【摘要】目的：探讨急性摇头丸（亚甲基二氧基甲基苯丙胺，MDMA）中毒临床的特点、分级和治疗。方法：回顾性地分析我科自2001年10月至2006年10月自述服摇头丸中毒36例临床资料。结果：轻度中毒（6人）：主要表现为烦躁、心悸、头痛、头昏；中度中毒（23 人）：出现躁动、磨牙，行为冲动、产生幻觉，肌酸激酶轻度增高或正常；重度中毒（7人）：出现严重的意识障碍、高热、弥漫性血管内凝血（DIC）或肝、肾功能衰竭等并发症之一。结论：吸食摇头丸出现的中毒症状多种多样，重度中毒可能出现致命性并发症。主要的处理措施是镇静和对症处理，对于重度中毒患者应监护治疗。滥用摇头丸的现象应引起社会的高度重视。

　　【关键词】摇头丸；临床分级；治疗

　　许多青少年错误地以为摇头丸是一种“软毒品”无成瘾性，吸食后不会造成身心损害[1]。所以在城市一些娱乐场所，青少年吸食摇头丸的现象较普及。近年来，因吸食摇头丸出现急性中毒就诊的病人有逐年增多之势。对摇头丸中毒已有许多报道，但就临床中毒分级未见报道。我院自2001年10月到2006年10月收集资料完整的急性摇头丸中毒病例36例，对其临床表现进行分级诊治报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料  男11例，女15例。年龄：16-38（平均年龄26.2±4.4岁）。中毒剂量（即出现中毒症状一次所服用的摇头丸的剂量）：1—2粒者12例，3—5 粒者17例，6—10粒者5例，大于10粒者2例。人员结构：无业人员19例，各类在职人员12例，在校学生4人，现役军人1例。所有病人自述或陪人代述在娱乐场所吸食摇头丸。

　　1.2 临床表现

　　1.2.1 潜伏期：小于1小时者3人，1—6小时11人，6—12小时16人，12—24小时4人，大于24小时2人。

　　1.2.2 临床分级：轻度中毒（6人）：表现为烦躁、头痛、头昏、乏力、入睡困难。生命体征正常，生化检查（电解质、心肌酶、肝肾功能）正常。

　　中度中毒（23人）：表现为躁动不安、多语、口干、行为冲动，磨牙、呕吐、大汗和产生幻觉，但意识清醒，定向力正常。心率增快，呼吸急促，瞳孔扩大。心肌酶轻度增高或正常。

　　重度中毒（7人）：具有下例症状或体征之一分为重度中毒：（1）意识障碍：谵妄、昏睡或昏迷；（2）抽搐，牙关紧闭；（3）高热（T>39℃）；（4）出现横纹肌溶解征象；（5）出现急性肝衰、肾衰或弥漫性血管内凝血（DIC）；（6）肌酸激酶大于参考值的两倍。

　　1.2.3 转归 留观或住院时间5-6天，平均2.6±1.1天。全部好转痊愈后出院。

　　2 讨论

　　摇头丸（Ecstasy）是一种苯丙胺类衍生物。其化学名称为亚甲基二氧基甲基苯丙胺（3、4- methylenedioxymethamphetamine,MDMA)。在结构上与致幻药物麦司卡林（Mescaline）相似[2]，有致幻、兴奋、性冲动等作用，故又俗称“迷魂药”、“狂喜”、“狂欢丸”等。我国从上世纪90年代起出现青少年在娱乐场所吸食MDMA的现象，近年来吸食MDMA者有逐年增多之势。许多吸食者当它作一种刺激情感的“兴奋剂”而不认为是一种新型毒品。此药于1985年已列为国际管制药品[3]。在欧洲纯品的MDMA含量是 100-200mg，但我国在娱乐场所出售的“摇头丸”多是含有淀粉、小苏打粉和滑石粉等辅料的混合物。除了MDMA外，还掺有亚甲二氧基苯丙胺（MDA）或甲苯丙胺（冰毒），有的还掺有咖啡因、麻黄素等成份[4]。不同的“摇头丸”片MDMA的含量和成分不一样，故出现的中毒症状和中毒程度不一样。我们发现一例仅服用两粒就出现了重度中毒症状，而有一例服用了20粒才出现中度中毒症状。服用MDMA 后一般于0.5-1.0小时感到有药效作用。1-2小时出现峰值浓度，，并出现最大效应，4-6小时后达到基线水平。其半衰期为8-9小时 [5] 。

　　2.1 MDMA的中毒机制

　　服用MDMA 后，MDMA使突触前神经元释放五羟色胺（5- HT）、多巴胺和去甲肾上腺素,而且抑制这些递质的再摄取[6],使这些的神经递质的浓度增加，产生兴奋和致幻作用，以及五羟色胺综合症。研究发现MDMA的制热作用可能与5-HT(2A)受体有关，用5-HT(2A)受体拮抗剂（M1009）能阻断MDMA引起的高热和过度兴奋作用[7]。目前MDMA 引起高热的原因不清楚，可能与室内高气温环境、拥挤有关，但高气温环境不是引起高热的独立因素[8]。Mills等人通过实验动物研究也发现一种非偶联蛋白-3（uncoupling protein-3,UCP-3）在MDMA引起的高热中起着重要的作用[9]。MDMA的毒性具有剂量依赖性，长期食用MDMA 者在体内形成浓度积蓄，对五羟色胺神经系统产生损害。这种损害的程度与食用MDMA的频率无关，而与食用的总量相关 [10]。国外有人报道通过正电子发射断层扫描术发现服用MDMA者可造成5-HT系统的损害 [11]。这个研究结果找到了MDMA引起躯体损害的直接证据，有力地说明了MDMA并非一种软毒品。

　　2.2 临床表现

　　服用MDMA的主要表现为中枢神经系统症状和心血管系统症状。如：极度兴奋，听到音乐摇头不止，自认为音乐随着自己在 “转”，行为冲动，性欲增强，肌肉僵硬，牙关紧闭；或者是出现心悸、心律不齐，呼吸增快，瞳孔扩大。这与海洛因中毒出现呼吸抑制，瞳孔缩小有明显区别，可用于甄别。由于吸食者在娱乐场所室温高、拥挤的环境下大量饮水，可导致低钠血症。严重者出现意识障碍，抽搐，高热，肝毒性和肾衰竭，以及横纹肌溶解，DIC。由于我国在娱乐场所提供的“摇头丸”有效成分和剂量不等，故出现的临床症状也不完全相同。一般基层医院不能检测血药浓度，临床诊断依据只是根据自述的吸毒史和临床表现。检索文献对MDMA 中毒引起的临床表现报道较多，但对临床中毒程度的分级未见报道。为此，笔者根据中毒的临床表现提出临床分级，以便于临床上诊断、治疗以及对预后的判断。本资料中轻度中毒只有6例，占17%。而实际上远不止这个比率，是因为许多吸食者认为轻度中毒的症状是他们吸食MDMA所要求达到的效果,故未到医院就诊，只有出现严重的躯体症状后才会求医。大多数为中度中毒，有23例（64%）。中度中毒的病人多是初次服用，并且服用的量相对较大，一般2-3粒，主要表现是躁动不安、行为冲动，需要药物镇静处理才能平静。重度中毒者7例（19%），表现的症状不完全相同，主要为昏迷，高热，抽搐、牙关紧闭和心肌酶增高。其中有一例牙关紧闭，在转院途中咬住一只皮鞋不放。发生重度中毒与服用的剂量、所处的环境有关外还与“摇头丸”的成分有关。在不通风的环境中易引起高热，横纹肌溶解。如果一次服用量过大，或含有其它毒性成分可出现意识障碍。

　　2.3 治疗

　　对于急性MDMA中毒的治疗，目前没有特异的解毒药。治疗的措施主要是针对中枢神经系统和心血管系统的症状。一般可采用治疗苯丙胺和可卡因中毒的方法。（1）、镇静：大多数轻度中毒病人的首发症状就是烦躁、头痛、入睡困难。一般用安定注射液10mg静脉注射。（2）、解痉：中、重度中毒患者可出现惊厥、牙关紧闭、甚至抽搐。首选安定10-20mg静脉注射，再用安定3-6㎍/min.kg维持静脉泵入。根据症状变化调整安定的静脉泵入速度。也可用MDMA拮抗剂氟哌啶醇5mg肌注。（3）、降热：重度中毒者可出现高热。高热可以导致五羟色胺神经元的损害并且常出现致命性并发症，如横纹肌溶解、DIC等 ,故对发热者应立即降温。首先将病人安置于有空调的病房，采用冷水擦浴或应用非那根联合降温。对于过高热者应采用降温毯降温。当患者体温降到38℃时停止降温，以免发生医源性体温过低。⑷、补充液体，维持水电解质平衡。⑸、对昏迷患者保持呼吸道通畅，提供足量氧气供应。⑹、控制心率和高血压，首选拉贝洛尔。⑺抗氧化剂：5-HT神经末梢多巴胺的聚集及其继发的脱胺作用导致了氧自由基的形成，给予抗氧化剂维生素C、维生素E，可减少氧化产物的形成，减轻MDMA的神经毒性[12]。理论上讲，酸化尿液可加快MDMA的排泄，但酸化尿液形成的肌红蛋白尿增加了肾损伤的风险，故不推荐酸化尿液[13]。我们发现纳洛酮治疗无效，除非摇头丸中含有镇静药物引起患者意识障碍，否则不用纳络酮。

　　2.4 预后

　　经及时治疗，预后尚可，全部治愈出院。但国外报道死亡病例主要由于出现并发症，如肝毒性、肾衰竭、DIC等[14]。

　　参考文献:

　　1 Kalant H. The pharmacology and toxicology of “ecstasy”(MDMA) and related drugs[J].CMAJ.2001，165(7):917-928.

　　2 Pate MM,Belson MG, Longwater AB,et al. Methylenedioxymethamphetamine (ecstasy)-related hyperthermia[J]. J Emerg Med. 2005 ,29(4):451-454.

　　3 4-methylenedioxymethamphetamine(ecstasy)-related hyperthermia[J]. J Emerg Med.2005，29(4) :451-454.

　　4 徐淑云，沙广合.摇头丸成份的新变化及其检验[J].中国法医学杂志，2004，19（增刊）：26.

　　5 De La Torre R Farre M, Roset PN,et al. Pharmacology of MDMA in Humans[J]. Ann N Y Acad Sci. 2000，914:225-237 .

　　6 Parrott AC. Recreational Ecstasy/MDMA, the serotonin syndrome, and serotonergic neurotoxicity[J]. Pharmacol Biochem Behav. 2002，71(4):837-844.

　　7 Herin DV, Liu S, Ullrich T.et al. Role of the serotonin 5-HT(2A) receptor in the erlocomotive and hyperthermic effects of (+)-3,4-methylenedioxymethamphetamine[J].Psychopharmacology.2005 ,178(4):505-513.

　　8 Green AR, O’shea E, Colado MI. A review of the mechanisms involved in the acute MDMA (ecstasy)-induced hyperthermic response. Eur J Pharmacol. 2004 ，500(1-3):3-13.

　　9 Mills EM, Banks ML, Sprague JE .et al. Pharmacology: uncoupling the agony from cstasy[J]. Nature. 2003, 426(6965):403-404.

　　10 Croft RJ, Klugman A, Baldeweg T, et al. Electrophysiological evidence of serotonergic impairment in long-term MDMA ("ecstasy") users[J]. Am J Psychiatry. 2001 ,158(10):1687-1692.

　　11 王雪，陈勇军，黄明生.3，4亚甲基二氧基甲基苯丙胺的毒性作用及其治疗进展[J]. 中 华精神科杂志，2004，37（2）：126-127.

　　12 McCann UD, Szabo Z, Scheffel U.et al. Ricaurte GA: Positron emission tomographic evidence of toxic effect of MDMA ("Ecstasy") on brain serotonin neurons in human beings[J]. Lancet 1998,352:1433-1437.

　　13 de la Torre R, Farre M, Ortuno J, et al. Non-linear pharmacokinetics of MDMA (’ecstasy’) in humans[J]. Br J Clin Pharmacol. 2000 ,49(2):104-109.

　　14 Lukasik GM, Wachowiak R, Kostrzewa A, et al. Clinical and toxicological evaluation of fatal poisoning with amphetamine derivative--MDMA, ecstasy (3,4-methylenedioxymethamphetamine) [J]. Przegl Lek. 2004,61(4):410-413.