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氯胺酮
干货!一文掌握氯胺酮治疗难治性抑郁症
2017-09-20 22:28:46 来自:丁香园 作者:pekingkw 点击量:
  氯胺酮是一种速效谷氨酸 NMDA 受体拮抗剂,起初作为麻醉剂在临床上广泛应用。21 世纪初,人们意外发现,超说明书的用药——亚麻醉剂量氯胺酮具有快速抗抑郁作用,特别是对于难治性抑郁症有很好的疗效。
  
  Chittaranjan Andrade 教授汇总和整理了近十几年来关于氯胺酮治疗难治性抑郁症的相关研究,并从药物剂量、给药速度、给药途径、治疗间期、给药频率、巩固和维持治疗、安全性六个方面做了全面总结,文章发表在 2017 年 6 月的 Clinical Psychiatry 上。
  
  1. 药物剂量
  
  首个 RCT 研究所用剂量为 0.5 mg/kg,此后的研究基本都沿用这一剂量,该剂量也是目前临床最常用的治疗剂量。但有 RCT 研究所用最小剂量为 0.25 mg/kg,其外消旋体化合物最小剂量可低至 0.2 mg/kg。
  
  一项非对照开放性研究显示,每 2 周静脉注射一次氯胺酮(0.5 mg/kg)治疗难治性抑郁症患者(共 14 名)3 个疗程后,其有效应答率仅为 7%,但继续给予 0.75 mg/kg 治疗 3 个疗程后,有效应答率为 42%,6 个疗程后缓解率为 17%。这项研究提示,我们需要根据患者的应答情况,及时调整剂量,特别是当患者无应答时应给予更高的剂量。
  
  虽然有研究表明,即使是治疗剂量低至 0.1 mg/kg,对有些患者也是有效的,但低于 0.5 mg/kg 的研究缺乏大规模 RCT 研究,其安全性和有效性尚不肯定。
  
  2. 给药速度
  
  由于快速给药可引起过度镇静甚至麻醉效应,一般选择的给药时长为 40 分钟,甚至延长至 100 分钟。有研究采用鼻内给药,并将给药时长缩短至 20 分钟,结果治疗安全有效。但总体来说,关于氯胺酮不同给药时长治疗的安全性及有效性,目前尚缺乏相关的头对头研究。
  
  3. 给药途径
  
  肌肉注射和皮下注射氯胺酮,其血浆浓度是静脉注射的 50%。不同的血浆浓度对治疗的影响尚无研究报道。口服氯胺酮生物利用度最低(8%),舌下含服较口服高(24%-30%), 皮下注射、肌肉注射及静脉注射生物利用度均为 100%,鼻内给药较前三者略低,但也接近 100%。
  
  口服及皮下注射较静脉注射更方便,但由于口服氯胺酮味道较苦,皮下注射对局部皮肤刺激大,使其应用受限。由于给药时间较长,肌肉注射会导致长时间疼痛,鼻内给药对鼻粘膜刺激大,给患者带来不适,因此降低患者依从性。综上所述,静脉给药是最可行的给药途径。
  
  4. 治疗间期以及给药频率
  
  急性期治疗多采用每 2-3 天给药一次,即 1 周 2 次(有研究也采用 1 周 1 次),通常治疗 4-6 次后病情能够得到不同程度的控制。有 RCT 研究显示,有些患者单一疗程即可有良好的应答,但大部分研究建议给予多疗程重复给药治疗,许多患者在多疗程的最后 1-2 个疗程才会有良好的治疗效果。
  
  回顾既往研究,至今并没有一个被大家普遍接受的治疗间歇期。有学者提出,氯胺酮重复给药的间歇期并不能千篇一律,需要个体化治疗。
  
  5. 巩固和维持治疗
  
  巩固和维持期治疗一般每次间隔 4-5 天一次或更长,剂量一般与急性期相同,或根据患者情况缓慢地增加剂量。如果患者对氯胺酮治疗有应答,后续治疗应根据临床医生使用氯胺酮治疗的目的来决定。也就是说,如果应用氯胺酮的目的是为了增强抗抑郁药或 ECT 的治疗效果,或对自杀进行急性干预,那么就没有必要继续使用氯胺酮。
  
  如果患者用氯胺酮后病情得到有效缓解,且后续无其他有效的巩固和维持治疗方案,可考虑间断甚至长期地维持氯胺酮治疗。研究显示,鼻内给药、皮下注射、肌注及静注均可用于巩固和维持治疗,时间从数月至数年不等。
  
  若确定要长期地维持治疗,特别是院外治疗,需要定期对患者进行体格和精神检查,并时刻警惕氯胺酮潜在的成瘾问题。
  
  6. 安全性
  
  虽然使用氯胺酮有一定的风险,但氯胺酮作为麻醉剂使用时不会对心血管系统和呼吸系统造成严重的影响,且作用时间短暂,因此具有良好的安全性和有效性。由此可见,使用亚麻醉剂量的氯胺酮治疗难治性抑郁症时,其安全性是可以保证的,这也是为什么可以在非住院场所使用氯胺酮治疗难治性抑郁症的原因。
  
  但必须强调的是,使用氯胺酮治疗前,需要对患者进行全面的评估,尽可能地降低用药的潜在风险。
  
  7. 小结
  
  氯胺酮最常用的有效应答剂量为 0.5 mg/kg,但有的患者仅需 0.1 mg/kg,而有的患者需要 0.75 mg/kg。
  
  经典的给药途径为静脉注射,其他途径,如口服、舌下含服、鼻内给药、肌注、皮下注射等均安全有效。
  
  给药时长通常为 40 分钟,特别是常用的静脉注射,不能短于 40 分钟,但 2~100 分钟的给药用时区间均被认定为安全有效,当大剂量用药时建议给药时长为 100 分钟。
  
  患者可以仅接受一次单疗程治疗,也可以接受急性期治疗后维持数周~数年以巩固治疗效果。
  
  患者治疗效果不佳时,可提高剂量重复给药,为维持和巩固治疗效果也可重复给药。巩固期用药频率需个体化制定。若想采用家庭治疗,必须要考虑药物滥用的风险。
  
  目前关于氯胺酮抗抑郁治疗的研究多为非对照的开放性研究,许多 RCT 研究缺乏安慰剂对照组,且研究样本量较小。所以尚不能制订完善的诊疗指南。
[责任编辑]杜新忠
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