【摘要】目的：观察氯胺酮和咪达唑仑静脉麻醉对儿童心率变异（HRV）的影响。方法：选择5～6岁的手术患儿，随机分为2组，氯胺酮组（n=23）患儿静脉注射氯胺酮2mg/kg，咪达唑仑组(n=21)患儿静脉注射咪达唑仑0.2mg/kg。两组患儿维持自主呼吸。监测患儿的心率（HR）、平均动脉血压（MAP）和脉搏氧饱和度（SpO2）；记录用药前后HRV参数，包括总功率（TP）、低频段（LF）和高频段（HF），计算LF和HF的标准化值nuLF（LF/TP×100%）和nuHF（HF/TP×100%）。结果：氯胺酮麻醉后TP和HF降低(P<0.05)，LF变化不明显，nuLF由（63±16）% 升至（71±13）%(P<0.05)，nuHF由（32±15）% 降至（21±13）%(P<0.05)。咪达唑仑麻醉后TP和LF降低(P<0.05)，HF无明显改变，nuLF由（65±15）%降至（48±16）%(P<0.05)，nuHF由（33±15）%升至（42±16）%(P<0.05)。结论：氯胺酮和咪达唑仑静脉麻醉对儿童HRV产生不同影响，氯胺酮兴奋交感神经活性，咪达唑仑抑制交感神经活性。

　　【关键词】氯胺酮；咪达唑仑；心率变异；儿童

　　心率变异(heart rate variability， HRV)功率谱分析是近年来用于麻醉监测的一项新技术。心率变异是指逐次心搏周期间的微小差异，它产生于自主神经系统对心脏窦房结自律性的调节。一般认为，HRV总功率（total power，TP）反映总的自主神经张力，HRV的高频成分（high frequency，  HF）反映副交感神经活性，低频成分（low frequency，  LF）反应交感神经活性，LF增高多提示交感神经张力增高［1 2］。

　　进一步研究认为，TP、HF和LF结合其标准化值nuHF和nuLF能更好地反映自主神经系统张力的变化［3 4］。HRV用于成人麻醉监测已见诸多报道，但有关氯胺酮和咪达唑仑麻醉时小儿HRV的变化尚未见报道。本研究拟观察氯胺酮和咪达唑仑用于儿童麻醉时对HRV的变化，并分析氯胺酮和咪达唑仑对自主神经功能的影响。

　　1  资料与方法

　　1.1  资料

　　1.1.1  仪器与药品  HXD-I型多功能监测仪系黑龙江省华翔公司生产；咪达唑仑注射液，每支10mg/2mL，由徐州恩华药液集团有限责任公司生产；盐酸氯胺酮注射液，每支100mg/2mL，由中国连云港恒瑞制药有限公司生产；氯丙嗪系北京市永康药业有限公司生产；异丙嗪、阿托品购自天津金耀氨基酸有限公司。

　　1.1.2  临床资料  本研究经山东大学齐鲁医院伦理委员会批准，麻醉前均与患儿家长签署知情同意书。选择5～6岁的拟手术患儿44例，根据美国麻醉医师协会（American society of anesthsiologists， ASA）病情分级标准属于I级。哭闹不合作患儿被排除在统计分析范围外。手术种类包括疝修补术、隐睾下降固定术、鞘膜高位结扎术、赘指（趾）切除术、尿道下裂矫正术、血管瘤切除术和骨折内固定物取出术。将患儿随机分为2组：氯胺酮组（23例）和咪达唑仑组（21例）。所有患儿术前30min肌肉注射复方冬眠灵1mg/kg（氯丙嗪和异丙嗪各1mg/kg）和阿托品0.01mg/kg。

　　1.2  方法  麻醉前，将患者一般资料输入HXDI型多功能监测仪，用酒精棉球对电极连接区皮肤进行脱脂，使皮肤阻抗小于5kΩ，连接有关监护设备，监测心电图（electrocardiogram， ECG）、心率（heart rate， HR）、平均动脉血压（mean blood pressure， MAP）和脉搏氧饱和度（pulse oxygen saturation， SpO2）。HRV通过常规ECG电极连续采集心电信号，每50次心搏记录1次HRV参数值，包括TP（频率范围0～0.5Hz）、LF（0.03～0.15Hz）和HF（0.15～0.35Hz）；计算标准化值nuLF（LF/TP×100%）和nuHF（HF/TP×100%）。所有患儿行周围浅静脉穿刺静脉输液。在安静状态下每分钟记录1次HR、MAP、SpO2和HRV各参数，连续记录10min，取平均值作为基础值。然后，氯胺酮组静脉注射氯胺酮2mg/kg，咪达唑仑组静脉注射咪达唑仑0.2mg/kg，连续观察记录用药后10min内上述各指标的变化，每分钟记录1次，取平均值。用药后如果患儿SpO2＜95%，给予面罩吸氧，必要时辅助呼吸。

　　1.3  统计学处理  应用SPSS11.0统计软件进行统计学分析。数据以±s表示。HRV各功率值（LF、HF、TP）用对数转换后进行统计学处理。组间比较及组内比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1  一般情况比较

　　共有44例患儿顺利完成观察。2组患儿性别比、体重、身高差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

　　表1  2组患儿一般资料比较

　　3 讨论

　　人出生后自主神经功能有一个逐渐成熟的过程，HRV水平也不断发生变化，儿童的HRV水平高于成年人［5］，健康小儿（4天～12岁）HRV各参数随年龄增加而增加，男女无差别。成年后随着年龄的增长，心脏自主神经功能逐渐下降，表现为HRV随年龄增加而降低的趋势，且不同年龄组有成倍差别。HRV已被用于监测小儿麻醉中麻醉药物对自主神经系统功能的影响［67］。本研究选择5～6岁儿童，观察氯胺酮、咪达唑仑对小儿HRV水平的影响，以探寻氯胺酮、咪达唑仑麻醉对小儿自主神经功能的影响。

　　氯胺酮麻醉能够引起心率加快、血压升高等类似麻醉深度减浅的临床表现，常规的麻醉深度监测方法如脑电双频谱指数（bispectral index， BIS）不适合于监测氯胺酮麻醉深度［810］。HRV功率谱分析是近年来用于麻醉监测的一项新技术，Komatsu等［11］比较了成年人氯胺酮、咪达唑仑对HRV水平的不同影响，发现氯胺酮和咪达唑仑均使TP、LF、HF降低，但氯胺酮使nuLF增加、nuHF降低，咪达唑仑使nuLF降低、nuHF增加，这表明氯胺酮使成年人交感神经活性增加，咪达唑仑抑制成年人交感神经活性。

　　本研究中，儿童静脉注射咪达唑仑0.2mg/kg后，TP和LF降低，HF无明显变化，nuLF降低，nuHF升高，说明在5～6岁儿童中，咪达唑仑对交感神经活性和总的自主神经张力均有抑制作用，迷走神经活性相对亢进，相应表现为心率减慢，血压下降。静脉注射氯胺酮2mg/kg后，TP和HF降低，LF无明显变化，nuHF降低，nuLF升高，说明氯胺酮对5～6岁小儿的交感神经有兴奋作用，迷走神经活性相对受到抑制，相应表现为心率增快，血压升高，这与成年人静脉注射咪达唑仑和氯胺酮后HRV水平变化相似［1112］。

　　本研究结果显示，氯胺酮未引起小儿LF明显变化，咪达唑仑未引起HF明显变化，而Komatsu等的研究结果认为，成年人应用氯胺酮和咪达唑仑后，TP、HF、LF明显降低。另外，本研究中咪达唑仑引起HR减慢，而在Komatsu的研究中注射咪达唑仑前后HR无明显变化。出现这些不同结果的原因可能与研究对象年龄段不同（小儿与成人的植物神经张力不同）、术前用药不同以及麻醉前患者精神状态不同（小儿麻醉前更紧张、恐惧，交感神经张力更高）等有关。本研究中咪达唑仑组中有患儿出现SpO2一过性下降到95%以下，给予面罩吸氧后很快回升，未出现严重的呼吸抑制和呼吸暂停。

　　综上所述，氯胺酮和咪达唑仑麻醉对儿童HRV水平产生不同影响，氯胺酮有交感神经兴奋作用，咪达唑仑则抑制交感神经活性，如两者合用，可取长补短，维持自主神经张力的平衡，稳定循环功能［13］。但两者合用对呼吸有一定的抑制作用，麻醉时应加强呼吸功能监测，保持呼吸道通畅，预防呼吸抑制或呕吐，以保障患儿安全。

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