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地芬诺酯与止咳药水
婴幼儿复方地芬诺酯中毒16例临床分析
2014-02-23 21:30:44 来自:《临床误诊误治》 作者:郭林梅 王君霞 周少宏 点击量:

    复方地芬诺酯(止泻宁)是治疗急慢性功能性腹泻的常用药物,尤其在基层医院应用广泛,但由于不合理用药或过量用药常导致婴幼儿急性中毒,重者可致死亡。我院儿科2009年1月~2010年12月共收治复方地芬诺酯中毒患儿16例,现将诊治体会报告如下。

  1  临床资料

  1.1  一般资料  本组16例,男9例,女7例;年龄42d~3.9岁,其中<6个月3例,≥6个月~1岁8例,≥1~2岁3例,≥2~4岁2例。本组自行服药4例,基层医务室指导服药12例。服用复方地芬诺酯剂量:复方地芬诺酯每片2.5mg,<6个月者分别服用2、4、5片,≥6个月~1岁者分别服用4、5、4.5、6、4.5、6、6、6片,≥1~2岁者分别服用6、5、8片,≥2~4岁者分别服用6、8片。16例服药至就诊时间3~26h。

  1.2  临床表现  根据患儿症状、体征,将其分为轻、中、重度复方地芬诺酯中毒,轻度6例,表现为精神差、嗜睡,颜面潮红、躁动、腹胀、发热,不伴呼吸抑制;中度6例,除有轻度表现外伴呼吸浅慢等呼吸受抑表现,但呼吸频率、节律基本正常,不伴循环改变及惊厥发作;重度4例,除有中度表现外伴昏迷、抽搐,面色、口唇、四肢末梢发绀,呼吸抑制、心率改变等多系统受损表现。

  1.3  实验室检查  本组除1例就诊时已死亡外均行血、尿、便常规,肝功能、心肌酶、肾功能等检查,其中3例天冬氨酸转氨酶56~349U/L,丙氨酸转氨酶89~263U/L,肌酸激酶198~856U/L,肌酸激酶同工酶31~523U/L;1例尿素18.16mmol/L、肌酐160.00mmol/L。3例重症者行脑脊液检查示颅内压增高、常规及生化检查正常,行头颅CT检查示两侧大脑半球存在弥漫性低密度区,脑沟回变窄、脑室变小,显示弥漫性脑水肿。

  1.4  诊断、治疗及预后  16例均经综合分析病史、服药史、临床症状和体征等确诊为复方地芬诺酯急性中毒,其中14例因腹泻而服药,2例系幼儿误服。确诊后首先采用盐酸纳洛酮治疗,用法:首剂0.03~0.05mg/kg,轻度患儿2h后重复1或2次;中度患儿每1~2h重复1次,约2~4次;重症患儿首剂后予微量泵以10~20μg/(kg·h)速度维持静脉滴注2~4h。同时予温开水反复洗胃、静脉补液,维生素C、呋塞咪等促进药物排泄,低流量吸氧、心电监护、维持水电解质及酸碱平衡,脱水减轻脑水肿及营养脑细胞药物。呼吸衰竭的1例行呼吸机辅助呼吸等综合治疗。除1例42d患儿因大剂量(1片/次,每日2次,用药1d)服药,就诊时已死亡;余15例均成功救治,随访1年,其中1例出现癫痫症状,余14例血、尿、便常规,血生化、头颅CT检查均恢复正常。

  1.5  典型病例  男,1岁,体重 10kg。因便稀便次数增多1周,服用复方地芬诺酯2片/次,每日3次,使用1d。患儿逐渐出现精神差、嗜睡、抽搐等表现,遂就诊我科。查体:体温 39.5℃,呼吸15/min,脉搏68/min。昏迷,综合分析病史、服药史、临床症状和体征等,诊断为急性复方地芬诺酯中毒。即刻予吸氧、心电监护,盐酸纳洛酮(每隔15min予盐酸纳洛酮0.3mg静脉推注1次,重复3次)及盐酸肾上腺素(0.3mg)静脉推注等处理后呼吸28~35/min,心率110~122/min,后每2~4h重复予盐酸纳洛酮0.3mg静脉推注,并予常规补液、维持水电解质及酸碱平衡、脱水降颅压、营养脑细胞药物等综合治疗,8h后患儿苏醒,后痊愈出院。

  2  讨论

  复方地芬诺酯每片含盐酸地芬诺酯2.5mg、硫酸阿托品0.025mg,多用于治疗急慢性功能性腹泻及慢性肠炎。地芬诺酯是哌替啶衍生物,主要作用于肠壁阿片受体,阻滞乙酰胆碱释放,减少肠蠕动,且能激活下行抑制系统,关闭感觉神经传入,降低内脏敏感性,从而发挥收敛作用减少肠蠕动。该药对肠道的作用类似吗啡,直接作用于肠平滑肌,通过抑制肠黏膜感受器,消除局部黏膜蠕动反射,增加肠道阶段性收缩,延缓肠内容物与肠黏膜蠕动反射,促进肠内水分吸收。而阿托品是阻断M胆碱受体的抗胆碱药物,能解除平滑肌痉挛、抑制腺体分泌。故复方地芬诺酯止泻作用明显,并具有解痉作用,缓解腹痛效果显著。

  复方地芬诺酯中毒的临床表现可分为两期:第一期为阿托品期,表现为高热、皮肤潮红,伴躁动、反射降低、瞳孔缩小为针尖样大小;第二期为阿片样期,主要表现为嗜睡、昏迷、惊厥、呼吸抑制,随着剂量的增加,抑制作用增强。复方地芬诺酯中毒多与药物剂量有关。其对中枢神经系统的毒性作用是导致死亡的主要原因。2岁以上小儿常规治疗剂量0.5~1片,每日2~3次。本组2岁以上幼儿2例均因过量服用复方地芬诺酯导致中毒。2岁以下婴儿对该药物耐受性差,且婴儿肝脏发育不成熟,对阿片类药物代谢较慢,治疗剂量与中毒剂量接近,应禁止使用。本组2岁以下婴儿14例。

  复方地芬诺酯中毒的解救药物为纳洛酮,纳洛酮是特异性阿片受体拮抗剂,能迅速通过脑脊液屏障进入脑组织,与分布在脑干部位的阿片受体结合后,解除β-内腓肽对中枢神经的抑制作用,增加呼吸频率,改善通气障碍,减少二氧化碳蓄积,促进自主呼吸,改善中枢性呼吸衰竭;同时纳洛酮可增加儿茶酚胺分泌,使血压升高,增加心输出量,改善循环及脑灌注压,减轻脑水肿、惊厥、昏迷症状,具有促醒作用。纳洛酮静脉给药后能很快逆转阿片类药物产生的呼吸抑制作用,改善缺氧,减轻脑水肿、昏迷等症状。故复方地芬诺酯中毒患者早期、足量静脉应用纳洛酮是提高治愈率、降低病死率的关键。

  分析此16例发生复方地芬诺酯中毒的原因为基层医务人员忽略该药物的毒性及不良反应,致药物过量或予2岁以下婴儿服用此药;另外,误服也是本组发生急性中毒的原因之一。很多家庭会常备此药,而又不注意保管,婴幼儿误认为“糖豆”而大量服用,易导致中毒。相关文献亦有新生儿及婴儿服用复方地芬诺酯中毒的报道,个别病例导致死亡。本研究提示复方地芬诺酯不良反应大,安全应用范围小,易引起中毒,因此2岁以下婴儿应禁用,且不宜作为治疗儿童腹泻的常规药物。在发生复方地芬诺酯中毒的情况下早期、足量静脉应用盐酸纳洛酮是救治成功的关键。

[责任编辑]杜新忠
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