摘要 目的：比较曲马多、丁丙诺啡不同配伍术后病人自控硬膜外镇痛(PCEA)的临床效应。方法：150例(ASAⅠ～Ⅱ)手术病人随机分成6组，T1组(n＝25)镇痛药液为0.6%曲马多；T2组(n＝25)0.6%曲马多+0.15%丁哌卡因；B1组(n＝25)0.0015%丁丙诺啡+0.15%丁哌卡因；B2组(n＝25)用B1组药液+0.6%曲马多；C1组(n＝25)0.15%丁哌卡因；C2组(n＝25)0.0015%丁丙诺啡。采用Graseby-9300泵，选择负荷剂量+持续剂量+PCA(简称LCP)给药模式，其剂量分别为5ml-0．5ml-1ml。结果：(1)6组病人首次24小时PCEA用药量相似(P＞0.05)；(2)镇痛效应：VAS评分及总按压数/实进数比值为B2组＜B1组＜T2组＜T1组≈C2组＜C1组(P＜0.05～0.01)；(3)并发症：恶心，呕吐的发生率分别为4%～24%，以B2组较高(20%～24%)；4%～8%病例有嗜睡和瘙痒。结论：术后行PCEA时，联合用药的镇痛效应优于单一药物，仅用低浓度局麻药而不用镇痛药物的效果最差；以2种或3种不同类型的药物联合使用且选用小剂量为宜，否则并发症有增加的趋势。

    关键词 疼痛 术后 注射 硬膜外 镇痛 病人控制 曲马多 丁丙诺啡

　　术后病人自控镇痛(Patient controlled analgesia PCA)的效果以硬膜外PCA(PCEA)更好〔1，2〕，但不同镇痛药液的镇痛效应及并发症不完全一致。本研究旨在观察比较不同配伍曲马多、丁丙诺啡术后PCEA的镇痛效应，为临床选择提供依据。

    资料与方法

　　1.临床资料 150例(ASAⅠ～Ⅱ)外科手术的病人，术后保留硬膜外导管行PCEA。根据所用药物的不同将病人随机分成6组，T1组(n＝25)镇痛药液为0.6%曲马多(以0.9%生理盐水稀释)；T2组(n＝25)0.6%曲马多+0.15%丁哌卡因：B1组(n＝25)0.0015%丁丙诺啡+0.15%丁哌卡因；B2组(n＝25)用B1组药液+0.6%曲马多；C1组(n＝25)0.15%丁哌卡因；C2组(n＝25)单纯0.0015%丁丙诺啡。手术种类为上腹部手术(胃胆囊切除术)20%；中、下腹部手术(结肠、全子宫切除术等)60%；下肢手术(髋关节置换等)20%。6组病人的一般情况无明显差异。

    附表 6组病人用药情况及镇痛效应的比较(±)

组别	例数	首24h 　　总容量	曲吗多（mg)	丁哌卡因 　　（mg)	丁丙诺啡 　　(μg)	按压实 　　进数(次)	D/D 　　比值	VAS 　　评分
T１ 　　T２ 　　B１ 　　B２ 　　C１ 　　C２	25 　　25 　　25 　　25 　　25 　　25	33.6±2.0 　　33.4±2.9 　　28.6±2.3 　　28.1±2.6 　　34.2±3.3 　　31.1±2.5	201.6±12.0 　　200.4±17.4 　　—— 　　168.6±15.1 　　—— 　　——	—— 　　50.4±4.4 　　42.9±3.5 　　42.2±3.9 　　51.3±5.0 　　——	—— 　　—— 　　429.0±34.5 　　421.5±39.0 　　—— 　　466.5±37.5	14.6±2.1 　　14.2±3.4 　　7.8±1.0*a 　　7.7±2.1*a 　　14.8±2.7 　　12.4±1.4	2.7±0.8 　　2.6±0.7 　　2.3±0.6* 　　1.7±0.6** 　　3.6±0.9 　　2.7±0.8	3.8±0.4* 　　2.8±0.3a** 　　2．4±0．2aa** 　　1．4±0．2aabc** 　　5．8±0．5 　　3．2±0．4*

　　与C1组相比，*P＜0.05 **P＜0.01 与C2组相比，△P＜0.05 △△P＜0.01 与T1组相比，ａP＜0.05 aaP＜0.01 与T2组相比，ｂP＜0.01 与B2组相比，ｃP＜0.01

　　2.方法 采用英国Graseby-9300泵，选择负荷剂量+持续剂量+PCA(简称LCP)给药模式，其剂量分别为5ml-0．5ml／h-1ml。PCA泵设置和记录的内容有：①药物浓度以其中某一种药物为标准，如：曲马多6mg/ml或丁丙诺啡15μg/ml；②总容量，泵盒内所配置的药物总量50～100ml；③负荷剂量首次用药5ml；④持续剂量0.5ml/h；⑤PCA剂量(bolus)每次按压成功注药量为1ml；⑥锁定时间10分钟；⑦1小时总限制药量7ml(除负荷剂量之外)；⑧电脑自动记录的项目有病人总按压PCA键的次数、成功注药次数、所进药物的剂量和容量、所剩药物的容量及各种报警原因的提示等。

　　所有病人均选择硬膜外麻醉，且效果良好，术中辅助药物为氟芬合剂1/2～3/4U；术终回病房将配制安装好的PCA泵与硬膜外导管连接，启动PCA泵时病人的视觉模拟评分(VAS)为零。本文各组留置导尿者达80%，故尿潴留未纳入统计学处理范畴。

　　3.用药前后0、0.5、1.0、1.5、2、4、8、16、24小时分别测定收缩压、舒张压、心率，每小时测定呼吸频率一次，4、8、16、24小时各测SpO2和VAS评分一次，并注意病人其他并发症(如恶心、呕吐、瘙痒、嗜睡、呼吸抑制等)。对于病人伤口疼痛反复按压PCA键无明显效果，且1小时内总按压数已超过20次以上者，认为此药物镇痛失败，记录当时的VAS评分，可另单次硬膜外注入其他镇痛药，如追注吗啡1～2mg。

　　所有数据以均数±标准误(±)并以“SPLM-BASE”统计软件包处理，行团体t检验和卡方检验，P＜0.05认为差异有显著性。

    结果

　　1.全部6组病人首次24小时PCEA用药量均相似，无统计学差异。由于各组选用了不同配伍的药物，故其剂量则存在差别(见附表)。

　　2.镇痛效果：6组病人镇痛期间BP、HR、RR、SpO2无明显变化；VAS评分及总按压数(Demand)/实进数(Delivery)(D/D)比值为B2组＜B1组＜T2组＜T1组≈C2组＜C1组(P＜0.05～0.01)。提示：PCA联合用药的镇痛效应优于单一药物，B2组最好，仅用低浓度局麻药而不用镇痛药物的效果最差(见附表)。

　　3.并发症：恶心、呕吐的发生率分别为4%～20%和8%～24%，以B2组为高(20%～24%)，但组间相比无明显统计学差异。4%～8%病例有嗜睡和瘙痒现象。

    讨论

　　在PCA的治疗中以PCEA法效果更好，以往PCEA选择的药物以吗啡、芬太尼为多见〔1～3〕，用丁丙诺啡的报道较少〔4〕。本文在病人身体状况、手术种类、麻醉方法、PCA的设置、用药时机和给药模式均相同的情况下，比较了曲马多、丁丙诺啡、丁哌卡因单一用药或联合用药的镇痛效应，结果显示：单用0.15%丁哌卡因行PCEA的镇痛效果最差(VAS平均为5.8±0.5)，其中15/25例(64%)分别在术后4～8小时内反复按压PCA键而无明显的镇痛效果，病人无法忍受疼痛而强烈要求加用药物(如吗啡1.5±0.05mg)。单纯曲马多或丁丙诺啡组分别有1/25例(4%)，PCA按压的镇痛效果并非理想，而追加了镇痛药物，但比单纯局麻药的效果好(P＜0.05～0.01)。曲马多是一种非麻醉性镇痛药，Hennis等〔5〕研究证明曲马多对阿片μ、k及δ受体有较弱的亲和力与低选择性，其镇痛作用部分通过脑内或脊髓内的吗啡受体而实现，对生理功能干扰小，长期应用几乎无依赖性及耐受性。丁丙诺啡是蒂巴因的衍生物，其临床镇痛效力约为吗啡的30倍，亲脂性高，进入体内迅速分布到脑和其他组织，对呼吸有抑制作用，成瘾性极小。为了扬长避短，我们应用小剂量曲马多或丁丙诺啡加用低浓度丁哌卡因后PCA的效果有所增加(P＜0.05)，若以曲马多、丁丙诺啡、丁哌卡因三者联合行PCEA，其镇痛效应极显著地增加(P＜0.01)，但恶心呕吐并发症的发生率则有增高的趋势(24%)，须引起临床注意。

　　从上述对比研究中，作者认为以PCEA行术后镇痛时，以选择联合用药为好，但以2种或3种不同类型的药物，且剂量偏小，否则并发症有增加的趋势，其原因可能与联合用药后各种药物的镇痛效应有增强或相互之间有协同作用，而病人单位时间内所用药液的总容量并未明显的减少有关。

    参考文献：

　　1 Boudreault D，Brasseur L，Samii K，et al．Comparison of continuous epidural bupivacaine infusion plus either continuous epidural infusion or patient-controlled epidural infusion of fentanyl for postoperative analgesia．Anesth Analg，1991，73：132-137．

　　2 Glass PSA，Esto KP，Giusberg B，et al．Use of patient-controlled analgesia to compare the efficacy of epidural to intravenous fentanyl administration．Anesth Analg，1992，74：345-351．

　　3 佘守章，许立新，刘继云，等.不同配伍芬太尼术后硬膜外病人自控镇痛效应的比较.中华麻醉学杂志，1997，17：245-247.

　　4 佘守章，刘继云，许立新，等.不同配伍丁丙诺啡用于硬膜外病人自控镇痛(PCEA)临床效应的观察.中国疼痛医学杂志，1996，2：203-207.

　　5 Hennis HH．Receptor binding．Analgesia and antitussive potency of tramadol and other selected opioids．Arzneim Forsch Drug Res，1988，38：877-881．ia and antitussive potency of tramadol and other selected opioids．Arzneim Forsch Drug Res，1988，38：877-881．