支气管哮喘是一种常见的气道慢性炎症性疾病，多数病人经合理的抗炎、平喘治疗、补充足够的液体和纠正酸中毒可得到缓解。但有部分病人虽经积极治疗哮喘仍持续发作，生命垂危。2000～2001年本科室采用气管插管机械通气的治疗方法配合急诊内科成功抢救5例严重哮喘持续状态伴呼吸衰竭及心功能不全患者，现报告如下：
　　临床资料
　　5例患者均为男性，年龄60~70岁。均系哮喘持续状态伴呼衰及心功能不全。患者均呈端坐,呼吸极度困难，口唇紫绀，大汗淋漓，双下肢水肿，双肺布满哮鸣音。心率120~180 min-1，呼吸 30~45 min-1，病人烦躁不安。在鼻管吸氧2~4L/min的情况下血气分析，pH在7.1~7.3，PaCO2 63.8~68mmHg,PaO2 45.4~59.4mmHg,SpO280%~84%,心电图示心肌缺血表现。患者均经积极使用吸氧、抗炎、平喘、镇咳、祛痰、纠酸补液、强心利尿等内科治疗无效或加重，故而采用气管插管、机械通气治疗。
　　方 法
　　麻醉诱导前准备好急救药物及插管用品，如肾上腺素，麻黄碱，阿托品及口咽通气道、喉镜等。监测血压、心电、SpO2。辅助呼吸用具选用Jackson-Ree回路。给予地塞米松10mg、咪唑安定3~5mg ,待患者入睡后由半卧位改为平卧位，面罩充分给氧，直至SpO2提升至90%以上。缓慢给予氯胺酮30~50mg，芬太尼0.1mg。用丁卡因逐层喉头喷雾充分表麻，直至轻柔暴露声门时无明显呛咳反应，插入气管导管，静脉推注维库溴铵8mg。用Jackson-Ree回路作上机前过渡。使用美国产NEWPORT呼吸机，开始时均使用控制通气模式，潮气量10~12ml/mg，呼吸频率12~14min-1，吸呼比1：2.5，FiO20.4~0.6。静脉再给予氯胺酮2mg/kg，持续给予氯胺酮20~60ug/kg/min维持麻醉。
　　结 果
　　5例患者均顺利完成气管插管。机械通气1h血气即明显改善,双肺哮鸣音明显减轻，PaO2均升至80mmHg，SpO2升至95%以上，心率逐渐减缓，气道压力下降1.5~2.5 mmHg。给予氯胺酮后8小时、24小时后PaO2/FIO2及顺应性都分别得到了明显增加， PCO2和气道峰压也得到了改善，5例患者平均使用氯胺酮40小时，所有患者均成功撤机康复出院。
　　讨 论
　　以氯胺酮为代表的众多麻醉药物均有明显的舒张气管平滑肌的作用，再配合气管插管、机械通气，常可以很快的改善病人的状况。因此用麻醉方法物治疗严重的哮喘持续状态具有其独到的功效，但很多内科医师往往认识不到这一点，非要等到走投无路了才想起请麻醉科插管，常错过了最佳的治疗时机。笔者认为，对于内科药物控制不理想的严重哮喘持续状态，应尽早请麻醉医师参与治疗。
　　本组患者均经过了较长时间正规的内科药物治疗无效后才选择气管插管机械通气治疗，故呼吸循环功能极差。由于抢救地点在急诊内科，缺少麻醉机等辅助呼吸设备，因此麻醉诱导风险极大，患者随时可能因缺氧导致心跳骤停，应引起麻醉医师的高度重视。
　　麻醉前应向家属做好解释、签字工作，取得家属的理解。在麻醉前应首先评估一下病人的插管条件，如系困难插管应慎重，必要时可请五官科先做气管切开。充分的麻醉前准备及麻醉方法的选择是麻醉诱导成功的基础。麻醉前要备好除颤器，利多卡因、肾上腺素要抽好备用。辅助呼吸装置可选用Jackson-Ree回路，以便加压呼吸。备好口咽通气道以避免呼吸道堵塞。咽部充分表麻可最大限度地减少插管反应及静脉用药量，面罩充分给氧，可提高血氧饱和度，增加氧储备。药物宜小剂量分次给予，尽量保留自主呼吸，插管前先用喉镜试探暴露并逐层喷雾，直至插管反应很小为止。气管导管宜选用较细的，并放好管芯，以利于操作、节省时间。
　　在药物的选择上，除吗啡、硫喷妥钠、阿曲库铵等有组胺释放作用可诱发气管平滑肌痉挛，加重哮喘的可能外，其它常用的麻醉药物大都有直接或间接地舒张气管平滑肌作用[1]。氯胺酮不但有增强心功能的作用，还是目前临床上舒张气管平滑肌作用最强的静脉麻醉药物，为该类患者首选药物。通气时联用氯胺酮静脉注射有以下优点：[2](1)快速安全建立人工气道。重症哮喘患者烦躁不安，气道反应性极高，气管插管可致反射性心跳骤停或进一步加重哮喘发作。但本文5例经推注氯胺酮后，均于1～3分钟内进入全麻状态，气管插管顺利完成。(2)有效缓解气道痉挛。现已证明氯胺酮具有明显的拟交感作用，能直接舒张平滑肌，有效地抑制支气管痉挛。推注氯胺酮后随着麻醉状态的出现，5～10分钟肺哮鸣音明显减少。(3)气道压力下降，肺顺应性也相应提高，使机械通气易于控制，从而较快纠正呼吸衰竭。（4）由于氯胺酮的使用消除人机对抗，使辅助呼吸得以同步进行，此外尚能进一步降低机体的氧耗量。（5）氯胺酮具有显著的抗炎作用[3,4]。经过一段时间的机械通气后，患者降低了氧耗，增加了氧供，又便于吸痰，再配合其他药物的治疗，呼吸循环功能很快得到了改善，逐渐康复出院。
　　重症支气管哮喘的抢救和治疗是一套复杂的临床问题，任何一种新的治疗措施都还要包括抗炎可抗感染、平喘、补液、排痰和纠酸等综合治疗的配合。

[参考文献]
[1] 周钦海，傅诚章，林雅芳.围手术期用药对气管平滑肌张力的影响及作用机制[J]. 临床麻醉学杂志,2000 ,16(3):139-141.

[2]吴洁文， 余文聘， 陈潮钦.机械通气联用氯胺酮在救治重症哮喘中的应用[J].中国实用内科杂志，1997，17(8):491-492.

[3]吴英达. 麻醉对围术期细胞因子平衡的影响[J].国外医学˙麻醉学与复苏分册,2001,22(1):16～18.

[4]Roytblat L,Talmor D,Rachinsky M,et al. Ketamine attenuates the interleukin-6 response after cardiopulmonary bypass[J]. Anesth Analg 1998,87:266-271.