摘要：目的：观察曲马多缓释片在拔牙患者镇痛效果，并对有关因素进行多元回归分析；方法：104例拔牙患者采用随机双盲对照方法分三组在拔牙前服用各种药物，按五级疼痛分类法设计统一表格，由患者填写72小时内的疼痛情况；并以疼痛指数为应变量，包括曲马多缓释片等的12项因素为自变量，使用SPSS软件包进行多元回归分析；结果：影响患者术中、后疼痛的主要因素，依次为曲马多（p<0.00），索密痛（p<0.001）、葡酸钙（p<0.01）；拔牙时间（p<0.01）；结论：拔牙术前应用曲马多能有效缓解患者术中、后的疼痛，具一定临床应用价值。

　　关键词：麻醉 疼痛 外科 拔牙 曲马多缓释片 多元回归

　　拔牙患者拒绝手术最常见的原因就是对疼痛的恐惧，如何缓解患者术中、后疼痛，消除对拔牙的恐惧是口腔科医师亟待解决的问题之一。随着近年来药学的发展，各种新的镇痛药物的出现，对牙科治疗中的疼痛问题有了新的解决办法。本研究本研究通过在拔牙术前应用曲马多缓释片（下称曲马多）对患者进行拔牙术中和术后72小时内的临床观察，并用索灭痛和安慰剂进行对照，取得了较满意的止痛效果；为了进一步了解影响拔牙术后疼痛的因素，我们还进一步对各种相关因子作了多元回归分析；现报告如下：

　　一、研究对象与方法

　　1.研究对象：共104例门诊需拔牙患者，其中男性46例，女性58例，年龄18~86岁。根据随机双盲原则分为曲马多组42例、索必痛组30例和对照组32例（葡萄糖酸钙片）。

　　2. 手术方法：由专门一位医生（不知已用何种药物）进行拔牙以减少手术方法上的差异，并告诉患者拔牙前均使用了止痛药以避免干扰性心理因素的作用。在术前半小时分别应用各种止痛剂：曲马多100mg （商品名：奇曼丁，北京萌蒂制药有限公司），索密痛0.5（浙江浙南制药厂）和葡酸钙0.5（江苏盐城市第四制药厂）。在拔牙后12小时再次服用相同药物。按常规方法拔牙。

　　3.观察方法：根据五级疼痛分类法[1]，设计问卷表格形式，分别观察拔牙患者麻醉中，拔牙中和拔牙后5min、15min、30min、2h、8h、24h、48h、和72h的疼痛情况，并由患者自己以打钩形式填写，72小时后来院复查并检查创口情况。问卷同时记录患者性别，年龄，文化程度，职业，患牙根数目，麻醉方式及拔牙时间。

　　疼痛分级：０级：无痛；１级　轻度疼痛：有时感觉发胀或碰到创口时疼；２级　中度疼痛：持续性胀痛，不影响进食和说话；３级　较痛：明显疼痛，进食或说话时加剧；４级　剧痛：不能忍受，影响进食和睡觉。

　　４．统计方法：将调查表中观察值全部进行量化进行三组样本的t检验；并设应变量y为疼痛指数（以10个时段的疼痛指数平均数为应变量）、自变量x1为性别（男为1、女为0）；x2为年龄、x3文化程度为（初中以上文化程度为2、初中以下记为1、文盲记为0）；x4为职业（体力劳动记为0、脑力劳动记为1）；x5为浸润麻醉、x6为阻滞麻醉、x7为浸润+阻滞麻醉、x8牙根数目（多根牙为1，单根牙为0）；x9为曲马多、x10为索灭痛、x11为安慰剂、x12拔牙时间；运用ＳＰＳＳ统计软件进行多因素回归分析。

　　二、结果

　　1.一般情况：104例患者拔牙过程顺利，术中，后均意识清醒，无呼吸循环系统异常，术后患者均能自行安全回家。服曲马多患者中8例有短暂的恶心呕吐和头痛的副反应，停药后消失。全部患者拔牙创口均无感染情况发生。

　　2.疼痛情况：三种药物镇痛效果从强到弱分别为曲马多、索灭痛和安慰剂组(p<0.01)；按五级疼痛分类指数为纵标的三组疼痛对照曲线中，可直观发现，对照组.索必痛组.曲马多组疼痛情况依次明显减弱。 曲马多组止痛效果明显优于其他二组（P<0.01）；在拔牙中和拔牙后索灭痛组优于安慰剂组（P<0.01）；见表1、图1。

　　3.对所得总的多元回归方程进行线性假设检 ，表明各变量与疼痛情况之间存在着线性关系（f=3.792，p<0.001）。对各变量的偏回归系数再行假设检验 ，分析结果表明与疼痛相关的主要因素依次是曲马多（p<0.001），索密痛（p<0.001），葡酸钙（p<0.001）,拔牙时间(p<0.01)。曲马多，索密痛，葡酸钙的偏回归系数均为负值，拔牙时间为正值，见表2。这表示拔牙患者的疼痛随服用了葡酸钙，索密痛，曲马多*依次减弱；在服药相同的情况，随拔牙时间的延长*疼痛加剧。

　　三、讨论

　　随着口腔医学的发展，以及生物-心理-社会医学模式广泛应用于临床，无痛治疗越来越受到人们的关注和重视；然而牙科的各种治疗对患者产生的恐惧心理常常影响治疗的顺利进行和治疗效果，如何减轻治疗中的疼痛问题已成为口腔科医师急需解决的课题，也是今后口腔事业发展的主要方向，近年来已有文献报道在拔阻生牙和口腔外科手术中使用曲马多作为止痛药物取得满意的效果[4、5、6]，但尚未见有缓释片的应用。疼痛的发生除手术或疾病的本身外，还受到心理暗示的影响，所以在本课题的设计中采用了随机双盲加安慰剂的方法和患者问卷的形式，尽可能去除其他干扰因素，我们认为本研究具有一定的可靠性和实用价值。

　　影响患者术中，后疼痛情况的因素很多，如年龄、性别、牙根等个体情况；麻醉、拔牙时间等手术情况。本研究采用SPSS软件，对包括曲马多等12项可能影响患者疼痛情况的因素进行多元回归分析，找出了影响患者疼痛情况的主要因素。

　　曲马多(tramadol)是类阿片活性的氨基环己醇衍生物，与类阿片μ-受体有一定的亲和性，并抑制去甲肾上腺素（NA）和5-羟色胺（5-HT）等单胺类神经递质的再摄取[2]，选择性地抑制兴奋性神经冲动传递和激活下行单胺能递质系统的脊髓疼痛抑制通路。由此产生类阿片的非阿片的双重机制协同止痛。曲马多通过提高痛觉的感受域、痛域、痛耐受域不仅消除疼痛的感觉，同时可抑制疼痛引起的情绪反应，缓解紧张、恐惧。其缓释片具有较长的半衰期，使止痛效果更为持久。本文统计结果就明确提示，术前使用曲马多缓释片能显著地影响患者疼痛情况，并与之呈负相关系，表明曲马多缓释片能明显增强麻醉效果，缓解拔牙患者术中，后疼痛。临床上亦发现曲马多明显减轻患者术中，后疼痛，缓解术中焦虑，恐惧，使治疗在患者配合下能够顺利进行，并消除患者对口腔科治疗的恐惧心理，使患者今后对口腔疾病能及时就诊。使用曲马多口服镇痛安全可靠。引起的呼吸和心血管系统副作用很低，本组42例在术中脉搏、心率、呼吸均保持稳定，无任何并发症发生。曲马多是一个不受限制的非麻醉类药物，方便得到，且价格低廉。在本研究中采用胃肠途径，给药方便，服药后40分钟即达到有效血浓度。使用曲马多临床上最常见的副作用为轻度恶心，呕吐，但发生率低（本组为8.42%）。我们发现如同时服用胃苏冲剂后，明显减轻此类副作用。可以认为曲马多缓释片在拔牙术中具一定的临床镇痛应用价值。

　　早已发现，疼痛与心理过程关系密切。在本课题的设计中采用了随机双盲加安慰剂的方法和患者问卷的形式，认为得出疼痛指数的过程几已去除了干扰性心理因素的作用。而本文中的统计结果发现使用葡酸钙也是影响患者镇痛效果的有意义因素，这可能是术前患者被告知服用了效果良好的止痛剂后，接受了这个良性暗示。降低了手术刺激所致的痛反应过程，增强了麻醉的镇痛效果。

　　本文统计结果还发现，拔牙手术时间也明显影响患者的疼痛情况。作者认为，本文中的手术时间可视为患牙情况，麻醉方式等个体，手术情况总和的变量，提示了患牙的手术难易程度，其值与疼痛指数成正相关系。患者年龄，性别（虽统计学无意义）与疼痛指数成负相关系；文化程度，职业（虽统计学无意义）成正相关系，麻醉方式（虽统计学无意义）成负相关系。综合手术时间考虑，可认为女性的痛域，对疼痛耐受程度不及男性；老年人不及年轻人；文化程度高的患者不如低的，脑力劳动不如体力劳动；难度较大手术，如多根牙，疼痛刺激大。但均可通过服用曲马多，给予良性暗示，缩短手术时间，以缓解患者疼痛。

　　参考文献：

　　1.李仲廉主编. 临床慢性疼痛治疗学  第一版 天津 天津科学技术出版社 1996：19

　　2.Moore PA . Pain management in dental practice: tramadol vs. codeine combinations. J Am Dent Assoc 1999 Jul;130(7):1075

　　3. Collins M; Young I; Sweeney P  et al.  Harris M The effect of tramadol on dento-alveolar surgical pain.  Br J Oral Maxillofac Surg 1997 Feb;35(1):54

　　4.Mehlisch DR . Double-blind, single-dose comparison of bromfenac sodium, tramadol, andplacebo after oral surgery. J Clin Pharmacol 1998 May;38(5):455

　　5.Raffa  Rb、Friderichs E、Eeimann W et al. Opioid  and  nonopioid  components  independently  contribnte  to  the mechanism of  action  of  tramadol.:  A  atypicl  opioid  analgesic. J  Pharmacol   Exp Ther,1992;260:275

　　6.Zoller J; Zoller B; Hassfeld S et al. Comparison of two methods for conscious sedation  in maxillofacial surgery with local anesthesia  Dtsch Zahnarztl Z 1992 Jan;47(1):63