1   病历介绍

　　患儿，女，4岁，15kg。因嗜睡8 h，唤之不醒2 h伴面色青紫0.5 h在当地医院复苏后收入我院 ，有误服复方地芬诺酯史，剂量不详。体检：体温37℃，脉搏168次/min，呼吸42次/min，BP70/55mmHg，深昏迷状态，双侧瞳孔直径约1 mm，对光反射消失，颜面苍白，口唇发绀，呼吸节律不规则，双肺可闻及散在粗湿口罗音，心率168次/min，心音尚有力，腹胀不明星，四肢肌张力减低，深反射消失。实验室检查：血常规：白细胞32.9×109/L，血红蛋白115g/L，血小板242×109/L；尿常规：尿蛋白微量；血电解质：Na+118.8mmol/L，K+3.99mmol/L，CO2CP12.8mmol/L，血糖4.99mmol/L；肝功能：谷丙转氨酶1130IU/L，谷草转氨酶1695IU/L；心肌酶谱：乳酸脱氢酶2081 IU/L，肌酸激酶1250 IU/L，肌酸激酶同工酶115.8 IU/L；肾功能：肌酐337umol/L，尿素氮15.2mmol/L；心电图正常。诊断：复方地芬诺酯中毒；心、肝、肾损害。治疗转归：入院后立即给予纳洛酮0.4mg静注,给予吸氧，入院后20分钟患儿突然抽搐，给予安定止惊，速尿静脉注射，开塞露导泻，纳洛酮0.3 mg静注，并予纳洛酮0.2 mg/h静滴维持,同时维持水、电解质、酸碱平衡，入院后3 h，患儿又抽搐，给予安定止惊，纳洛酮改0.4 mg/h静滴维持。患儿入院13h后清醒，清醒后予洗胃处理，洗出液初为褐色液。病情好转后纳络酮减量，2.5天后停药。继续保肝，营养心肌对症治疗，住院9天，血常规、电解质、肝功能、心肌酶谱基本恢复正常，肾功能较前好转后出院。

　　2  讨论

　　复方地芬诺酯片又名复方苯乙呱啶片，止泻灵。每片含盐酸地芬诺酯2.5mg及硫酸阿托品0.025mg［1］，是常用止泻药。地芬诺酯（苯乙哌啶）系呱替啶（杜冷丁）的衍生物，对肠道的作用类似吗啡，直接作用于肠平滑肌，抑制肠粘膜感受器而减弱肠蠕动，有利于肠内水分的吸收。适用于急慢性功能性腹泻及慢性肠炎等［2］。儿童治疗剂量每次口服0.5～1片，2～4次/d，1961年开始有其副作用的报道，据报道儿童口服最低中毒剂量为0.5～2片，最低致死剂量为1.2mg/kg，还有报道6 片即可引起昏迷和呼吸抑制［3］。现国外将其立为儿科重大危害药物之一［4］，不宜作为治疗儿童腹泻病的常规用药。本例因患儿年幼，服药时无人见到，具体服药量不详，但根据患儿表现，应在6片以上。口服复方地芬诺酯迅速由肠道吸收，半衰期约2.5h。地芬诺酯吸收后在体内3～4h分解，主要代谢产物为地芬诺辛，其作用强度是母体化合物的5倍［5］，半衰期为7.24h，49.2%经粪便排出，易形成肠肝循环，因而透析不能有效清楚地芬诺酯，可能造成病情好转后12～24h再昏迷。因此无论时间长短，洗胃、导泻是该药中毒必须的脱毒方式，从本例患儿入院13h后洗胃，洗出液初为褐色液，说明药物还有残留，亦可看出洗胃的重要性。口服地芬诺酯一般不良反应主要表现为口干、腹部不适、厌食、恶心、呕吐、嗜睡、烦躁等，过量可导致呼吸抑制和昏迷［6］。Marvin曾将复方地芬诺酯中毒分为两期，第一期为阿托品反应期，但小剂量应用时可无阿托品样反应。出现反应时的表现为，面色潮红、烦躁、发热、心率加快，一般以突然发生的不易控制的高热及广泛性皮肤潮红为特征，伴易激惹、瞳孔可有短暂扩大，随即表现缩小或对光反射消失、瞳孔缩小是本药中毒后最具特征性临床表现。其原因为苯乙哌啶与缩瞳的中脑阿片受体结合所致，持续2～3h。第二期为阿片样反应期。阿片样中毒表现为突然体温下降、潮红开始消失，并逐渐发展为中枢抑制、嗜睡、昏迷、呼吸抑制、面色、口唇及肢体末梢紫绀，可持续0.5～24h。临床常表现为混合症状。纳络酮作为阿片受体特异性拮抗剂，是复方地芬诺酯的特效解毒药，它能迅速通过血脑脊液屏障进入脑组织，与脑内阿片受体结合，改善脑循环和脑代谢，解除呼吸抑制及其它中枢抑制症状，可使昏迷患者迅速苏醒，同时通过解除β－内啡肽对呼吸、心血管交感功能的抑制，增加呼吸频率，改善通气障碍，降低二氧化碳分压，使中枢性呼吸衰竭得到改善，并使心输出量增加，全身循环好转，使脑灌注压和脑血流得以增加，减轻脑水肿、昏迷、偏瘫、惊厥等症状［7-8］。纳络酮静脉推注1～2min即可解除呼吸抑制，呼吸频率增加，节律规整。使用纳络酮要早期、适量、足程。纳络酮首次按0.03～0.05mg/kg静脉注射，轻度者2h后再注射1～2次；中度者每次间隔2h注射2～4次；重度者首次注射后改为静脉滴注，按10～20ug/kg.h的速度维持2～3d后酌情停药。另外维持水、电解质、酸碱平衡；保护重要脏器的功能在复方地芬诺酯中毒的救治过程中亦不容忽视。

　　【参考文献】

　　［1］ Sweetman S. Martindale. The Complete Drug Reference ［M］. London, UK: Pharmaceutical Press, 2005，2013-2104

　　［2］ 钱漪, 沈时霖. 儿科临床药物手册 ［M］. 长沙: 湖南科技技术出版社, 2000: 88

　　［3］ The Tomson Croporation. Chemknow ledge system ［DB—/OL］. http: //csi. micromedex. Com

　　［4］ Muller AA. Small amounts of some drugs can be toxic toyoung children: one pill or one swallow can require aggressive treatment ［J］. J Emerg Nurs, 2003, 9 (3):290

　　［5］ Scarlett Y. Medical management of fecal incontinence ［J］. Gastroenterology 2004, 126 (1 Supp11):S55

　　［6］ Michael JB, SztajnkrycerMD. Deadly pediatric poisons: nine common agents that kill at low doses［J］. Emerg med Clin North Am, 2004,22(4): 1019

　　［7］ 祝益明. 纳络酮在儿科急救中的应用［J］. 中国实用儿科杂志, 1999,14(11): 643

　　［8］ 贾春梅, 王冬梅, 辛亚男, 等. 盐酸纳络酮针剂对脑损伤惊厥患儿β－内啡肽和降钙素基因相关肽的影响［J］. 实用儿科临床杂志, 2006,21(20):1423-1424