丸猝死的病人，高热，体温大于43度，心率190将/分左右，血压70/40，抢救无效死亡，感觉上象是死于热衰竭，上一例我班上接诊的服用摇头丸猝死的病人也是高热。资料上说服用摇头丸的死亡原因除了中枢性高热外，还有致命性心律失常，电解质紊乱等。现在服用新型毒品的病人逐渐多了起来了，除摇头丸，还有K粉及一些混合毒品，不知道大家对这一类病人有何治疗经验？

　　本人在急诊科工作，也经常碰到此类病人。一般摇头丸中毒，中枢兴奋症状比较明显。这时用纳络酮，应该不会有特别效果。但有次，一个小姐来看病，主要症状就是烦躁，瞻妄，兴奋，我准备常规给与补液，利尿，镇定等治疗。这时，患者陪人让我接个电话，是他们老大打来的，说他们的人经常出现这些情况，用纳络酮治疗就可以了。纳络酮安全剂量大，试着使用了1.2mg，没想到，效果很真不错，患者逐渐好转。

　　【药毒抢救】摇头丸（左氧麻黄素或甲基安非他明）药物中毒及抢救

　　中毒特征：根据杜泽光等对摇头丸中毒的分级方法进行临床分型：轻度：表现为精神兴奋、好动多语，呼吸加快但神志清楚；中度：表现为精神紧张、头痛、胸痛、运动不能，体温38℃以下，神志恍惚；重度：体温达38.5℃以上，甚至持续高热、抽搐、瞳孔散大、牙关紧闭、衰竭状态，神志不清或昏迷。

　　解救方案：

　　①应用安定对抗其兴奋、躁动症状。

　　轻度者给以安定10～20mg，肌注。

　　中度者给以安定10mg，静脉推注，必要时可重复应用3～5次。

　　重度者在推注的基础上，给以静脉滴注，一般以5%葡萄糖500ml加入安定100mg，持续静滴10～20滴/min。

　　用药期间要密切观察患者神志、瞳孔、睡眠及生命体征变化。

　　②一般支持疗法：

　　纠正酸碱失衡和电解质紊乱、降温措施、保护心脑功能等治疗。

　　③促进毒物排泄：

　　应用速尿、甘露醇，保证输液量。

　　部分服药超过5h的患者，给以20%甘露醇加活性碳30g制成混悬液口服，每日2次，以减少毒物吸收，促进排泄。

　　④危重患者立即入抢救室或重症监护室，保持呼吸道通畅、吸氧，同时加强生命体征监测。体温过高者给以冰帽、冰毯、擦浴等措施降温。注意保护心、脑、肾等重要脏器功能。

　　抢救结果：38例患者中35例痊愈出院，3例死亡。死亡原因：1例为持续高烧不退，造成脑损害和衰竭死亡。2例入院时已昏迷的患者，在抢救中突发心跳呼吸骤停，经心肺复苏，抢救无效死亡。

　　文献出处：赵尊忠、杨光、秦非 世界急危重病医学杂志

　　文摘点评：新型毒品摇头丸在我地迅速蔓延，因吸食摇头丸中毒而入院的患者呈逐年增多趋势。作为一名麻醉科医生/急诊科医生要掌握摇头丸的药物作用机制，对吸食病人进行及时抢救，以保证其生命安全。

　　社会上流通的许多摇头丸可能由多种成分混合而成，包括美沙芬、氯胺酮或根本不含摇头丸成分的其他效果更强的兴奋剂。因此对人体危害更大，过量摄入可致命。因此，应加强对毒品这方面知识的关注。