【摘要】目的：术中行导尿术可致术后留置导尿管刺激症状(CRBD)，本研究探讨氯胺酮作为一种治疗CRBD方式的有效性。方法：60例ASAI或II级的成年男性随机分成两组，每组30例。术后有CRBD的病人分组用药，Ⅰ组（对照组）用安慰剂，Ⅱ组（氯胺酮组）用氯胺酮250 μg/kg。病人麻醉诱导后插入16号Foley导尿管并向气囊注入10 ml 生理盐水。CRBD程度分为四级，由另一位不知分组的麻醉医生观察并记录。结果：与对照组比较，氯胺酮可减少CRBD的发生率及程度。氯胺酮组轻度镇静发生率高，但无相关副作用。两组手术时间及术中芬太尼用量无差异。结论：静脉用250 μg/kg 氯胺酮可作为减少术后CRBD发生率及程度的一种有效治疗方法。

　　【关键词】氯胺酮 留置导尿管刺激症状 手术后

　　为减轻手术病人紧张心理和尿道不适，术前导尿常在全麻诱导后进行；但留置导尿刺激(Catheter related bladder discomfort,CRBD)却成为全麻苏醒烦躁的主要原因之一。毒蕈碱样受体拮抗剂tolterodine已报道可有效预防CRBD[1]。当氯胺酮用于治疗术后寒战时，发现其对治疗CRBD有效[2]。因此设计本研究评价氯胺酮治疗术后CRBD的有效性。现将观察结果报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　选择全麻手术男性病人60例，其中普外23例、胸外11例和泌尿外科26例，年龄19~73岁，按进入苏醒室时间顺序随机分为两组，每组30例。对照组年龄21~73(43.8±17.4)岁，氯胺酮组年龄19~70(40.2±16.4)岁。

　　1.2  方法

　　60例病人均于全麻诱导插管后留置导尿管，手术结束初醒期患者分别给予芬太尼0.05 mg 静脉注射，开放导尿管。对照组(Group P)注射安慰剂，氯胺酮组(Group K)注射氯胺酮250 μg/kg，这两种药物都用生理盐水稀释至2 ml，由苏醒室护士用药。CRBD严重程度、镇静程度、术后恶心、呕吐（PONV）、呼吸抑制、幻觉、不愉快的梦等由另一个不知研究分组的麻醉医师在术后0，1，2，6 h 观察并记录。

　　1.3  评定标准

　　将病人留置导尿管刺激症状依据严重程度分为0~3级：0级，完全无不适；1级，轻微不适，但能忍受；2级，中度不适，有尿急尿痛、下腹憋胀感；3级，严重不适，极度不能忍受，有明显的下腹憋胀，尿急尿痛，急需拔出尿管，并伴有烦躁不安、心率增快、血压增高等。

　　1．4  统计学处理

　　计量数据以均数±标准差(±s)表示，采用ANOVA方差分析和不成对资料的t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05表示差异有显着性。

　　2  结果

　　两组病人的基线资料相似（见表1），手术时间及术中芬太尼用量无显着差异(P>0.05).两组病人苏醒期CRBD的发生率及其程度如表2所示。氯胺酮组在术后2 h 和6 h 轻度镇静发生率高(P<0.05)。 PONV无差异。两组间病人都无呼吸抑制、幻觉和不愉快的梦。表1  两组病人基线资料及芬太尼用量比较（略）表2  两组病人CRBD发生率及其程度比较[略]表3  两组术后不同时点副作用发生率比较（略）

　　3  讨论

　　全麻诱导后插入留置导尿管可避免患者因操作引起心理紧张、不适和疼痛，是人性化护理的重要举措。但术后出现导尿管刺激症状常常为苏醒期烦躁的重要原因之一。病人烦躁除增加苏醒室护理工作量外，也带来安全隐患。以往多采用镇静止痛药缓解烦躁，但很难达到预期目的，即使有效苏醒后仍可能有下腹憋胀、尿急尿痛等现象。分析术后导尿管刺激引起苏醒期烦躁的可能机制：(1)病人缺乏反应刺激和心理适应过程，全麻诱导后大脑皮质处于抑制状态，脊髓排尿中枢也受到抑制，会阴部处于一定的抑制状态[3]。置入导尿管过程中患者缺乏刺激反应，对尿道口的疼痛、进入生理弯曲、膀胱刺激症状均无体验，所以苏醒后对导尿管的刺激毫无心理准备。(2)导尿管和气囊持续刺激尿道及膀胱黏膜，留置导尿作为一种侵入性操作，本身就会损害尿道黏膜屏障作用[4]，破坏机体的防御功能。导尿管作为人体的一种异物，刺激尿道、膀胱黏膜，引起尿道、膀胱刺激症状。(3)若导尿管润滑不足、动作粗暴及反复多次插入，易损伤尿道黏膜，造成较严重的尿痛症状。(4)气囊水量过多，压力过高，对膀胱颈及尿道内口压力过大，易致膀胱痉挛，患者疼痛不适，有欲排尿的感觉[5]。第2期氯胺酮治疗术后留置导尿管刺激症状的观察  吉玉龙，等    毒蕈碱样受体拮抗剂tolterodine已被成功地用于术后CRBD的预防处理[2]。静脉用氯胺酮治疗CRBD优于tolterodine,而tolterodine只能口服，作用慢，不方便。由于镇痛良好，病人可深呼吸及很好地咳嗽，氯胺酮250 μg/kg 可使SpO2升高。氯胺酮作用部位较多，包括NMDA，MDA受体，单胺和阿片受体，尼古丁和毒蕈碱样胆碱能受体[6]。理论上，氯胺酮可通过中枢神经系统作用减少平滑肌收缩反应。氯胺酮亚麻醉剂量有镇痛作用。这种镇痛作用与其抗毒蕈碱样作用相加或协同可导致CRBD的发生率下降。相似地，氯胺酮组镇静程度提高也可导致CRBD的发生率下降。然而，这种可能很小，因为镇静程度轻微，可与病人交流。由于男性病人留置导尿管所产生的刺激反应明显高于女性，故本研究特意选择男性病人作为研究对象。本研究表明，对照组苏醒期有93.3%病人(28/30，2和3级)出现明显导尿管刺激反应，说明这类症状确有临床研究价值；氯胺酮组病人苏醒期对导尿管刺激反应程度明显小于对照组(χ2 =41.49，P<0.005)，仅有13.3% (4/30，2级)在苏醒期对导尿管刺激反应为中度不适，而绝大多数病人(86.7%，26/30，0~1级)能忍受留置导尿管，未出现烦躁不安。综上所述，氯胺酮(250 μg/kg)可减少CRBD的发生率及严重程度。氯胺酮轻度镇静发生率高，但并无相关的副作用。两组间副作用相似。我们认为使用亚催眠剂量的氯胺酮是一种术后处理CRBD的一种安全、有效的方式。

　　参考文献:

　　[1] Agarwal A, Raza M, Singhal V,et al. Evalation of efficacy of tolterodine for prevention of catheter related bladder discomfort: a prospective, randomized,placebo controlled double blind study\[J\]. Anesth Analg,2005,101:1065-1067.

　　[2] Gupta D, Agarwal A, Dhiraaj S. Ketamine for treatment of catheterrelated bladder discomfort\[J\]. Br J Anaesth,2005,95:720.

　　[3] 黄赛华,方 艳.前列腺患者导尿改良的探讨\[J\].实用护理杂志,2001,17(3):37.

　　[4] 李秀芝,班宏芝,冯振芹.导尿管伴随性尿路感染及其护理\[J\].实用护理杂志,1999,15(5):39.

　　[5] 石忠娜,刘 黄,王艳丽.气囊导尿管注水量的临床观察\[J\].实用护理杂志,2002,18(12):216.

　　[6] Kohr R, Durieux M E. Ketamine teaching an old drug new tricks\[J\]. Anesth Analg,1998,87:1186-1193.