一、共识制定背景

　　抑郁症（major depressive disorder，MDD）是一种常见的精神障碍，我国成人抑郁症的终生患病率为3.4% ［ 1 ］ 。抑郁症不仅严重影响患者的生活质量，还增加自杀风险，其自杀风险比普通人群高20倍 ［ 2 ］ 。荟萃分析显示我国抑郁症患者自杀意念、自杀计划和自杀未遂的终生患病率分别为53.1%、17.5%和 23.7% ［ 3 ］ 。传统口服抗抑郁药作用于单胺类神经递质系统，疗效有限且起效缓慢。研究显示，超过30%的抑郁症患者经至少2种传统口服抗抑郁药足量足疗程治疗后仍无效 ［ 4 ］ ，被归类为难治性抑郁症（treatment-resistant depression，TRD）患者。此外，传统口服抗抑郁药通常需要4~6周才能充分发挥疗效 ［ 5 , 6 ］ ，难以满足快速缓解症状的临床需求，尤其对于存在急性风险的伴有自杀意念或行为的抑郁症（MDD with suicidal ideation or behavior，MDSI）患者。

　　

　　艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋对映异构体，是一种非选择性、非竞争性的N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂。越来越多的临床证据证实艾司氯胺酮对TRD和MDSI患者具有快速的抗抑郁疗效。1项双盲随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）显示，艾司氯胺酮鼻喷剂联合口服抗抑郁药能在28 d内显着改善成人TRD患者的抑郁症状，且在24 h内即可观察到症状改善 ［ 7 ］ 。有2项小样本量的双盲RCT初步支持静脉注射艾司氯胺酮用于成人TRD患者的疗效 ［ 8 , 9 ］ 。2项双盲RCT ［ 10 , 11 ］ 及其合并分析的研究 ［ 12 ］ 均发现，艾司氯胺酮鼻喷雾剂能够快速减轻伴急性风险的MDSI患者的抑郁症状。数项荟萃分析也提供了艾司氯胺酮其他给药途径（皮下、肌肉注射、口服）用于TRD和MDSI患者的初步疗效证据 ［ 13 , 14 , 15 ］ 。艾司氯胺酮治疗期间恶心、解离症状、头晕、眩晕、镇静和血压升高等不良反应的发生率明显增加 ［ 7 , 8 ， 10 , 11 , 12 ， 16 , 17 ］ ，大多数不良反应短暂且轻微，患者耐受性良好。特别需要关注的不良反应是血压短暂升高 ［ 17 ］ ，这限制了艾司氯胺酮在部分群体（如动脉瘤患者）中的临床应用。艾司氯胺酮长期治疗的研究提示，随着治疗次数的增加，部分不良反应发生率逐渐降低 ［ 18 ］ ，大部分不良反应严重程度为轻微或中等 ［ 18 ］ ，无新出现的安全性事件 ［ 19 ］ 。

　　

　　艾司氯胺酮鼻喷雾剂于2019年及2020年分别被美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准用于与口服抗抑郁药联合治疗成人TRD以及治疗伴有急性自杀意念或行为的成人抑郁症患者的抑郁症状。2023年艾司氯胺酮鼻喷雾剂在我国获批用于与口服抗抑郁药联合治疗伴有急性自杀意念或行为的成人抑郁症患者的抑郁症状。国际上新发布的或更新的成人抑郁症及自杀管理相关指南、专家共识已将氯胺酮和（或）艾司氯胺酮作为治疗选择推荐 ［ 20 , 21 ］ 。

　　

　　然而，艾司氯胺酮的临床应用仍面临挑战。首先，艾司氯胺酮在我国被列为麻醉药品和第一类精神药品，因其精神活性作用存在潜在滥用风险，须在医疗机构监督下使用。其次，需要密切监测使用过程中可能出现的一过性血压升高和镇静等不良反应，并在必要时进行干预。此外，长期使用的安全性问题（如诱发物质使用障碍的可能性）也受到普遍关注。因此，制定一份专家共识以规范艾司氯胺酮的临床应用具有重要意义。这份共识意见基于临床研究证据、国内外相关指南与专家共识、现有的临床实践经验，及我国麻醉药品和精神药品管理条例形成，涉及使用人群选择、用药方案、疗效评估、不良反应管理等方面，旨在为临床医生提供指导，以最大化治疗获益并最小化潜在风险，为抑郁症患者提供更好的治疗选择。

　　

　　二、共识制定的方法

　　在中华医学会精神医学分会抑郁障碍研究协作组与中国麻醉药品协会精神卫生分会的共同组织下，国内相关领域12位跨学科专家组成《艾司氯胺酮治疗抑郁症临床应用专家共识（2025）》（以下简称共识）专家组。专家组成员对氯胺酮或艾司氯胺酮临床应用领域内的指南和共识进行系统性的检索和阅读，结合现有的临床实践经验，以及对临床医生的调研，通过2轮专家共识讨论遴选出13个临床问题。

　　

　　针对临床问题，分别以“ketamine 或 esketamine”和“depress* 或 suicid*或 antidepress*或 antisuicid*”以及“氯胺酮”和“‘抑郁’或‘自杀’”为检索词，采用主题词和自由词结合的检索策略，系统检索PubMed、中国知网、万方数据知识服务平台的相关中英文文献，检索时间为各数据库收录起始日至2024年12月，共检索文献11 686篇。进一步筛选文献，剔除重复、已撤稿、动物实验、与热点问题不相关的文献，最终筛选806篇原始文献，并纳入19项国内外权威指南共识。结合相关文献总结循证数据，专家组按照程序考虑了有关各方的观点并且协调了所有争议，通信作者撰写提纲和样稿，执笔者撰写初稿，全体成员审阅修改，最后由通信作者统稿。共识定稿前征询了中华医学会精神医学分会抑郁障碍研究协作组及中国麻醉药品协会精神卫生分会委员的意见。

　　

　　共识借鉴推荐分级的评价、制定与评估（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）系统，根据文献或资料的证据质量，并结合专家意见，对证据等级判定标准和推荐强度进行适应性调整，将证据等级分为“高级（A）、中级（B）、低级（C）和极低级（D）”4个等级，推荐强度分为“强推荐和弱推荐”2个等级。

　　

　　临床问题1~4主要涉及使用人群选择、用药方案等方面，主要是基于现有研究证据形成共识意见；临床问题5~13主要涉及用药注意事项、疗效评估和不良反应管理等方面，根据现有研究证据不能形成完善的共识意见，因此也结合了现有的综述、临床推荐和专家共识以及专家组的讨论最终形成共识意见。推荐强度是基于推荐方案获益与风险的考量，与其证据等级可不完全匹配。另外，目前我国临床上可获得使用的艾司氯胺酮有鼻喷雾剂和注射液2种剂型，本共识主要对这2种剂型做推荐。

　　

　　三、临床应用的专家共识意见

　　1. 艾司氯胺酮适用的患者以及治疗方案。

　　

　　

　　荟萃分析显示，对于成人TRD，与安慰剂相比，鼻腔给药艾司氯胺酮鼻喷雾剂联合口服抗抑郁药经过4周的诱导期治疗能显着改善TRD患者的抑郁症状（证据等级：A级），提高治疗有效率和缓解率（证据等级：A级） ［ 22 , 23 , 24 ］ 。详情见 附表1A 、 1B 。在诱导期使用艾司氯胺酮鼻喷雾剂，18~64岁患者大多采用每次56 mg 或 84 mg的灵活剂量（56 mg起始，后续可根据疗效和耐受情况加量至84 mg/次或维持56 mg/次） ［ 7 ， 25 , 26 ］ ，年龄≥65岁患者采用每次28 mg、56 mg或84 mg的灵活剂量 ［ 27 ］ ，均为每周给药2次，共进行8次为期4周的治疗。1项主要纳入成人TRD患者的荟萃分析显示，艾司氯胺酮鼻喷雾剂剂量超过28 mg/次时其抗抑郁疗效增加，最佳治疗剂量为56~84 mg/次 ［ 28 ］ （证据等级：A级）。但在东亚人群（中国和日本）进行的双盲RCT均未发现鼻腔给药艾司氯胺酮鼻喷雾剂（中国人群采用每次56 mg或84 mg剂量，日本人群采用每次28 mg、56 mg或84 mg剂量，均为每周给药2次，共进行8次为期4周的治疗）联合口服抗抑郁药治疗TRD的显着疗效优势 ［ 25 ， 29 ］ 。东亚人群与其他地区人群在艾司氯胺酮鼻喷雾剂的临床研究结果上的差异，可能与种族间药物代谢及基因多态性等方面的差异相关。希望未来有更大样本量中国人群的研究证据来确定艾司氯胺酮鼻喷雾剂治疗TRD的疗效。另有一项开放标签、评估者单盲RCT研究显示，与喹硫平缓释剂联合口服SSRI或SNRI类抗抑郁药相比，鼻腔给药艾司氯胺酮鼻喷雾剂联合口服SSRI或SNRI类抗抑郁药在8周时显着提高TRD患者的缓解率 ［ 30 ］ 。

　　

　　多项临床研究应用静脉注射艾司氯胺酮治疗成人TRD。2项小样本量的双盲RCT研究提示静脉注射艾司氯胺酮治疗成人TRD具有疗效优势 ［ 8 , 9 ］ （证据等级：C级）。这2项研究中采用的艾司氯胺酮剂量是0.20、0.25、0.40 mg/kg ［ 8 , 9 ］ ，研究结果提示单次0.20 mg/kg和0.40 mg/kg的艾司氯胺酮具有同等抗抑郁疗效 ［ 8 ］ （证据等级：C级）。1项纳入12~75岁抑郁障碍患者的开放标签研究发现，6次静脉注射艾司氯胺酮（每周3次，每次剂量0.40 mg/kg）治疗后患者的抑郁症状显着改善，治疗有效率和缓解率分别为56.06%和25.76% ［ 31 ］ 。1项在复发的抑郁症患者中进行的双盲RCT研究发现，单次0.2 mg/kg静脉注射艾司氯胺酮组患者的有效率显着高于咪达唑仑对照组 ［ 32 ］ 。上述研究中艾司氯胺酮均采用40 min缓慢静脉注射方式。基于以上研究，静脉注射艾司氯胺酮采用0.20~0.40 mg/（kg·次）的治疗剂量，每周2~3次的治疗频率可能是合理的，目前尚无直接的研究证据来确定静脉注射艾司氯胺酮的疗程或治疗次数，可以参照艾司氯胺酮鼻喷雾剂用于成人TRD的疗程方案及2021年加拿大情绪和焦虑治疗网络（Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments，CANMAT）工作组在成人抑郁症患者中使用氯胺酮的推荐意见 ［ 33 ］ 进行4~8次治疗（证据等级：D级）。

　　

　　1项针对成人TRD的双盲RCT研究显示，与安慰剂相比，口服艾司氯胺酮（每次30 mg，3次/d）联合口服抗抑郁药在6周的双盲期治疗期间无明显疗效优势（证据等级：B级），但是经过4周的艾司氯胺酮/安慰剂清洗，再次接受6周开放标签的个体化口服艾司氯胺酮剂量滴定治疗（灵活剂量，0.5~3.0 mg/kg逐渐滴定，每周2次）后，患者抑郁症状显着改善，超过1/3的患者治疗有效或部分有效（证据等级：D级） ［ 34 ］ 。

　　

　　我国国家药品监督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）未批准任何剂型的艾司氯胺酮用于成人TRD的治疗。

　　

　　对于成人MDSI，荟萃分析显示，与安慰剂相比，鼻腔给药艾司氯胺酮鼻喷雾剂联合口服抗抑郁药能快速改善MDSI患者的抑郁症状（证据等级：A级），但未能显着改善患者的自杀意念（证据等级：A级） ［ 22 ， 35 , 36 , 37 , 38 ］ 。详情见 附表2A 、 2B 。在伴急性风险的成人MDSI患者中开展的艾司氯胺酮鼻喷雾剂RCT ［ 10 , 11 ］ 及前期的概念验证研究 ［ 39 ］ 仅纳入18~64岁的成年人，治疗剂量为84 mg/次（无法耐受者剂量降低至56 mg/次），每周给药2次，共进行8次治疗（证据等级：A级）。需要注意的是，上述荟萃分析纳入的3项RCT ［ 10 , 11 ， 39 ］ 研究人群均为近24 h有自杀企图、目前有自杀意念的急需住院的急诊科或精神科病房患者，符合高急性自杀风险的标准（特征为目前存在自杀意念并有自杀死亡的意图，以及在没有外部帮助或支持的情况下无法独立维持安全）。目前尚无C级及以上证据支持其他给药方式的艾司氯胺酮应用于成人MDSI的治疗。

　　

　　2. 艾司氯胺酮的维持治疗。

　　

　　

　　系统评价提示，在诱导期后停用艾司氯胺酮其抗抑郁效果可能难以长期维持 ［ 35 ， 40 ］ 。在TRD患者进行维持治疗的双盲RCT研究中 ［ 41 ］ ，4周诱导期治疗有效［蒙哥马利-阿斯伯格抑郁评定量表（Montgomery-?sberg Depression Rating Scale，MADRS）总分较基线减少≥50%］的患者，进入12周的优化期治疗（保持诱导期结束时的药物剂量，给药频率减少为每周1次，持续4周，之后根据抑郁症状的严重程度，给药频率个体化调整为每周1次或每2周1次），优化期治疗结束时（第16周）达到稳定缓解（在最后4周中至少有3周的MADRS评分≤12分，仅允许第13周或第14周有1次MADRS评分>12分或1次未进行MADRS评估）或者稳定有效（在优化期最后2周内MADRS评分较基线水平减少至少50%，但未达到缓解标准），则会继续进入维持期治疗（给药频率为每周1次或每2周1次）。与安慰剂相比，继续维持使用艾司氯胺酮鼻喷雾剂可显着降低复发（连续2次评估的MADRS评分均达到22分或更高，这2次评估间隔5~15 d；或者因抑郁加重、自杀或任何其他临床上认为与复发相关的事件而住院）风险（证据等级：B级）。在大样本开放性研究中，艾司氯胺酮鼻喷雾剂维持治疗最长达4年，总体安全性良好 ［ 19 ， 42 ］ 。诱导期的抑郁症状改善在优化/维持期可得到进一步的巩固，在诱导期和优化/维持期终点，分别有35.6%和46.1%的患者病情缓解（MADRS总分≤12分） ［ 19 ］ 。治疗期间常见（≥20%）的不良反应有头痛、头晕、恶心、解离症状、嗜睡和鼻咽炎 ［ 19 ］ 。大部分不良反应发生在给药当日，严重程度为轻微或中等，可当日缓解 ［ 42 ］ ，发生率随着给药次数增加逐渐降低 ［ 18 ］ 。与诱导期治疗相比，优化/维持期治疗未发现新出现的安全性问题，无报告渴求、过量使用和（或）滥用艾司氯胺酮或氯胺酮相关的不良事件 ［ 19 ］ （证据等级：C级）。

　　

　　除了鼻腔给药的艾司氯胺酮鼻喷雾剂，目前尚无在TRD患者中进行的其他给药方式的艾司氯胺酮用于维持治疗的研究。

　　

　　目前尚无在MDSI人群中进行的艾司氯胺酮维持治疗的疗效和安全性评价的研究。

　　

　　3. 艾司氯胺酮治疗有效患者在复发后再次治疗的考虑。

　　

　　

　　1项多中心开放标签长期研究的亚组分析表明，经过4周诱导期和12周优化期艾司氯胺酮鼻喷雾剂治疗后稳定缓解或稳定有效的TRD患者，在进入维持期复发（在维持期，使用艾司氯胺酮鼻喷雾剂达到稳定缓解或稳定有效患者的中位复发时间分别为17.7周和19.4周，而使用安慰剂的患者的中位复发时间分别为10.2周和10.1周）后也可从接受第2次诱导期治疗和维持治疗中获益 ［ 43 ］ （证据等级：C级）。目前尚无在TRD患者中进行静脉注射艾司氯胺酮复发后再次治疗的相关研究。

　　

　　目前尚无在MDSI患者中进行的复发后再次使用艾司氯胺酮的疗效评价的研究。

　　

　　4. 艾司氯胺酮联合口服抗抑郁药。

　　

　　

　　目前发表的艾司氯胺酮治疗成人抑郁症的临床研究所采用的治疗方案均为艾司氯胺酮联合口服抗抑郁药 ［ 44 ］ ，且目前各国家、地区药品管理机构批准的适应证均强调艾司氯胺酮应联合口服抗抑郁药使用（证据等级：A级）。对于成人TRD或伴有急性风险的MDSI患者，艾司氯胺酮联合口服抗抑郁药有利于艾司氯胺酮停止使用后疗效的维持。已发表的临床研究联合使用的口服抗抑郁药多数为SSRI/SNRI类抗抑郁药，目前无专门的临床研究探究不同抗抑郁药方案联合艾司氯胺酮的疗效及不良反应方面的优势或需要注意的事项，暂时无法依据研究证据形成细化的推荐或建议。

　　

　　口服抗抑郁药方案的选择基于患者用药史、治疗反应和耐受情况等信息，由研究者根据临床判断和实践指南决定，可以是新启动的或优化的口服抗抑郁药治疗（抗抑郁药单药治疗或抗抑郁药联合另一种增效药物） ［ 7 ， 10 , 11 ， 26 , 27 ］ （证据等级：B级）。

　　

　　5. 艾司氯胺酮合并用药的注意事项。

　　

　　共识意见5：

　　（1）艾司氯胺酮与中枢神经系统抑制剂（如苯二氮?类药物、阿片类药物、巴比妥类和麻醉剂）联合使用时，可能会增加治疗期间的镇静效应，建议谨慎联用，并注意监测过度镇静的风险（弱推荐）。

　　

　　

　　艾司氯胺酮用于治疗成人抑郁症时，可能需要合并使用其他药物来管理合并症状或共患疾病。1项RCT的事后研究发现，在伴有急性风险的成人MDSI患者中，艾司氯胺酮鼻喷雾剂给药前服用过苯二氮?类药物的患者在治疗期间镇静更明显，大多数镇静事件为轻度或中度，其对抗抑郁作用没有显着影响 ［ 45 ］ （证据等级：C级）。1项在TRD患者中进行的真实世界开放标签研究发现，苯二氮?类药物的使用与艾司氯胺酮鼻喷雾剂治疗后1个月的治疗反应延迟相关，但与治疗后3个月的治疗反应无关 ［ 46 ］ （证据等级：C级）。

　　

　　鉴于艾司氯胺酮可能的作用机制，除了苯二氮?类药物，其他作用于谷氨酸能或γ-氨基丁酸能系统的药物也可能会影响其疗效或不良反应。艾司氯胺酮可能会增强其他N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂（如右美沙芬和美金刚）的不良反应或毒性效应 ［ 33 ］ （证据等级：D级）。艾司氯胺酮与其他中枢神经系统抑制剂（如阿片类药物、巴比妥类和麻醉剂）合用也可能增加镇静的风险 ［ 33 ］ （证据等级：D级）。

　　

　　患者在艾司氯胺酮治疗期间通常可以联合使用绝大部分抗抑郁药。1项小样本量回顾性队列研究显示，合用MAOIs和静脉或皮下注射艾司氯胺酮的患者血压显着升高，且MAOIs与血压之间存在显着的剂量-反应关系，但血压升高的程度不具备临床意义 ［ 47 ］ （证据等级：D级）。1项系统评价和病例系列报告显示，MAOIs与氯胺酮或艾司氯胺酮联合使用所引起的严重不良反应比预期的要少 ［ 48 ］ （证据等级：D级）。因此，在标准剂量下，联合使用艾司氯胺酮和MAOIs应该是安全的。由于MAOIs与血压之间存在剂量-反应关系以及理论上的高血压危象的风险，合并使用应谨慎，尤其在高剂量使用MAOIs时。艾司氯胺酮与中枢神经系统兴奋剂（如哌甲酯、莫达非尼）合用理论上也存在升高血压的风险，应谨慎合用。

　　

　　6. 艾司氯胺酮的禁忌证。

　　

　　共识意见6：

　　（1）艾司氯胺酮的绝对禁忌证包括：动脉瘤性血管疾病、动静脉畸形、脑内出血史、近期心血管事件（如心肌梗死）；对艾司氯胺酮、氯胺酮或制剂辅料的超敏反应史（强推荐）。

　　

　　艾司氯胺酮会引起血压短暂升高 ［ 8 , 9 , 10 , 11 ， 17 ］ （证据等级：A级），患有动脉瘤性血管疾病（包括胸、腹主动脉、颅内及外周动脉血管）、动静脉畸形或有脑内出血史以及近期出现心血管事件（如心肌梗死）的患者，治疗后血压或颅内压升高可能会构成严重风险，故禁用此药物。对艾司氯胺酮、氯胺酮或任何辅料产生超敏反应的患者也禁用此药物。

　　

　　根据NMPA、FDA和欧洲药品管理局（European Medicines Agency，EMA）药品说明信息的内容，使用艾司氯胺酮也有一些相对禁忌证，包括精神病性症状、控制不佳的高血压、心血管或呼吸系统疾病等不稳定的躯体状况、物质使用障碍以及怀孕和哺乳等。一般情况下，不建议这些患者使用艾司氯胺酮。

　　

　　在决定是否给予存在相对禁忌证的患者使用艾司氯胺酮之前，医生需要仔细评估患者的总体健康状况、预期的治疗效果以及其他可用的治疗选项。如果认为获益明显超过潜在风险，则可以谨慎尝试使用。必须确保患方完全理解治疗的目的、可能的获益和风险，理解和接受治疗计划，并自愿签署知情同意书。在治疗过程中及随访时，应针对性地严密监测精神病性症状、生命体征（血压控制不佳的患者可以采用心电监护）、渴求/觅药行为等精神、躯体情况；在怀孕或哺乳女性患者中使用艾司氯胺酮，应与产科、新生儿科进行多学科讨论，加强评估监测胎儿/婴儿的健康状况。

　　

　　1项基于试点研究和病例报告的系统评价显示，对于有精神病史或目前伴有精神病性症状的抑郁症患者，短期氯胺酮或艾司氯胺酮治疗安全有效，不良反应轻微且具有自限性 ［ 49 ］ （证据等级：D级）。然而需要更多的临床试验证实艾司氯胺酮在这一群体中的疗效和安全性。同样，伴有物质使用障碍的抑郁症患者应用艾司氯胺酮的疗效和安全性尚未得到充分研究。1项小样本的真实世界研究显示，艾司氯胺酮鼻喷雾剂在TRD共病物质使用障碍的患者中安全性和疗效良好 ［ 50 ］ 。初步的RCT证据表明，静脉注射氯胺酮结合基于手册的心理社会治疗能降低物质使用障碍患者对酒精和可卡因的渴望和消耗，增加戒酒天数 ［ 51 , 52 , 53 ］ （证据等级：D级）。

　　

　　7. 特殊人群使用艾司氯胺酮的注意事项。

　　

　　共识意见7：

　　（1）不推荐在儿童抑郁症患者中使用艾司氯胺酮。对于伴有自杀意念的青少年抑郁症患者，静脉注射艾司氯胺酮在改善抑郁症状和自杀意念方面可能有一定的效果。青少年抑郁症患者使用艾司氯胺酮前应评估预期获益及潜在风险，若获益明显超过风险，可考虑在严密监测下使用，并确保患者和家属充分知情并同意治疗（弱推荐）。

　　

　　艾司氯胺酮鼻喷雾剂尚未批准用于儿童和青少年抑郁症患者。目前尚无在儿童抑郁症患者中进行的艾司氯胺酮试验，不建议在儿童抑郁症患者中使用。1项在伴有自杀意念的青少年（13~17岁）抑郁症患者中进行的双盲RCT研究发现，静脉注射艾司氯胺酮对自杀意念和抑郁症状的改善显着优于咪达唑仑，且安全性良好 ［ 54 ］ （证据等级：C级）。尚需要更多临床试验支持艾司氯胺酮在这一群体中应用的疗效和安全性。

　　

　　女性抑郁症患者在妊娠期间不建议使用艾司氯胺酮，不建议在艾司氯胺酮治疗期间哺乳，建议有生育能力的女性在治疗期间以及末次治疗后6周内采取高效的避孕措施。荟萃分析显示，剖宫产术中和（或）术后静脉注射艾司氯胺酮（0.1~0.5 mg/kg）可显着降低产后抑郁症的发生率，并减少爱丁堡产后抑郁量表的评分，同时还降低了术后恶心和呕吐的发生率，而对其他精神症状没有影响 ［ 55 ］ （证据等级：A级）。国内1项多中心RCT发现，临近分娩且有抑郁症状（爱丁堡产后抑郁量表得分≥10分）的孕妇在分娩后脐带结扎后40 min内，采用单次静脉注射0.2 mg/kg艾司氯胺酮治疗可显着降低产后42 d内的重度抑郁发作风险，且耐受性良好 ［ 56 ］ （证据等级：B级）。现有临床研究对分娩期接受艾司氯胺酮治疗的女性的产后哺乳时间未设定明确限制，其中国内的这项多中心RCT研究将产后24 h哺乳疼痛作为其中一项结局指标 ［ 56 ］ ，提示参与该研究的被试在产后24 h已经开始哺乳。

　　

　　65 岁及以上老年患者和 65 岁以下患者的疗效和安全性特征没有总体差异 ［ 7 ， 27 ， 57 , 58 ］ （证据等级：B级）。

　　

　　8. 艾司氯胺酮治疗前的临床考虑和评估指标。

　　

　　共识意见8：

　　（1）应详细评估患者的治疗史，包括是否曾接受过氯胺酮或艾司氯胺酮治疗，当前正在使用的药物，精神科和内外科疾病的共病情况，过敏史和精神活性物质（如阿片类药物、苯二氮?类药物和酒精）使用史（强推荐）。

　　

　　由于艾司氯胺酮特殊的药理机制和潜在的不良反应，治疗前的全面评估至关重要。本共识基于氯胺酮或艾司氯胺酮使用的专家共识、专家意见及上市后的经验推荐 ［ 33 ， 59 , 60 , 61 , 62 ］ ，结合专家讨论及建议，形成上述共识意见。

　　

　　9. 艾司氯胺酮治疗对医疗团队、治疗场所及设备的要求。

　　

　　共识意见9：

　　（1）艾司氯胺酮治疗应由包括精神科医生和护士在内的专业医疗团队进行，处方医生需具备第一类精神药品的处方资格。团队成员应熟悉艾司氯胺酮的使用方法及常见不良反应，且具备处理神经、精神和心血管不良事件的能力。对于低风险患者使用亚麻醉剂量的艾司氯胺酮时，通常不需要麻醉师在现场，但团队需具备急救能力（强推荐）。

　　

　　医疗团队和治疗场所配置是保障艾司氯胺酮治疗期间安全和疗效的必要条件。本共识参考NMPA、FDA和EMA药品说明信息的内容及氯胺酮使用的CANMAT推荐 ［ 33 ］ ，结合专家讨论及建议，形成上述共识意见。

　　

　　10. 艾司氯胺酮给药前、给药期间及给药后的注意事项。

　　

　　共识意见10：

　　（1）艾司氯胺酮应在医务人员的直接监督下进行给药，确保患者在治疗过程中得到充分的监护和及时干预（强推荐）。

　　

　　艾司氯胺酮使用过程中可能会产生多种不良反应，因此，确保患者在医务人员监督下规范使用，并对患者进行全面的给药前、给药中和给药后的监测，是保障治疗安全的关键。

　　

　　11. 艾司氯胺酮治疗期间常见不良反应处理。

　　共识意见11：

　　（1）艾司氯胺酮治疗期间应密切监测解离症状、镇静、焦虑、血压升高、恶心、呕吐等主要不良反应（强推荐）。

　　

　　艾司氯胺酮治疗期间镇静、解离症状等不良反应的发生率明显增加 ［ 7 , 8 , 9 , 10 , 11 ， 16 , 17 ］ 。虽然大多数不良反应短暂且轻微，为确保患者治疗期间的安全，需要积极预防和监测相关不良反应，并在必要时进行干预。根据现有的综述、临床推荐和专家共识，本共识对常见不良反应的简介、预防和处置方式进行了整理，见 表1 。

　　

　　12. 长期使用艾司氯胺酮潜在的风险。

　　

　　共识意见12：

　　（1）艾司氯胺酮存在滥用风险，尤其在有药物滥用史的患者中应慎用，建议每次治疗前都询问药物使用行为，必要时可采用尿液或血液检测的方法监测药物滥用（强推荐）。

　　

　　长期使用艾司氯胺酮潜在的远期不良反应包括认知功能受损、尿路症状、肝脏不良事件等，因此需要对这些风险进行长期监测。对于艾司氯胺酮的潜在滥用风险，在1项纳入1 148例抑郁症患者的目前已发表样本量最大，维持治疗时间最长（平均31个月，中位37个月，最长54个月）的研究中 ［ 19 ］ ，使用艾司氯胺酮鼻喷雾剂维持治疗，无报告发生渴求、过量使用或艾司氯胺酮（或氯胺酮）与滥用相关的不良事件。

　　

　　13.艾司氯胺酮治疗常用的评估工具。

　　

　　

　　疗效评估主要包括抑郁症状及自杀意念的严重程度。推荐的评估工具见 表2 。目前大多数艾司氯胺酮治疗成人抑郁症的临床研究采用MADRS评估抑郁症状 ［ 44 ］ 。对于自杀意念的评估，多数氯胺酮/艾司氯胺酮的临床研究采用了贝克自杀意念量表（Beck Scale for Suicidal Ideation，BSSI） ［ 65 ］ 。该量表简单易用，适合在临床环境中快速评估，有助于监测治疗期间自杀风险的变化。

　　

　　安全性方面的评估主要包括解离症状、镇静、拟精神病症状、躁狂症状和胃肠道、皮肤、心血管以及神经系统等一般不良反应。推荐的评估工具见 表2 。长期使用还需要监测认知功能损害和氯胺酮尿路病及肝功能损害。目前没有针对氯胺酮或艾司氯胺酮治疗抑郁症的统一的认知功能的评估工具，Short等 ［ 66 ］ 建议采用两步方法评估长期的认知不良反应，如果患者主观报告记忆或认知问题，则进一步完成客观测评，尤其需要关注的认知维度包括言语情景记忆、工作记忆/注意力和言语流畅性。对于氯胺酮尿路病，同样建议采用两步方法评估，如果患者报告有尿路症状，则要进一步完成尿液分析。

　　

　　基于系统评价，Short等 ［ 66 ］ 专门开发了氯胺酮不良反应工具（Ketamine Side Effect Tool，KSET），可用于针对氯胺酮或艾司氯胺酮不良反应和安全性的治疗前筛查、基线评估以及治疗期间和长期随访的评估。KSET是一个涵盖了精神/神经症状、躯体症状、认知功能及相关检验检查的综合性的实用工具，可借鉴使用。

　　

　　四、总结和展望

　　艾司氯胺酮作为新型抗抑郁药，在临床上有广阔的应用前景。本共识围绕艾司氯胺酮治疗抑郁症相关临床问题展开，涵盖了适用人群、治疗方案和注意事项等多方面问题，对国内各级医疗机构的精神科临床实践具有一定的指导作用和参考价值。相比于氯胺酮，在某些方面艾司氯胺酮的研究尚不够充分，所以本共识的部分论述参考了氯胺酮的研究结果、指南和专家共识。同样，由于研究尚不充分以及抑郁症自身存在的高度异质性，对于某些重要的临床问题（如不同抗抑郁方案联合艾司氯胺酮的疗效差异），本共识未能提供更具有针对性的临床推荐。当前艾司氯胺酮在中国人群中的临床研究仍存在以下局限性：大样本研究缺乏、维持期治疗数据不足、长期安全性观察证据有限，且国内临床应用时间较短，临床经验积累尚不充分。因此，在应用本共识时，需综合患者病情、病史、躯体状况、共病情况及药物反应等因素，进行全面评估和个体化决策，以实现最佳治疗效果并尽可能降低不良反应风险。本共识将依据后续临床研究证据、真实世界数据及临床实践经验定期更新，为临床决策提供与时俱进的指导。

　　

　　顾问：郝伟（中南大学湘雅二院精神病学科）

　　

　　参与共识编写及讨论专家（以姓氏汉语拼音字母排序）：郝伟（中南大学湘雅二院精神病学科）；胡少华（浙江大学医学院附属第一医院）；李楠（北京大学第三医院）；陆峥（同济大学附属同济医院）；宁玉萍（广州医科大学附属脑科医院）；尚德为（广州医科大学附属脑科医院）；司天梅（北京大学第六医院）；王刚（首都医科大学附属北京安定医院）；王小平（中南大学湘雅二院精神病学科）；张玲（首都医科大学附属北京安定医院）；赵敏（上海交通大学医学院附属精神卫生中心）；周燕玲（广州医科大学附属脑科医院）

　　

　　执笔成员：王成瑜（广州医科大学附属脑科医院）；蓝晓凤（广州医科大学附属脑科医院）

　　

　　参考文献（略）