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氯胺酮
APA 专家共识:关于氯胺酮治疗心境障碍
2017-09-20 22:49:15 来自:丁香园 作者:pekingkw 点击量:
  目前许多研究都证实,对于治疗效果不明显的心境障碍及焦虑障碍患者,氯胺酮的抗抑郁作用快速而有效。虽然这些研究存在样本量小,缺乏长期的有效性和安全性研究数据,但基于这些研究,目前越来越多的临床医生选用氯胺酮作为治疗心境障碍及其他精神疾病的药物。
  
  氯胺酮作为麻醉药在临床上的应用已经有 45 年的历史,但用于精神科的治疗尚缺乏更多安全性和有效性数据。美国精神病学协会 (APA) 新生物标志物和治疗的研究工作小组委员会的 Gerard Sanacora 教授等 2017 年 3 月发表 JAMA Psychiatry 上发表了一篇专家共识。
  
  这篇专家共识并非想制定诊断标准或治疗指南,只是想突出目前氯胺酮治疗难治性抑郁的现状和关键问题所在。文章对氯胺酮治疗心境障碍做了系统回顾,指出了用药的获益、风险及与其他药物的可能存在的相互作用。旨在为临床用药提供科学依据,在缺乏临床试验的情况下,最大程度地保证患者的安全用药。
  
  适应证
  
  目前尚无明确的适应证,在权衡患者的风险和获益后,既往有用药史,目前存在严重抑郁且求治欲望强烈的患者可以考虑使用氯胺酮。有研究证实,对于不伴有精神病性症状的重度抑郁患者,氯胺酮具有十分突出的抗抑郁效果,且重复给药疗效可维持数周。除了诊断明确外,也要考虑患者的身体、心理及社会因素,因此用药前要对患者进行全面的评估,且需要向患者充分说明应用氯胺酮治疗的风险和获益,征得患者同意方可用药。
  
  剂量及给药途径
  
  大部分研究所用剂量均为标准剂量,即每 40 分钟静脉注射 0.5 mg/kg。一篇荟萃分析显示与标准剂量相比,低剂量(包括:50 mg 鼻腔吸入、0.1~0.4 mg/kg 静脉注射和 0.1~0.5 mg/kg 肌肉或皮下注射)的抗抑郁效果均不理想。
  
  每 40 分钟静脉注射 0.5 mg/kg 氯胺酮,可使血浆药物浓度峰值达到 70~200ng/ml,能够产生抗抑郁效果,且不会出现全身麻醉的作用。当氯胺酮血浆药物浓度达到 2000~3000ng/ml 时可用于外科手术,浓度下降至 500~1000ng/ml 时手术病人可苏醒。
  
  最新的一项研究表明,每 40 分钟静脉注射 0.5 mg/kg 氯胺酮可引起约 30% 的研究对象出现收缩压和舒张压升高(分别升高 19.6 和 13.4 mmHg)、血压超过 180/100 mmHg 及心率超过 110 次 / 分。该研究曾有一例严重的心血管不良事件,但其发生机制考虑与静脉穿刺导致心血迷走神经兴奋有关,未引出严重的并发症。多项研究表明,每 40 分钟静脉注射 0.5 mg/kg 氯胺酮对呼吸系统几乎无影响,但能够影响血压和心率,因此临床应用时应提供良好的生命支持。
  
  因氯胺酮在治疗过程中会引起幻觉、躁闹或木僵等精神症状,因此临床医生需密切关注患者的精神状态及行为变化。在患者出院前应进行充分评估,预判有无发生自伤自杀行为的潜在风险,且出院后也能够做到及时随访。
  
  用药周期及给药频率
  
  目前越来越多的研究证实,短期反复应用氯胺酮对抑郁患者有较好的疗效,但这些研究的不足之处均是样本量过小,且缺乏随机对照研究。因此我们无法给出明确的治疗间期和频率的建议。
  
  最新的一项随机、安慰剂对照研究显示,每周 2 次标准剂量治疗的患者,2 周后治疗应答率达到 69%,缓解率达到 37.5%(安慰剂组分别为 15% 和 7.7%),每周 3 次标准治疗的患者,2 周后治疗应答率达到 53.8%,缓解率达到 23.1%(安慰剂组分别为 6% 和 0%)。2 周后两组患者均换回用氯胺酮前的治疗方案继续治疗 2 周,4 周研究结束时两组患者疗效相当。
  
  长期高频率使用氯胺酮可引起认知功能损害、膀胱炎,因此若短期重复用药,应对患者认知功能及泌尿系统功能进行评估。由于氯胺酮有潜在的药物成瘾风险,因此临床医生在治疗期间应密切关注患者有无药物依赖。在达到临床疗效的基础上应尽量减少用药次数和频率。我们强烈不建议患者在家自行使用氯胺酮。若患者应用每周 1 次最小标准剂量治疗 2 个月仍无明显效果,建议停止氯胺酮治疗。
  
  治疗前标准操作流程规范
  
  1. 完成用药前病情评估及患者知情同意
  
  2. 监测患者生命体征,包括血压、心率、氧饱和度或呼吸末二氧化碳浓度
  
  3. 确保患者用药前基础生命体征达标
  
  4. 记录患者的信息及正确用量
  
  治疗过程中标准操作流程
  
  1. 呼吸功能的评估(包括氧饱和度和呼吸末二氧化碳浓度)
  
  2. 心血管系统的评估(包括血压和心率)
  
  3. 意识水平的评估
  
  4. 停止用药指征的评估
  
  5. 治疗期间心血管及行为不良事件的记录和管理
  
  总结
  
  氯胺酮快速有效的抗抑郁效果给难治性心境障碍患者和他们的临床医生带来了希望,氯胺酮治疗的标准剂量是每 40 分钟静脉注射 0.5 mg/kg,短期反复应用氯胺酮有较好的疗效,长期使用疗效不确定,考虑氯胺酮有潜在的药物成瘾风险,因此治疗期间应密切关注患者有无药物依赖,并尽量减少用药次数和频率,同时应在治疗前和治疗中做好评估和管理工作。目前尚缺乏标准化的临床试验证实氯胺酮治疗的长期效果和安全性,因此我们需要更多的研究来回答这些问题。
[责任编辑]杜新忠
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