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氯胺酮
氯胺酮治疗抑郁症面临着迄今为止最大的考验
2019-04-14 14:05:54 来自:美联社 作者:约翰·华生 阅读量:1
  在过去十年的精神病学研究中,一个更令人意想不到的故事是氯胺酮从非法药物到治疗难治性抑郁症的一种有希望的疗法的过程。然而,尽管氯胺酮的声誉因病人对短期治疗反应剧烈而得到提升,但它明显缺乏将其进一步从实验性治疗转向既定干预措施所必需的大规模试验。
  
  2017年,研究人员试图通过在治疗抵抗性抑郁症(ELEKT-D)试验患者中启动ELEctroconvul??sive疗法(ECT)与氯胺酮来解决这一差距。由克利夫兰诊所赞助并由他们的研究副主席Amit Anand医学博士领导,ELEKT-D最终将招募400名患有治疗抵抗性抑郁症的患者,他们将被随机接受ECT(每周三次)或IV期氯胺酮(每周两次)3-5周。在其庞大的规模和随访期内,ELEKT-D将能够很好地回答有关氯胺酮在该人群中的安全性和有效性的问题,这与之前的研究不同。
  
  Medscape与ELEKT-D研究员Donald Malone,Jr,MD,克利夫兰诊所行为健康中心主席进行了交谈,讨论了这项正在进行的试验以及氯胺酮治疗在不久的将来会是什么样子。
  
科学的现状
  
  Medscape:过去几年氯胺酮的研究向我们展示了它在哪些条件下最有潜力?
  
  马龙:数据存在问题,即使是盲法研究也是如此。我们必须诚实地说,如果你把氯胺酮和咪达唑仑相比,你很难对它视而不见。大多数病人都能分辨出来。
  
  随着时间的推移,已经有一些出版物提出了疗效的建议,但我认为,关于单相和双相抑郁症的唯一真实数据是存在的。还有其他潜在的用途,比如治疗疼痛、创伤后应激障碍或强迫症,但我认为这些数据在很大程度上是不足的。它可能比另外两种更能缓解疼痛,但仍然不够强壮。
  
  Medscape:尽管数据有限,而且来自短期研究,氯胺酮在抑郁症中的作用已被描述为相当显着。这告诉我们它的潜在功效是什么?
  
  马龙:我不认为很多人会认为氯胺酮在急性期有明显的抗抑郁作用。许多人在急性使用氯胺酮后会感到抑郁症状的缓解,但在这些研究中,这种效果往往是短暂的。
  
  这留下了几个问题。长期使用氯胺酮是否成功?长期服用氯胺酮是否能维持反应,还是有问题?氯胺酮有长期副作用吗?既然氯胺酮具有兴奋毒性,那么它的临界剂量是否会对大脑产生负面影响呢?这些问题确实有待回答。
  
  Medscape:这些短期研究是否发现了需要立即关注的具体安全问题?
  
  马龙:你必须小心一点,因为你可能会有游离。这并不总是消极的,但确实令人担忧。
  
  但总的来说,它似乎耐受性良好,相对安全,尽管在我们的试验中,我们使用的是非常低的亚麻醉剂量(0.5 mg/kg)。
  
  另一个问题是,它有多上瘾?众所周知,它是一种滥用药物,当我们使用可能上瘾的精神活性药物治疗精神健康状况时,我们总是需要保持谨慎。它确实对阿片受体有影响。我们总是说它有效,因为它是NMDA拮抗剂,但那不一定是真的。它可能是有效的,因为它的阿片类性质。
  
  《医景》:是什么导致克利夫兰诊所参与到把氯胺酮研究如此大规模地引入室内?
  
  马龙:我们做了很多ECT治疗,也参与了脑深部电刺激的研究,所以我们有大量的病人倾向于向我们转移,这是非常难治的。我们一直在寻找它的价值,我们发现氯胺酮在某些病人身上。
  
  话虽如此,我们并不是很快就能做到的。我们把它保留给那些对其他东西没有反应的高度难治的病人,包括ECT。他们真的必须失败足够的药物试验,不仅仅是粗略的单一药物试验,而是联合治疗,等等。
  
  我们的病人群体并不是你在普通社区看到的典型群体,所以我们总是在寻找这些额外的事情去做,但是我们做得非常小心。这引起了我们的兴趣做一个大规模的试验,研究氯胺酮在这些高度难治的病人谁正在转诊ECT。这是一个四个地点的研究,我们是主要地点。它将招收足够多的病人,这将使我们能够看到这些病人在短期和长期内的表现。
  
  Medscape:您预计什么时候会产生数据?
  
  马龙:还有两年的时间。我们已经招募了大约一半的病人,所以它可能会比这更早结束,但是还有很长的路要走。同样,当你看到这些高度难治的病人时,他们并不是无处不在。
  
  Medscape:与之前的研究相比,ELEKT-D是如何开辟新的领域的?
  
  马龙:首先,我们将其与多年来难治性抑郁症的黄金标准进行比较,这是一种非常有效的治疗方法。
  
  然后你要长期跟踪病人,不只是一两个星期,而是一年。你会看到长期的变化。你要帮助确定定期的维持治疗是否有效,你也要非常仔细地观察在治疗过程中会发生的任何毒性和不良事件。
  
  我认为这是非常重要的,这是认真地做,真正由精神科医生,因为你使用它的精神健康状况。得到正确的诊断是非常重要的,你要谨慎地进行适当的监测,用明确的量表和其他客观评估病人经历的方法来寻找疗效。
  
今后将如何使用氯胺酮?
  
  Medscape:美国食品和药物管理局刚刚批准了鼻用氯胺酮,esketamine,用于治疗难治性抑郁症。他们规定要在现场给药,之后要对病人进行2小时的监测。你认为他们基于这个决定的数据有说服力吗?你对所建议的政府满意吗?
  
  马龙:我相信这些数据足以证明批准是正确的。实施的指南似乎是合理的,并与我们如何提供静脉氯胺酮相当一致。这一切的变数在于保险公司如何决定支付这些治疗费用,以及最终保险公司和患者的成本。
  
  《医景》:你认为这是否为病人打开了一扇大门,他们最终可以直接通过药店得到氯胺酮,而不必在办公室服用?
  
  马龙:如果你把它配制成鼻内用药,我想你现在就可以把它给病人带回家,在我看来这是非常危险的。是否有将其转用于非法用途?它充满了各种潜在的问题。我认为如果在监管下以某种方式使用,那么作为一种药物是相当合理的。然后合格的精神科医生就能做到这一点。但我不知道让人们带着小瓶氯胺酮回家是否合理。
  
  Medscape:近来越来越多的氯胺酮输注诊所将氯胺酮作为多种适应症的非适应症治疗方法,这引起了人们的广泛关注。对这些诊所的众多批评之一是,许多诊所不使用精神病医生或其他专门治疗精神疾病的专家。但是你认为这些诊所会很快消失吗?
  
  马龙:作为一名科学家,我只能主张谨慎、小心和充分的研究。这些都是非常脆弱的病人。他们愿意尝试任何事情。他们很痛苦,他们的自杀率很高。对这些个体进行有效治疗的需求是巨大的。
  
  他们会抓住任何有一线希望的东西也就不足为奇了,尤其是如果紧急干预能在第一时间改善情绪的话。人们可能已经准备好注册了。
  
  但是,我们并没有真正理解这样做的后果。我们应该如何给予,给予多久?我们应该给多少剂量?维持治疗是什么样的?如果它停止工作,会发生什么?我们只是没有这些问题的答案。当然,我认为把它交给不习惯治疗这些高难治性患者的群体是有风险的。
  
  Medscape: ELEKT-D的一个次要优势似乎是将氯胺酮重新置于已建立的、严格执行的科学的保护伞下,并从这个领域中一些可能不那么严谨的参与者手中夺回。
  
  马龙:我并不是说这些人没有恶意。我不知道。我不打算赋予意义。
  
  但我认为,绝对的,目前的科学状况,静脉注射氯胺酮会建议谨慎,它会被保留在那些愿意研究它的人手中,并且有能力管理这些病人。
  
  这些病人不只是需要氯胺酮。他们已经病了很长一段时间了,通常都很严重。他们需要接受自杀倾向的监控,通常还需要接受其他形式的心理治疗。他们通常需要的不仅仅是快速剂量的氯胺酮。
  
  我认为,在一个项目之外做这些事情,能够做这些事情,并满足这些病人的需求,坦率地说,这不是一个好的做法,有潜在的危险。Charles Nemeroff博士最近在《美国精神病学杂志》上发表了一篇社论,他在文中概述了类似的担忧,就像他之前的其他人一样。
  
  氯胺酮绝对是一种潜在的治疗方法,它背后确实有一些证据,这也给我们带来了一些希望,那就是它会成为这些病人中的一部分或许多人的有效治疗方法。我们只是还不知道,所以这就是我们研究它的原因。正确地做这件事很重要。
[责任编辑]杜新忠
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