食道癌根治术手术创伤大，患者术后疼痛相对较重且持续时间长[1]，影响病人康复和休息。而且剧烈疼痛会引起机体强烈的应激反应，引发一系列并发症，如病人失眠、活动受限制、局部功能障碍、肺不张等，不利于患者术后康复。良好的术后镇痛可避免患者机体的应激反应，有利于减少并发症促进顺利康复[2]。丁丙诺啡（buprenorphine）是混合型阿片类受体激动-拮抗剂，其镇痛效应强，作用时间持久，常用于临床镇痛。本研究采用随机、双盲法，研究比较丁丙诺啡和吗啡用于食道癌根治术后的静脉病人自控镇痛（Patient-controlled intravenous analgesia,PCIA）的效果及不良反应。

　　1 对象与方法

　　1.1 病倒选择

　　入选标准：选择剖左胸食道癌根治术患者60例，年龄40-65岁；无严重心肺肝肾脑疾病，ASA分级Ⅰ-Ⅱ。并签知情同意书。

　　排除标准：患有严重心肺肝肾脑疾病者；近期使用单胺氧化酶抑制剂者；对吗啡类药物过敏者。

　　分组方法：根据随机号，将入选患者分为丁丙诺啡组（B组）、吗啡组（M组）和对照组（C组），每组20例。各组患者的一般资料及手术时间见表1。

　　1.2 实验方法

　　麻醉方法：全部采用静吸复合全麻。术前30min肌注吗啡0.1mg/kg，东莨菪碱0.3mg。麻醉诱导用咪达唑仑0.1mg/kg，芬太尼5μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，维库溴铵0.15mg/kg，麻醉维持为吸入异氟醚，复合静注异丙酚、芬太尼及维库溴铵。

　　镇痛方法：B组泵盒中加入丁丙诺啡0.9mg，地塞米松10mg，胃复安20mg；M组泵盒中加入吗啡40mg，地塞米松10mg，胃复安20mg。C组泵盒中加入地塞米松10mg，胃复安20mg。各组都用生理盐水稀释至100ml 。采用英国Graseby-9300便携式PCA输液泵，其内设置和控制的参数：全部采用负荷剂量+持续输注+人自控(LCP)模式,设置负荷量4ml；持续剂量为2mL/h；锁定时间为10min；PCA剂量为0.5mL。病手术结束后1h与外周静脉连接、开机，开始镇痛。

　　1.3 观察项目：

　　(1)患者术后镇痛效果的评估，镇痛结束后采用线性视觉模拟评分法（VAS评分法）评估术后镇痛效果。具体方法是：在一条10cm的直线两端，分别标记0和10，0分为无痛，10分为剧痛，以患者主观感觉评定，让病人在直线上标出术中感觉不适情况，记下数值。VAS<3分为优良，3～5分为基本满意，>5分为不满意。PCA镇痛效果不满意者给予肌注哌替啶。

　　(2)记录镇痛24h使用镇痛药情况，包括PCA总按压加药数(Demend)及按压实进数(Delivery)，用药剂量(PCA泵自动记载)。

　　(3)副作用,包括恶心、呕吐、嗜睡、头晕、呼吸抑制、瘙痒等。

　　2 统计学处理：计量资料数据用 x±s来表示，所得数据均采用SAS6.12学习版软件进行统计处理。符合方差分析条件的，用方差分析进行检验，组间的比较用SNK检验。计数资料数的比较用秩和检验（χ2检验）。P≤0.05为差异有显著意义，P≤0.01为差异有非常显著意义。

　　3 结果

　　3.1 一般资料的比较

　　三组患者在年龄、体重及手术时间均无统计学差异（表1）。表明三组具有可比性。

　　表1 三组患者的一般资料及手术时间（x±s，n=20）

　　组别      年龄(岁)       体重(kg)        手术时间(min)

　　B组    52.07±9.85     63.23±4.16        208.43±45.77

　　M组   50.55±10.13     62.92±5.15        196.65±41.85

　　C组    50.98±10.57     64.34±4.92        202.18±47.82

　　* P≤0.05差异有显著意义。

　　3.2 镇痛效果的比较

　　三组患者术后镇痛评估，VAS评分B组和M组与C组比较显著降低。B组与M组间比较无显著差异。C组患者全部加用哌替啶。B组的镇痛满意率为95%，M组镇痛满意率为90%，C组镇痛满意率只有40%（表2）。

　　表2 三组患者的VAS评分及镇痛满意情况（x±s，n=20；例%）

　　组别   VAS评分   优良     基本满意   不满意    满意率

　　B组   2.1±0.6**   14(70%)   5(25%)     1(5%)      95%**

　　M组   2.0±0.7**  12(60%)    6(30%)     2(10%)     90%**

　　C组   5.8±1.2     0         8(40%)     12(60%)    40%

　　与C组比较* P≤0.05有显著差异,** P≤0.01有非常显著差异

　　3.3 术后镇痛用药情况

　　三组患者镇痛24h的PCA泵总按压次数（Demend）和实进数（Delivery）见表3。PCA总按压次数/实进数（D/D）C组＞M组＞B组，B组与M组与C比较数值显著降低，而B组与M组比较并无显著差异。C组全部患者在术后2h左右疼痛剧烈，加用哌替啶。

　　表3 三组患者24h的用药情况（x±s，n=20）

　　组别  总按压次数      实进数     D/D        24h用药量(ml)

　　B组   3.6±2.4**     2.1±1.4    1.7±0.7*      49.6±0.9**

　　M组   4.1±3.6**     2.3±2.2    1.6±0.5*      50.2±1.2**

　　C组   20±4.2       10.3±4.6    2.2±1.3       64.6±2.9

　　与C组比较* P≤0.05有显著差异,** P≤0.01有非常显著差异

　　3.4 不良反应

　　丁丙诺啡组与吗啡组不良反应发生率分别为40%和95%,有统计学意义(P<0.01)，其中以恶心发生率差别有统计学意义(P<0.01)，见表4。而C组不良反应的发生率为50%。三组患者均未发生呼吸抑制。

　　表4 三组患者的不良反应（n=20）

　　组别     恶心     呕吐     嗜睡     头晕    呼吸抑制

　　B组       2        1        4        1         0

　　M组       9**ΔΔ  3       5        2          0

　　C组       3        1        4        2         0

　　与C组比较* P≤0.05有显著差异,** P≤0.01有非常显著差异，实验组间比较ΔP≤0.05有显著差异, ΔΔP≤0.01有非常显著差异。

　　4 讨论

　　术后疼痛不仅给病人带来极大的痛苦， 而且引发机体应激反应，激活机体免疫细胞-下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(IHPA)，使机体的代谢、免疫和器官功能发生改变，影响患者的康复。行之有效的镇痛方法对患者预后颇为重要，特别对于手术创伤大的患者。术后患者自控镇痛(PCA)是一种目前常用的镇痛方法，90年代国外在微电脑控制的PCA得到迅速发展它用特殊的设备，由医师设计24h持续不断输注药液进行镇痛，效果满意、安全。吗啡作为传统的镇痛药，其镇痛效果在临床上已经得到了肯定。盐酸丁丙诺啡是混合型阿片激动-拮抗剂，可激动部分μ受体[3]，对μ受体的亲和力为吗啡的50倍[4]。具有长效和强效的镇痛作用，其镇痛效价为吗啡的30倍，而且其成瘾性低和呼吸抑制作用弱[5]。

　　本研究采用PCIA的方法，分别应用含丁丙诺啡和吗啡的药物配方，对食道癌手术患者进行术后镇痛，两组配方都取得较为满意的效果，镇痛评估无显著差异。与传统的肌肉注射哌替啶比较，镇痛满意率显著升高。说明2种药物都可以用于术后镇痛，其镇痛效果明显优于传统的肌肉注射哌替啶的方法。24h内的药物需求，B组与M组的D/D比值无明显差异，这表明采用丁丙诺啡及吗啡进行PCIA的方法都是切实可行的。

　　临床上使用阿片类药物主要的不良反应为恶心、呕吐, 其它的不良反应还有嗜睡、头晕、呼吸抑制等。本文显示丁丙诺啡组不良反应发生率明显低于吗啡组，尤其是发生恶心的患者显著减少。说明丁丙诺啡作为μ受体的激动-拮剂，可能能拮抗μ受体的不良反应。本研究虽然各组都未发生呼吸抑制，但应注意这是阿片类药的较严重的不良反应。

　　丁丙诺啡的镇痛作用复杂，其镇痛作用的机制是受体学说 [6]，与μ受体相互作用而产生镇痛效应。其特点为镇痛作用强，药物依赖性低[7][5]。而高剂量的丁丙诺啡与δ受体结合，就会出现自我抑制，降低镇痛活性[8]。有研究[9]采用PCEA的方法，应用丁丙诺啡作术后镇痛，认为PCEA丁丙诺啡的浓度为4μg／ml～6μg/ml为宜，增加药物浓度，并发症随之增加。本研究应用PCIA的方法，丁丙诺啡的浓度为９μg/ml，并复合使用地塞米松及胃复安，即达到增强镇痛效果的作用，又降低了不良反应的发生。

　　丁丙诺啡有较弱的呼吸抑制效应，且与吗啡等阿片受体激动剂的呼吸抑制作用有重要区别。一是丁丙诺啡对氧分压和二氧化碳分压的影响比吗啡轻，也比芬太尼和哌替啶小；二是升限效应不随给药剂量的增加而加深。三是高剂量丁丙诺啡的呼吸抑制发作慢，持续时间比吗啡短。从本试验结果可以看出，在达到较好镇痛效果的同时，并未对患者的呼吸系统产生抑制现象，只出现较轻微的不良反应。临床应用个体依赖性低于吗啡和哌替啶[10]，术后应用可减少因术中应用阿片类药物所引起的呕吐等常见并发症[11]，值得临床推广使用。

　　参考文献:

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　　[2] 孙来保,徐廉清,黎尚荣,等术后病人自控硬膜外镇痛对应激反应的影响.中华麻醉学杂志,1998,18(1):51

　　[3] 丛寿耆,赵俊.丁丙诺啡临床应用[J].国外医学麻醉与复苏分册,1996,17(3):174-176.

　　[4] 刘俊杰,赵　俊,主编现代麻醉学第2版北京:人民卫生出版社,1997:322-323.

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　　[7] 王建荔,可乐定增效丁丙诺啡术后镇痛的临床观察.广西医科大学学报.2000,17(5):842-843.

　　[8] Rance M.Animal and phamacology of mixed agonist-antagonist analgesic drugs.Br J Phamacol,1979,7:281s-286s.

　　[9] 梁　锐　钱　卫　潘灵辉等.丙诺啡不同剂量在开胸术后病人自控镇痛的临床观察.广西医学.2001,23(40):772-773

　　[10] 王建荔,温文钊,顾永辉等.硬膜外腔注入丁丙诺啡术后镇痛的临床观察.临床麻醉学杂志.1996,12(4):211-212

　　[11] 谭胜,谭智炳.小剂量丁丙诺啡用于剖腹产术后自控镇痛的观察.海南医学.2000,11(6):58