K粉与致幻剂
关键词：咪唑安定 氯胺酮 经鼻腔 先心病小儿
小儿恐惧、哭闹、不合作是临床麻醉医师在行麻醉诱导时最感棘手的问题之一。先心病小儿哭闹使肺内压力增加，肺血减少，这在紫绀性先心病常可引起缺氧发作，导致不良的血流动力学改变。目前的术前药多为肌肉注射不易为小儿接受，而且肌肉注射和静脉穿刺引起的疼痛反应更加剧了这些不良反应；另外，会给患儿带来精神创伤，还有呼吸抑制和口鼻腔干燥等不适。咪唑安定是一种短效水溶性的咪唑环苯二氮唑类药物，常用于短小手术和诊断性检查，肌注、直肠内及鼻腔粘膜给药均能产生有效的镇静作用。氯胺酮经直肠和鼻腔粘膜给药后也能产生良好的效果。咪唑安定起效快、镇静作用强、能对抗氯胺酮的一些不良作用且对血流动力学的影响轻微，但镇痛作用差；因此咪唑安定与氯胺酮合用可取得较好的临床效果。我们对咪唑安定和氯胺酮混合液滴鼻用于先心病小儿临床效果进行了观察。
资料和方法
将粉剂氯胺酮溶于生理盐水中配制成100mg/ml水溶液，咪唑安定为5mg/ml。按氯胺酮5-6mg/kg，咪唑安定0.5-0.6mg/kg混合抽入同一2.5ml的注射器。为便于控制滴速和量，在注射器上带一剪去针管的22号动脉穿刺针。随机选择当日手术的各类先心病小儿，免去常规术前肌注用药接入手术室。患儿给予玩具进行安慰后仰卧头侧将药物逐滴滴入两侧鼻腔。鼻腔用药完成后以5l/min的流量面罩吸氧，建立心电图、无创电子血压监测和脉搏氧饱和度监测。同时注意观察胸廓运动幅度和呼吸频率，随时听诊心音和呼吸音。记录用药前和用药后到浅静脉通路建立每分钟的心率和脉搏氧饱和度的变化。不能耐受静脉穿刺追加氯胺酮肌注者为失败。穿刺成功后立即静注芬太尼和泮库溴铵，同时给予抗胆碱药，气管插管后行机械呼吸。心率和脉搏氧饱和度收集在dbaseⅢ数据库，以SPSSPC+统计软件对用药后与用药前心率和脉搏氧饱和度作配对t-检验。
结果
20例患儿男性14例，女性6例，年龄11月-5岁，体重11.05±2.63kg(7-15kg)，紫绀性先心病如法乐氏四联症和右室双出口等6例，余14例为房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭等非紫绀性先心病。在用药期间除有轻微的呛咳外，未见恶心呕吐、喉痉挛、支气管痉挛、舌后坠和呼吸抑制缺氧发作等不良反应。用药在5分钟左右完成，此时患儿呈现意识淡漠，眼球固定，有不自主的肢体动作。用药后3-5分钟可进行静脉穿刺。15例在穿刺时较安静无明显体动；4例有轻微体动；1例体动较大且哭闹，但穿刺成功未追加氯胺酮。在用药后的5分钟内脉搏氧饱和度和脉率与用药前相比无明显变化(P>0.05,见表1)。心电图和血压亦无明显变化，麻醉诱导平稳，气管插管顺利。
讨论
如何使小儿安全舒适的接受麻醉诱导，多年来一直是临床麻醉医师所研究的课题。小儿的恐惧哭闹不合作，不仅使各种操作不可能，也引起血流动力学的改变，严重者会导致缺氧发作等。理想的术前用药应使小儿入室时处于镇静、镇痛和意识淡漠状态，且呼吸循环无功能抑制。但多数患儿在接入手术室后没有达到预期目的，还需再肌注氯胺酮。这不仅增加了患儿的痛苦还增加了呼吸和循环系统紊乱，特别是在先心病的患儿。有人尝试在病房口服或经鼻腔和直肠给予术前药。但在病房给药由于缺乏必要的监测和护理很不安全。另外，术前药的剂量和给药时机也不易准确掌握。我们尝试免去术前药后，将小儿接入手术室经鼻腔滴入咪唑安定和氯胺酮混合液，而后直接进行浅静脉穿刺。结果表明绝大多数患儿(19例)在用药后3-5min达到良好的镇静和镇痛效果。穿刺时患儿虽有不自主的肢体动作，但均可耐受静脉穿刺而无恐惧和剧烈哭闹等。
早在1927年Hofbauor等就已开始经鼻腔用药[1]。1988年Russell和Aldrete的研究报告经鼻给予4-6mg/kg氯胺酮在8-12分钟内起效，效应持续45-90分钟，血桨浓度的高峰在30-60分钟左右[2,3]。近年来单独经鼻给予眯唑安定或同时直肠给予氯胺酮，作为术前用药或镇静的方法多有报导。Wilton等建议经鼻给予眯唑安定作为术前药的剂量为0.2mg/kg[4]。Malinovsky等在一组泌尿外科小手术患儿对静注、经鼻或直肠给眯唑安定0.2mg/kg后的血药浓度进行了比较[5]。他们观察到经鼻和直肠给药后，均在12min左右达到血药浓度峰值，但经鼻给药的血药浓度约是经直肠给药的3.5倍；而且经鼻组约在给药后6min眯唑安定血药浓度即达100ng/ml，在45min后与静注组血药浓度类似。经鼻给药即使吸收不全也可经口腔吸收，而无首过肝脏的代谢作用，因此经鼻给药的血药浓度能较快达到镇静所需的浓度。Saint Maurice等在小儿短小手术和诊断性检查时，经鼻给予眯唑安定0.2mg/kg同时经直肠给予氯胺酮9mg/kg，结果71.8%的患儿达到满意的镇静效果，21.8%的患儿需追加氯胺酮，约6%的患儿由于操作时间延长需加用吸入性麻醉药[6]。我们将咪唑安定加到0.5-0.6mg/kg，与5-6mg/kg氯胺酮混合后滴鼻，观察到95%的患儿可在3-5min达到满意的镇静和镇痛效果。Louon等在一组体重小于16kg的小儿患者作CT检查时，将眯唑安定0.56mg/kg(5mg/ml)和氯胺酮5mg/kg(50mg/ml)的混合液经鼻腔给予，83%的患儿达到满意的镇静效果，而且起效较口服和直肠给药快，没有呼吸抑制及氧饱和度降低等并发症[7]；但在给药期间由于患儿紧张呼吸急促，少量药物可吸入呼吸道导致呛咳和憋气等。在我们的观察中使用粉剂氯胺酮以生理盐水配成100mg/ml，大大减少了混合液的容量，从而减少了经鼻用药期间患儿呛咳和憋气的发生。郝复等人在一组850例小儿患者，以小剂量氯胺酮-咪唑安定合剂肌注作基础麻醉，虽有起效快、确切、苏醒快及付作用少等优点，但肌肉注射不易为患儿接受是该法的缺点[8]。
在本组观察中我们经鼻腔滴入咪唑安定氯胺酮合剂，克服了肌注的缺点；同时将粉剂氯胺酮溶为100mg/ml减少了用药期间患儿呛咳和憋气的发生。由于眯唑安定量较大，在用药后3-5min左右即见效，绝大部分患儿能良好的耐受浅静脉穿刺；用药后到麻醉诱导完成，患儿的脉率和脉搏氧饱和度无明显变化，心电和血压平稳。本组患儿中有6例紫绀性先心病，也取得良好的效果；不存在常见的患儿肌注剧烈哭闹时紫绀的加重和脉率的加快。由于在入室前未用抗胆碱药物，因此经鼻用药后分泌物较多，应密切注意患儿的呼吸道通畅情况。由于手术室有良好的监测设备和心肺复苏设施，因此在手术室采用该法是比较安全的。
参考文献：
1 Hofbauer J, et al. The nasal application of pituitary extract for the induction of labor. Am J Obstet Gynescol.1927,14:137-138.
2 Russell LJ, et al. Intranasal Ketamine: Preliminary pharmacokinetics. in proceedings of 9th World Congress of Anesthesiologists. (abstracts vol 11), 1988,p A0864.
3 Aldrete JA, et al. Intranasal administration of ketamine:possible applications. Acta Anaesthesiol Belg. 1988,39(Suppl 2):95-96.
4 Wilton NCT, et al. Pre anaesthetic sedation of preschool children using intranasal midazolam. Anesthesiology,1988,69:972-975.
5 Malinovsky JM, et al. Plasma concentrations of midazolam after iv., nasal or rectal administration in children. Br J Anaesth. 1993,70(6): 617-620.
6 Saint MC, et al.The use of midazolam in diagnostic and short surgical procedures in children. Acta Anaesthesiol Scand,1990,34 (Suppl) 92:39-41I.
7 Louon A, et al. Nasal midazolam and ketamine for paediatric sedation during computerized tomography. Acta Anaesthesiol Scand,1994,38:259-261.
8 郝复,等. 小剂量氯胺酮咪唑安定合剂小儿基础麻醉850例临床应用.临床麻醉学 杂志,1994,10:262-263.