本文将丁丙诺啡用于颅脑手术后持续静脉镇痛，观察动脉血气变化和不良反应，并与芬太尼术后持续静脉镇痛进行比较，以评价丁丙诺啡用于颅脑术后持续静脉镇痛的可行性。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 选择择期颅脑手术病人40例，年龄17～45岁，ASAⅠ～Ⅱ级，无呼吸系统疾病史，术式为额、颞侧开颅占位病变切除术，术毕要求病人清醒、语言和听力恢复。40例随机分为丁丙诺啡组（B组）和芬太尼组（F组），每组20例。全部病人不用术前药。麻醉诱导用咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼2μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、异丙酚2mg/kg依次静脉注射，快速气管内插管，机械通气，氧流量1L/min。维持麻醉用1%～2%异氟醚吸入，维库溴铵0.03～0.035mg/(kg·h)。术中用DATEX监护仪监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2），保持在30～35mmHg水平。术毕给恩丹西酮4mg静脉注射，待病人完全清醒后送ICU监护24h，常规鼻导管低流量吸氧。

　　1.2 术后镇痛 采用一次性输注泵持续静脉泵注用药，B组用丁丙诺啡0.015mg/kg，F组用芬太尼0.01mg/kg；镇痛液中均加入恩丹西酮8mg，并以生理盐水稀释成96ml。（丁丙诺啡系天津药物研究院生产，针剂，0.3mg/支）。镇痛模式为负荷量+持续剂量2ml/h。负荷量分别为丁丙诺啡0.15mg，芬太尼0.10mg，稀释成5ml后静脉缓慢注射，5min后开始启用持续静脉输注泵输入镇痛液。镇痛效果采用视觉模拟评分法（VAS）在下列6个时点进行评定：入室清醒时；术后清醒时；注入负荷量5min时；静脉泵持续输注镇痛液2h、6h和24h。同时在各时点记录MAP、HR、RR和SpO2；抽取足背动脉血进行血气分析（pH、PaO2、PaCO2）；观察记录不良反应（恶心呕吐、头晕、瘙痒、呼吸抑制等）。对于静脉镇痛效果不理想者采用其它镇痛药弥补。

　　1.3 统计学处理 数据以均数±标准差（x±s）或％表示，采用t检验和χ2检验，P<0.05为显著性差异。

　　2 结果

　　2.1 两组病人的一般情况、年龄、体重、手术方式、手术时间均无统计学差异，见表1。

　　2.2 术毕清醒、负荷量5min、镇痛2h、6h、24h的VAS评分，见表2。B组和F组于注入负荷量后5min的VAS评分均显著性降低，与术毕清醒VAS评分相比有显著性差异（P<0.05）。镇痛24h的镇痛效果以B组明显优于F组（P<0.05）。

　　2.3 不良反应恶心呕吐、头晕、瘙痒、呼吸抑制的发生率，见表3。两组不良反应发生率相比无明显差异（P>0.05），均未见呼吸抑制。

　　2.4 两组病人镇痛期间的pH、PaO2、PaCO2变化，见表4。B组PaO2下降和PaCO2上升的影响比F组小（P<0.05）。术后镇痛期间MAP、HR、RR、SpO2均在正常范围内，无统计学差异。

　　3 讨论

　　3.1 颅脑手术后病人需要安全有效的镇痛治疗。Quiney等[1]调查52例择期颅脑手术后病人，其中84%病例出现中等以上疼痛。Benedittis[2]表明，颅脑手术后疼痛在12h达高峰，24h后明显减轻。本文重点观察颅脑手术后24h内应用丁丙诺啡静脉镇痛的安全性、有效性及其不良反应，并与芬太尼静脉镇痛进行比较。芬太尼用于头颈手术后静脉镇痛的效果较好[3]，对颅脑手术后的镇痛效果优于吗啡[4]。丁丙诺啡静脉镇痛已有临床应用经验，但尚未见用于颅脑手术后镇痛的报告。丁丙诺啡是奥列巴文(oripavine)衍生物，属于阿片受体部分激动剂[5]，与吗啡类似，镇痛效力约为吗啡的25～40倍，亲脂性高，能迅速分布到脑和其它组织[6]。

　　3.2 颅脑手术麻醉的要点之一是控制颅内压（ICP），术后同样需要控制ICP在正常范围，通常都采用过度通气方法以适当降低PETCO2，从而取得减少脑血流（CBF）和降低颅内压（ICP）的效果[7]。一般说，在PaCO2保持正常范围时，PETCO2和CBF可得到较好反映，也间接反映ICP。CBF与PaCO2呈正相关。颅脑手术后病人的循环呼吸功能容易受影响，要求在选用镇痛药时不仅要有良好的镇痛功效，同时需要对循环呼吸功能影响轻微，如果因产生呼吸抑制而导致PaCO2升高时，ICP也会间接升高。因此，在使用镇痛药期间监测动脉血气分析指标(pH、PaO2、PaCO2)的变化，可了解该镇痛药的使用安全性。本文在丁丙诺啡用于颅脑手术后持续静脉镇痛期间，监测动脉血气分析的结果表明，丁丙诺啡对呼吸功能的抑制作用较弱，PaO2 下降和PaCO2上升的程度均比芬太尼者小。

　　3.3 欲保证静脉持续镇痛的效果，首先要求镇痛药的负荷量能够在安全范围内明显降低VAS。本文观察结果表明是，使用丁丙诺啡或芬太尼负荷量后，VAS均明显降低，但芬太尼组的头晕发生率高于丁丙诺啡组。术后镇痛期间利用监测仪施行持续监测，可提供使用镇痛药治疗的安全性。本文两组病人在术后镇痛期间监测MAP、HR、RR和SpO2，其变化都在正常范围。此外，在镇痛期间常规吸氧，在镇痛药液内加用恩丹西酮都是有益的措施，可明显提高PaO2和SpO2，降低恶心呕吐的发生[8，9]。本文观察到丁丙诺啡的恶心呕吐发生率，与芬太尼相比未见增加。作者认为颅脑手术后静脉持续输注丁丙诺啡或芬太尼，都可产生有效的镇痛效果，相比之下以丁丙诺啡的镇痛效果较好，PaO2下降和PaCO2上升的幅度较小。

　　参考文献：

　　1 Quiney N， Cooper R， Stoneham M， et al. Pain after craniotomy. A time for reappraisal? Br J Neurosurg 1996，10：295～299.(02～441)

　　2 De Benedittis G， Lorenzetti A， Migiiore M， et al. Postoperative pain in neurosurgery: a pilot study in brain surgery. Neurosurgery 1996，38：466～470.

　　3 李李，王建斌，谢才姣. 芬太尼静脉给药用于术后自控镇痛. 临床麻醉学杂志 2002，18：671.

　　4 赵立红，王保国，王恩真. 阿片类药物用于颅脑术后病人自控镇痛的临床研究. 临床麻醉学杂志2002，18：440～441.

　　5 Martin WR. Pharmacology of opioids. Pharmacol Rev 1983，35：283～323.

　　6 Lewis JW. Buprenphine. Drug Alcohol Depend 1985，14：363～372.

　　7 孟丽巍，严伟丽，李志学. 颅脑手术病人呼气末二氧化碳分压与脑血流、脑代谢、颅内压相关性研究. 临床麻醉学杂志 2002，22：264～268.

　　8 康亮，黑子清，黄文起. 硬膜外术后镇痛临床观察. 临床麻醉学杂志 2002，18：49～50.

　　9 Kovac AL. Prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting. Durgs 2000，59：312～243.