阿片类依赖，是一严重的医学-社会学问题，国内外都有蔓延的趋势，尚无根治的有效措施，药物滥用、阿片类依赖，国内外有很多脱瘾疗法，最有效的，当属美散酮。但脱瘾以后的复吸率仍在90%以上，有报导高达97%。所以目前短期治疗可说是基本上是失败的，个别场合，此种医疗甚至是为了谋利。

　　为此，我们甘肃省卫生厅药物依赖治疗中心和兰州医学院第二附属医院精神科经多年临床实践，探索出新型中枢性止痛药——盐酸曲马多，它不仅阻断戒断综合征的疗效与美散酮不相上下，而且药源充足，更为可贵的是，该药无呼吸抑制作用，我们用之于严重哮喘，心律不齐的病人，阻断了戒断综合征而未出现用美散酮时伴发的呼吸抑制的毒副作用，还有优良的镇静、抗焦虑作用。曲马多对住院戒毒者，是有效的阻断戒断综合征的药物；对门诊病人也属唯一安全有效的无成瘾性药物。是否能断瘾，尚难断言，因为吸毒者的成瘾与复吸原因非常复杂，但用它来满足其求药行为，延缓复吸，配合心理治疗，对降低复吸率，不会没有好处。今总结如下。

    1　材料与方法

    1.1　一般资料　60例“海洛因”依赖者，均为自愿求戒，符合DSMⅢ诊断标准或行尿吗啡定性检测(TLC)确诊，经体检排除其他躯体疾患和精神病。其中男性49例，女性11例；汉族52例，回族8例；年龄18～49岁；职业，工人24例，司机8例，个体16例，无业6例，农民4例，干部2例；文化程度，小学4例，初中40例，高中10例，中专4例，大学1例。毒品种类均为不纯海洛因(白粉)。吸毒方式，烫吸54例，合并注射自溶白粉者2例，合并注射杜冷丁者4人。

    1.2　分组　随机将患者分为曲马多治疗组与美沙酮对照组各30人，两组取样资料基本一致(见表1)。

    表1　两组取样特点(±s)

	曲马多组(n=30)	美沙酮组(n=30)		曲马多组(n=30)	美沙酮组(n=30)
年龄/岁	27.29±2.29	28.47±8.11	烫　　吸	29	26
性别(男性占%)	83.3	80.8	双　　重	1	4(其中3人为杜冷丁)
末周吸毒量/(g/d)	0.7±0.24	0.73±0.42	曾戒次数/次	1.64±1.60	2.34±2.12
吸毒方式(n)			成瘾时间/月	40.2±2.0	37.26±19.76

    1.3　用药方法

    1.3.1　疗法和用量　两组一般均采用10日疗法，吸毒量大，症状重者延长至12～14d，均据体重、躯体状况及末周平均日吸毒量确定初始用量。

    1.3.2　曲马多组的疗法和用量　一般1～3日早晚肌注各100mg，中间口服1～2次，100mg/次，4～7日肌注100mg/晚，日间口服2次，50～100mg/次，7日后全部改为口服并继续逐渐减量，第10～11日停药观察或维持100mg/d。

    1.3.3　美沙酮组的疗法和用量　一般首日20mg，最大为30mg，以后据戒断症状控制情况逐日递减(一般递减率为20%)。剂型配成0.1%的水溶液，当面监督服下，以免存药。

    1.3.4　辅助用药　对睡眠欠佳者于睡前给予小量安定，阿普唑仑或氯氮平等催眠药物。某些病人还予以支持治疗。

    1.4　观察记录　两组病人采取同一方法进行观察评分记录，专人负责。两组每日用药量，见表2。

    表2　两组日用药量(±smg)

治疗时间	曲马多组(n=30)	美沙酮组(n=30)	治疗时间	曲马多组(n=30)	美沙酮组(n=30)
第1天	350±51.89	24.06±3.13	第6天	210.71±62.57	12.24±2.25
第2天	321.43±42.58	22.71±3.24	第7天	185.71±45.69	10.41±2.32
第3天	289.29±18.75	19.24±2.61	第8天	160.71±62.57	8.29±2.44
第4天	271.43±46.88	16.88±1.96	第9天	121.43±77.74	6.18±2.27
第5天	232.14±42.09	14.47±2.29	第10天	103.57±77.12	4.47±1.91

    1.4.1　逐日填写戒断症状观察量表(北京安定医院修订)　共24项症状，0～3分4级评分法。

    1.4.2　逐日填写事先设计的副反应观察表　包括头晕、口干、视物模糊、多汗无力、便秘、困倦、厌食、欣快及体温、心率、呼吸、血压等13项症状体征，采用4级评分法。

    1.5　结果判定　于治疗终止后(第11或第12天)行纳洛酮(0.8mg肌注)催瘾试验和(或)留尿行吗啡定性检查(TLC法)，阴性者为脱瘾成功。

    2　结果

    2.1　脱瘾治疗中两组戒断症状控制良好，症状评分无显著差异　见表3。但治疗首日曲马多组症状分略高于美沙酮组，可能是我们用药量不足曲马多维持时间较短所致。从表3还可以看出，治疗后期曲马多组残留症状较少。

    表3　两组戒断症状每日总分对照(±s)

治疗时间	曲马多组(n=30)	美沙酮组(n=30)	治疗时间	曲马多组(n=30)	美沙酮组(n=30)
治疗前	29.50±6.40	28.90±6.26*	第6天	1.92±2.31	2.07±2.59*
第1天	12.75±7.20	9.79±11.32*	第7天	1.25±1.76	1.43±1.70*
第2天	6.17±6.91	6.07±8.12*	第8天	0.75±1.27	1.43±1.95*
第3天	3.83±2.89	3.79±4.87*	第9天	0.50±1.24	0.86±1.29*
第4天	1.92±1.08	3.93±5.37*	第10天	0.07±0.27	0.50±1.16*
第5天	2.17±2.21	2.64±2.92*

　　注：*P>0.1

    2.2　曲马多组治疗中副反应轻微　未发现影响体温、呼吸、心率、血压及意识活动者，无缩瞳、欣快、便秘等症，1例患者曾于1次肌注200mg后自述头晕，约30min后自行缓解。另1例患者于治疗第5日胸部出现米粒大之红疹，1日后自行消退。少数患者有多汗，无力，口干。美沙酮组也有少数病人表现无力，口干，嗜睡，便秘，2例病人于服药后出现恶心、呕吐，2例治疗中出现低热，另有2例出现气短症状，未见影响心率及血压，两组对比不良反应每日总分变化无显著差异(见表4)。

    表4　不良反应每日总分评定(±s)

治疗时间	曲马多组(n=30)	美沙酮组(n=30)	治疗时间	曲马多组(n=30)	美沙酮组(n=30)
第1天	3.00±2.58	3.40±2.64*	第6天	1.81±2.66	1.40±1.56*
第2天	2.50±2.92	3.00±2.64*	第7天	1.19±2.37	1.40±1.80*
第3天	2.00±2.63	2.70±2.49*	第8天	0.19±0.40	1.27±0.46*
第4天	1.88±2.55	2.90±2.12*	第9天	0.19±0.54	0.20±0.41*
第5天	1.56±2.22	1.80±1.66*	第10天	0.13±0.34	0.13±0.35*

　　注：*P>0.1

    2.3　曲马多治疗维持时间个体差异较大　达6～15h，因此治疗前期一般每日用药4次，后期可酌情减少次数。

    3　讨论

　　阿片依赖形成的原因是复杂的，多方面的，其中社会、经济、教育因素起重要作用。然而经动物试验证明，实验动物在无这些因素的影响下，仍然表现有积极主动地依赖吗啡类药物的行为，因此不得不使人相信生物学因素在成瘾中起着核心作用；另据动物试验表明，“躯体依赖”与“心理依赖”并非同步进退，后者持续时间更长，更顽固。这证明了依赖者的求药行为也是缘于生物学因素，是导致产生渴求药物的神经结构独立于介导戒断反应的结构，因此尽管躯体戒断症状消退了，但渴求用药的行为长留。国外为此以美散酮维持治疗，据说配合心理治疗，可提高疗效，延缓复吸，减少犯罪率。但在我国，美散酮药源紧张，无法、也不能用于门诊。住院10日以后，依赖者的求药行为无法满足，所以复吸率居高不下，是必然的结局。

　　曲马多(Tramaldol,Tramal)，系新型中枢性镇痛剂，因其无明显依赖性，副作用小，不引起呼吸抑制、欣快、便秘，且耐药性小，近10余年来，在国外被广泛用于控制各种疼痛，CamiJ等也开始尝试用于脱瘾治疗。国内应用较晚，尚无报道用于阿片类依赖的脱瘾治疗。曲马多系纯阿片受体激动剂，其结构具有阿片样及非阿片样成份，因此除通过阿片受体发生作用外，还可抑制中枢去甲肾上腺素或五羟色胺的活性，这可能是其解除阿片类戒断症状的主要机理。

　　本研究提示该药无呼吸抑制作用，不影响心率、血压，亦无欣快效应、缩瞳、便秘等，除少数患者有头晕、多汗、无力、口干等副作用外，余无明显不良反应，因此临床应用安全。表1显示曲马多对阿片类戒断症状的控制可达与美沙酮同样的效果，而且在戒毒期间，病人自述症状轻微，愿意接受治疗。容易护理和管理，可取代后者用于脱瘾治疗。两组戒断后纳络酮催瘾试验(0.8mg肌注)或尿验(RLC法)均阴性。

　　曲马多剂型多样，有口服胶囊(50mg/片)，针剂(50mg/支，100mg/支)，栓剂(100mg/栓)等，可满足患者对剂型的各种要求，且各药店有售，药源充足，应用方便。该药口服后的生物利用度为90%，一般口服后10～20min起效。作用迅速，0.5～2h达血药浓度峰值。总分布容积高，半衰期为6～15h，因此采用口服法，3～4次/d，即可达到疗效。但某些人偏好注射法，故本组治疗前期也多采用肌注法，100mg/次，1～2次/d，同时配合口服，便于减量。我们也将探索更佳的投药方法，以使戒断症状控制更安全。

　　曲马多耐药性小，不产生欣快效应，除汪利利报道1例成瘾外，余报道均无明显依赖性，而据我们目前应用也尚无依赖者，因此可用作阿片依赖的脱瘾后门诊维持治疗，从而减少治疗费用，使更多的患者获得治疗机会，亦可满足病人的求药行为，延缓复吸，康复治疗增加了病人与医生的接触机会，有利于实施心理治疗，最终使病人回归正常社会，尽管曲马多脱瘾治疗后求药行为较美沙酮组轻微，但我们仍然尽量说服两组病人都继续参加门诊康复治疗。据我们目前使用最长者3个月，尚未发现依赖者，此项研究仍在继续。

　　该药作用快，但维持时间较短，效价不及美沙酮，故用药剂量较大，最大量达400mg/d，还需根据患者体重、躯体状况、吸毒量等选择初始剂量，而后根据戒断症状的控制及时调整剂量。