【摘要】 目的 比较曲马多与曲马多加小剂量芬太尼用于小儿术后镇痛的疗效和副作用。探讨一种安全有效的小儿术后镇痛方法。方法 100例患儿分为两组，分别予曲马多150～200μg/（kg·h）及曲马多100μg/（kg·h）加芬太尼0.08～0.16μg/（kg·h）术后静脉持续输注镇痛。采用VAS评分来观察镇痛效应及副作用。结果 曲马多组与曲马多加芬太尼组的镇痛效果差异有显著性。结论 曲马多加小剂量芬太尼应用小儿术后静脉镇痛，较单纯使用曲马多镇痛效果确切，副作用少。

    关键词 曲马多 小剂量芬太尼 小儿术后镇痛 副作用

    近年来，术后镇痛广泛受到患儿及医务人员的欢迎，为患儿术后早期活动及身体康复提供了帮助，其中的静脉镇痛因其使用方法简便而广泛应用于临床。现就我院曲马多以及曲马多加小剂量芬太尼用于小儿术后镇痛的体会报道如下。

1 资料与方法

    1.1 临床资料 随机选择ASAⅠ～Ⅱ级手术患儿100例，其中男46例，女54例，年龄3～13岁（平均7.22岁），体重11～52kg，平均23.55kg。术前访视病人时说明静脉镇痛泵使用的注意事项，患儿家长均能理解，并配合按照视觉模拟疼痛评分（visual analoy scale VAS） ［1］ 方法进行评分。将患儿随机分为曲马多组（T组）和曲马多加芬太尼组（T+F组），每组为50例，病种为房间隔缺损10例，室间隔缺损10例，法洛氏四联症10例，动脉导管未闭10例，纵隔肿瘤10例，双侧臀肌挛缩10例，先天性髋关节脱位10例，脑瘫10例，先天性巨结肠10例，复合性腹部及肢体外伤10例。所有病人既往无慢性疼痛病史及长期服用镇静、镇痛药物史。

    1.2 麻醉方法 所有病人术前用药均为苯巴比妥钠5mg/kg及阿托品0.1～0.15mg/kg肌肉注射。麻醉诱导（所有气管插管全麻病人）采用异丙酚2mg/kg、芬太尼4～10μg/kg、爱可松0.6mg/kg静脉注射诱导插管，全程辅用异氟醚吸入及爱可松和异丙酚静脉持续用药。其他不需插管的病人采用氯胺酮1～2mg/kg、安定0.3mg/kg，r-羟丁酸钠70～100mg/kg，术中用异丙酚5～10mg/（kg·h）维持手术。手术时间为45～240min。

    1.3 镇痛方法 T组予曲马多150～200μg/（kg·h），T+F组予曲马多100～120μg/（kg·h），加芬太尼0.08～0.16μg/（kg·h），并且均加入欧贝2～3μg/（kg·h），以生理盐水稀释至100ml后（50h的用量），加入走速为2ml/h的AuBox（日本）镇痛泵中。手术结束前3～5min推2ml镇痛液的负荷量，并将镇痛泵连接于单独的外周静脉持续输注。插管病人清醒后拔除气管插管或送入监护室后再拔除气管插管。

    1.4 镇痛效果及副作用评价 分别在术后4、8、16、24、48h对病人进行随访，以VAS评价疼痛（1分为无痛，10分为剧烈疼痛，不能忍受）。同是观察术后恶心呕吐、呼吸抑制及尿潴留等不良反应。术后持续监测脉搏血氧饱和度（SpO 2 ），在吸氧或未吸氧的情况下，排除干扰因素，若出现SpO 2 <90%则视为呼吸抑制。

2 结果

    两组的结果如表1所示，两组术后各时间VAS差异有 显著性（P<0.01）。单纯曲马多及曲马多加小剂量芬太尼，均有几例恶心、呕吐及尿潴留发生，都没有呼吸抑制发生。而曲马多加小剂量芬太尼在镇痛方面较曲马多组效果显著。T+F组临床用于中度及重度疼痛，尤其适用于小儿骨科及开胸手术后的镇痛，而T组在重度疼痛镇痛效果欠佳，仅适用于轻、中度疼痛，如泌尿外科及简单普外科手术。

3 讨论

    疼痛刺激可引起患者体内多种应激性激素的释放，其中儿茶酚胺可使心率加快，心肌耗增加，同时可使生长激素、胰高血糖素浓度增加，从而使机体处于负氮平衡，不利于机体恢复。疼痛可引起肌张力增加，肺顺应性下降。有患者还因疼痛而不愿正常呼吸和咳嗽，从而导致缺氧和二氧化碳潴留。良好的术后镇痛不仅可减轻手术后的痛苦，还可降低围手术期并发症的发生率 ［2］ ，促进患者术后早日康复。在20世纪80年代早期就已经认识到，胎儿时期脊髓和脑就已形成了伤害性刺激神经束髓鞘，P物质和受体在胎儿的脊髓背面即可探测到，所以新生儿对伤害刺激如成人一样可以感知，因此术后镇痛也广泛应用于小儿。但传统的镇痛方法因临床上对小儿阿片类镇痛药物的剂量不易掌握，担心呼吸抑制和成瘾，故大多镇痛不全 ［3］ 。

    曲马多是新型中枢性镇痛药，其镇痛作用是通过2条途径完成的。其一是作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异受体，主要与K + 受体结合，与U受体有较弱的亲和力。其二是作用于交感神经系统的单胺受体，防止胺类再摄取，降低神经介质与5-羟色胺的浓度。两条途径在体内协同作用产生良好的镇痛效果且副作用不增加 ［4］ 。用于轻度至中度疼痛的镇痛，曲马多静脉镇痛效果与哌替啶相等，约为吗啡的1/10。实践证明，小剂量芬太尼协同一定量曲马多，持续静脉用于小儿中度至重度疼痛的镇痛是一种有效、安全、简便的方法。有些病人轻度恶心、呕吐加用一定量的欧贝即可减轻，个别尿潴留可通过导尿来解决，尤其不会发生呼吸抑制。

参考文献

    1 Saeed Habibi.Assessment of Sedation、Analgesia、and Neuromuscular，Blockade in the perioperation Period.Intemational Anesthesiology Clinˉics，1996，34（3）:217.

    2 许靖，刘明基.小儿术后硬膜外自控镇痛的临床观察.临床麻醉杂志，2001，12:699-700.

    3 谢颖，马家峻.小儿逐日递减法术后镇痛.临床麻醉杂志，2001，12:701.

    4 罗爱伦.病人自控镇痛-镇痛治疗新概念，北京:中国协和医科大学、北京医科大学联合出版社，1999，275.

    作者单位:210008南京医科大学附属儿童医院（收稿日期:2004-03-04） （编辑黄 杰）