曲马多是有μ受体激动剂活性的环己醇衍生物。作为一种作用于中枢神经系统的镇痛药物，曲马多不仅作用于阿片受体，而且也抑制5－羟色胺（5－HT）和去甲肾上腺素的再摄取。因此，自20世纪70年代末以来，曲马多已被广泛用于癌症、手术后或慢性疼痛的镇痛治疗，并取得了显著的疗效。

    为评价曲马多缓释片（商品名：奇曼丁，北京萌蒂制药有限公司生产）治疗中度以上肌肉骨骼系统慢性、持续性疼痛的临床疗效与耐受性，上海第二医科大学附属瑞金医院、上海第六人民医院、第二军医大学附属长征医院、复旦大学附属华山医院四家医院骨科，对奇曼丁治疗骨科常见的慢性、非癌性疼痛性疾病的临床疗效和安全性，进行了开放性、多中心的临床观察。

    资料与方法

    一. 病例资料

    本试验共100例患者均来自四个参试单位的骨科门诊。其中男性49例，女性53例；年龄20～78岁，平均49.32岁。主要病种有：退行性骨关节病85例（包括髋关节6例、膝关节65例、腰椎4例、颈椎10例），腰椎间盘突出症6例，腱鞘炎3例，肩关节周围炎6例。病程2个月～19年。

    二. 入选和排除标准

    入选标准：

    1 .中度以上慢性非癌症性疼痛；

    2 .服用非类固醇抗炎药（NSAIDs）疼痛缓解不满意或不能耐受者，尤其是应用NSAIDs有较严重的胃肠道副作用者；

    3 .由骨骼肌肉退行性病变、椎间盘突出、骨质疏松等病因引起的慢性疼痛患者；

    4 .年龄>18岁；

    5 .有能力按照研究方法服用药物并完成观察记录的患者。

    排除标准：

    1 .患有严重中枢神经系统疾病者；

    2 .已知阿片类药物过敏者；

    3 .2周内使用过单胺氧化酶（MAO）抑制剂的患者；

    4 . 精神疾病患者；

    5 .有癫痫病史患者；

    6 .有严重心、脑、肝、肾等系统疾病的患者；

    7 .怀孕、哺乳期的妇女。

    三. 给药方法

    服用试验药物前一天，令患者停用原来使用的镇痛药物，然后开始服用奇曼丁。首剂50mg（半片），每12小时一次。然后根据患者疼痛程度和有无副作用调整剂量，每24小时调整一次（每次增加50 mg），最大剂量为400mg/d，以疼痛能够完全缓解为最适剂量。但第一周内剂量争取控制在每12小时100mg以内。每例患者的总观察时间为4周，其间疼痛消失后可停药。

    四. 疼痛程度评分

    疼痛程度的评定采用视觉模拟评估法（VAS法）：

    0分： 无痛；

    1～3分： 　轻度疼痛；

    4～6分； 　中度疼痛；

    7～10分： 重度疼痛。

    五. 疼痛缓解指数

    疼痛缓解度为服药前后VAS值的差除以服药前VAS值的百分比，即：

　　　用药前疼痛程度－用药后疼痛程度
疼痛缓解度 =------------------------------× 100％
　　　用药前疼痛程度

    疼痛缓解指数按疼痛缓解度评定：

    1：未缓解（疼痛缓解度为0）；

    2：轻度缓解（疼痛缓解约25％ ）；

    3：中度缓解（疼痛缓解约50％ ）；

    4：明显缓解（疼痛缓解约75％以上）；

    5：完全缓解（疼痛消失 ）。

    六. 疗效评价

    显效：明显缓解＋完全缓解；

    有效：中度缓解。

　　　显效例数＋有效例数
疼痛缓解率=-----------------------× 100％
　　　观察病例总数

    七. 副作用评价

    记录所有的副作用，并按其对患者日常生活影响的严重程度分为：

    轻度：能忍受，不影响日常生活；

    中度：日常生活有所限制，仅需停药即可，不需特殊治疗；

    重度：日常生活严重受限，需停药并对有关副作用进行针对性治疗。

    结　果

    所有受试者将用药后自我评定的疼痛程度评分记录于治疗手册，每周门诊随访一次，由医师检查后将患者自评的疼痛评分填写于临床观察表。全部100例患者均完成本试验，无失访和因不能耐受而退出者。

    一. 治疗前后疼痛程度比较

    100例患者中，服药前中度疼痛65例，重度疼痛35例，VSA值最高9分，最低5分，平均为6.35分。服药后无疼痛30例，轻度疼痛60例，中度疼痛10例，无重度疼痛；VSA值最高5分，最低0分，平均为1.70分；无疼痛和轻度疼痛者占90％。

    二. 疗效分析

    100例患者服药后，显效（完全缓解＋明显缓解）率为68％；有效（中度缓解）率为24％；疼痛缓解率〔（显效＋有效）/总例数〕为 92％（表1）。 

表1奇曼丁治疗后疼痛缓解情况
	完全缓解	明显缓解	中度缓解	轻度缓解	未缓解
例数	30	38	24	6	2
百分率	30%	38%	24%	6%	2%

 
    三. 副作用

    本试验所见的副作用有恶心7例、呕吐5例，眩晕2例、嗜睡1例，多出现在服药的早期，均为轻度，对日常生活影响不大，可继续服药，大多于服药3～4天后症状消失，无1例因副作用而停药者。

    讨　论

    慢性疼痛是肌肉骨骼系统疾病最常见的临床症状，尤以骨关节退行性病变更为显著。随着人口老龄化趋势的发展，近年来，骨关节退行性病变等一些老年性疾病的发生率在我国明显上升，由这些疾病引起的疼痛已成为严重影响老年人生活和工作的因素之一。

    目前，治疗由骨骼肌肉系统疾病产生的慢性疼痛的最常用药物仍为非类固醇抗炎药（ NSAIDs），它们通过抑制环氧化酶（COX）的活性，阻断花生四烯酸转化成为前列腺素，使炎性介质前列腺素合成减少，从而起到消炎镇痛的作用。但在NSAIDs类药物长期使用过程中发现该类药物存在许多副作用，尤以对消化系统、肾脏和凝血系统的影响最引人关注，其它还包括肝脏和中枢神经系统的副作用和皮疹等。65岁以上的老年人服用NSAIDs类药物后，不良反应的发生率更高，从而导致一些患者对NSAIDs类药物不能长期耐受和自行停药，影响了患者对疼痛的治疗。此外，许多老年患者往往还患有高血压、糖尿病、肾功能障碍、消化不良等疾病，NSAIDs类药物易与治疗这些疾病的常用药物，如：抗高血压药、口服抗高血糖药、利尿药等发生相互作用，因而更进一步限制了NSAIDs类药物的使用。而许多骨骼肌肉疾病本身的炎症是轻微而间歇的，不需要经常使用某种抗炎药，也使得NSAIDs类药物不能成为许多骨骼肌肉疾病疼痛的首选的治疗药物。

    疼痛学研究的进展使我们认识到疼痛不仅是疾病的一种症状，对于慢性疼痛而言，疼痛本身就是一种疾病。慢性疼痛的处理是目前临床上面临的难题，不仅要治疗疾病，而且要控制疼痛，控制疼痛和治疗病因具有相同重要的地位。对于骨性关节炎、肩周炎等骨骼肌肉系统的某些疾病，目前尚缺乏根治性手段，需要理疗、药物甚至手术等综合性治疗。药物治疗的首要目的是缓解疼痛，减轻症状，延缓病程的发展，最终改善功能和减轻残疾，提高患者生活质量。因此，疼痛的药物治疗是大多数患者最重要的治疗。

    曲马多是一种作用于中枢神经系统的镇痛药物，具有独特的镇痛作用机制。与传统的NSAIDs 类药物不同，曲马多具有的双重作用机制，既可与中枢神经系统的弱阿片受体结合，又具有抑制单胺类神经递质（5－羟色胺和肾上腺素）在脊髓突触间重摄取的作用。这两种作用机制在发挥镇痛效应时相互协同，增加疗效。据报道，在相同剂量下，曲马多的镇痛强度相当于吗啡的1/5，其镇痛作用明显强于NSAIDs类药物。奇曼丁作为曲马多的缓释剂型，具有药效持续时间长、服用方便、副作用少的特点。奇曼丁自70年代进入欧洲市场以来，在世界各地得到了广泛的应用，已被证明治疗多种急慢性疼痛有效。本研究结果显示：奇曼丁对骨关节退行性病变等骨骼肌肉系统疾病引起的中度以上疼痛的病例有良好的镇痛作用。本研究的100例患者，服药前VSA疼痛值平均为6.35分，服药后降低至平均1.70分，无疼痛和轻度疼痛的患者占患者总数的90％。按疗效评价标准，本研究奇曼丁治疗后总有效率达92％。说明奇曼丁在缓解骨科慢性疼痛方面具有良好的效果，能基本满足临床治疗的需要。

    本研究发现奇曼丁的副作用较少，主要是恶心、呕吐、眩晕、嗜睡等，程度较轻，对日常生活影响不大，且通常发生于用药的早期，一般通过减小药物剂量、调整用法即可减少和预防这些不良反应的发生。奇曼丁独特的缓释技术使该药可掰开服用，有助于从小剂量开始剂量滴定，既减少了副作用的发生，又可摸索每例患者的个体最小镇痛剂量，达到药量个体化，从而增加患者对药物的耐受性。曲马多与中枢神经系统的μ阿片类受体结合，比吗啡的亲和力弱6千倍，因此基本不存在成瘾性，这一特性有利于满足患者长期使用的需要。

    综上所述，奇曼丁作为盐酸曲马多的缓释片，是一种长效中枢性镇痛剂，治疗肌肉骨骼系统的慢性疼痛有良好的疗效，不良反应程度轻，为骨科治疗慢性疼痛的一种新的选择。