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氯胺酮
氯胺酮是治疗顽固性抑郁症的万灵药吗?专家说,没有那么快
2019-04-08 17:57:12 来自:美联社 作者:梅尔维尔 阅读量:1
  氯胺酮的快速抗抑郁作用,以及最近美国食品和药物管理局(FDA)的批准,让临床医生和患者都兴奋不已。然而,对一些专家来说,这种兴奋只会加剧人们对这种药物的许多未知因素和潜在的长期副作用的担忧。
  
  在2019年美国焦虑与抑郁协会(ADAA)的会议上,专家们讨论了这种药物的优点和潜在的缺陷。“这是激动人心的时刻,我认为氯胺酮已经开启了一个新时代,”美国国立卫生研究院(NIH)氯胺酮研究员Carlos Zarate博士在ADAA小组会议上说。他补充说:“新的标准将是提供快速有效的药物。”
  
  然而,在谨慎的立场上,主讲人Alan Schatzberg,医学博士,斯坦福大学帕洛阿尔托,加利福尼亚的精神病学和行为科学教授,对埃斯克他命(Janssen Pharmaceuticals)持谨慎态度。“我现在比两年前更担心,”他说。“我们需要得到第4阶段的数据,看看人们在不同的时间点停止氯胺酮治疗的效果,因为现在,我认为人们对这个问题的担忧还没有得到解答。”Schatzberg告诉Medscape Medical News,鉴于这些担忧,临床医生应该谨慎开药,优先考虑急性疾病。“在我看来,急性治疗似乎是合理的,”他说。
  
  “极高的复发率”
  
  作为一种NMDA受体拮抗剂,氯胺酮的副作用包括滥用以及认知、泌尿和肝脏毒性。然而,Schatzberg告诉与会代表,最让他困扰的是最近FDA简报文件中那些不太为人所知的关于埃斯克他命复发趋势的报告。
  
  “复发率似乎很高。即使在使用埃斯克他命治疗12到16周后,患者也会很快复发,”他说。这种复发率被记录在FDA的文件中,即使患者在研究之前和研究期间仍在服用抗抑郁药物。Schatzberg说:“即使是抗抑郁剂也不足以阻止停药后的复发。”“这是一个真正的问题。你打算对这些病人做什么——告诉他们继续服用埃斯克他命?”
  
  与毒品有关的死亡?
  
  FDA向顾问团提交的简报文件考虑了埃斯氯胺酮的批准报告,其中包括6例耐药抑郁症患者死亡和3例自杀——其中2例发生在最后一次服用埃斯氯胺酮后的12天和20天,另1例发生在最后一次服用后的4天。
  
  蒙哥马利-阿斯伯格抑郁评定量表(Montgomery-Asberg Depression Rating Scale)的得分显示,在服用最后一剂药物后的12天和4天,两名自杀患者的病情似乎有所好转。该报告的结论是,“鉴于病例数量少、患者潜在疾病的严重程度以及这些病例之间缺乏一致的模式,很难将这些死亡视为与毒品有关。”然而,Schatzberg认为这些死亡与戒除毒瘾有令人不安的相似之处。
  
  “当你想到阿片类药物时,你会想到一个事实,那就是停药比服药更重要。这时你就会发现问题所在。”“所以对我来说,这些死亡确实与毒品有关。它们与戒毒有关。说自杀与药物无关,因为他们在停药后的3周内自杀是完全错误的,”他补充道。
  
  据Medscape Medical News报道,Schatzberg和他的团队最近发表的一项研究表明,氯胺酮的抗抑郁作用需要激活大脑中的阿片受体。这与之前的观点相矛盾,之前的观点认为药物的作用主要来自于对谷氨酸系统的影响。
  
  总的来说,Schatzberg指出临床医生开处方时应该谨慎。“目前尚不清楚的问题是:要达到足够安全的后续治疗的最佳数量是多少?”对我来说,这个问题仍然没有答案。”他补充说:“我确实认为氯胺酮和埃斯氯胺酮具有很大的优势,但我们必须找出如何最好地使用它们,我将鼓励(詹森)和美国国立卫生研究院(National Institutes of Health)对它们进行更详细的研究。”
  
  在ADAA会议的第二天,一个仅限站立的会议以一个专家小组为特色,讨论了精神病学的一个日益增长的趋势——包括MDMA和裸盖菇素在内的用于治疗焦虑和抑郁的精神改变药物的接受程度日益提高。在那里,氯胺酮仍然是讨论的热门话题,因为专家们在权衡潜在的好处和持续的担忧。“我们为什么要等到8到12周的抗抑郁药物试验后才知道它们是否有效呢?”氯胺酮也为心理治疗研究打开了大门,病人也越来越接受这一点。
  
  不过,他承认,人们对这种药物感到担忧,尤其是围绕其潜在的滥用。他说:“氯胺酮机制的研究进展非常缓慢。”“与此同时,人们说,‘我们的病人正在受苦,我们需要这样的东西。所以氯胺酮诊所正在激增,这令人担忧,因为我们还不知道它的长期影响。”
  
  人们反复表达的担忧是氯胺酮和其他药物的临床试验,以及很难找到一种令人信服的安慰剂,能够模仿这些药物的强大效果。一些试验使用咪达唑仑作为氯胺酮的“活性”安慰剂。然而,人们一直担心参与者很容易就能确定他们是否服用了氯胺酮。
  
  “这是一个严重的问题,因为将一项双盲研究转化为一系列开放患者的风险是巨大的,”小组成员之一沙茨伯格说。
  
  PTSD治疗的迫切需要
  
  作为一名经验丰富的创伤后应激障碍(PTSD)研究人员,纽约西奈山伊坎医学院(Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York City)医学博士阿德里亚娜·费德(Adriana Feder)认为氯胺酮也是治疗PTSD的迫切需要。
  
  费德说:“我完全同意需要进行长期研究,但我认为考虑另一方面也很重要,那就是未经治疗的抑郁症和创伤后应激障碍所带来的痛苦、残疾和自杀风险。”“我们的动物研究显示,慢性压力导致的突触萎缩逆转了,神经成像研究显示,治疗前后的前额皮质连接恢复了,这对抑郁症患者的恐惧和情绪非常重要。所以我对这些发现感到非常鼓舞,”她补充道。
  
  虽然目前由费德领导的一项关于反复服用氯胺酮的研究仍处于盲法状态,但她分享了一个4岁至15岁遭受继父虐待的女性的反应例子。“接受氯胺酮治疗后,她说,‘哦,这一定是正常的感觉。’她说,‘至少我的孩子能接触到一个正常的母亲。’”“是的,我认为这很重要。我们不知道长期的影响,所以我们必须非常谨慎;但从另一方面来说,这是有必要的,”她说。“自杀率越来越高,而且没有有效的治疗方法。”
  
  在为Medscape Medical News评论这个问题时,医学博士贝丝·萨尔塞多(Beth Salcedo)分享了许多人在会上表达的谨慎乐观。她是ADAA的主席,也是华盛顿特区罗斯中心(Ross Center)的医学主任。
  
  萨尔塞多说:“我认为,这个领域非常高兴能为这群难治性抑郁症患者提供一种新的、新颖的治疗方法。”“他们生活的代价是无法得到缓解的抑郁症带来的痛苦是巨大的,社会为难治性抑郁症付出的代价是巨大的,自杀率很高,而且还在上升。因此,该领域作为一个整体,对新的治疗方向感到非常兴奋,”她说。
  
  不过,“我们必须非常小心,”她补充说。“食品药品监督管理局之所以能快速通过这项检查,是因为它确实是必要的。”然而,这可能会被误解,并被一些人用作权宜之计。因此,我们必须谨慎地充分评估谁应该得到这笔钱。”
  
  Schatzberg萨拉特的研究得到了美国国立卫生研究院的资助。费得是西奈山伊坎医学院(Icahn School of Medicine at Mount Sinai)提交的一项专利申请的联合发明人,该专利申请涉及使用氯胺酮治疗PTSD。Salcedo没有透露任何相关的财务关系。
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