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镇静剂
苯二氮䓬很容易成瘾?——客观数据及文献回顾
2019-01-28 21:54:25 来自:医脉通 作者:杜新忠转 阅读量:1
  本项针对美国全国性样本的研究显示,苯二氮䓬类药物虽然临床应用广泛,但真正达到依赖及滥用标准的个体极少:每67名使用苯二氮䓬的美国成年人中,只有1人满足苯二氮䓬使用障碍的诊断标准。此外,患者误用苯二氮䓬的动机通常比较「单纯」,如缓解压力、助眠、改善心境等;若能科学地解决患者的这些需求,误用苯二氮䓬的现象有望显著减少。基于现有科学证据,公众应理性看待苯二氮䓬类药物——遵医嘱合理使用的情况下,「安定类药物」并非洪水猛兽,而是一类具有重要治疗地位的药物。
  
  苯二氮䓬类药物于1960年首次进入临床。此类药物常用于短期治疗焦虑及失眠,遵医嘱使用时起效快速,疗效确切,且总体耐受性良好,拥有重要的临床地位。然而,苯二氮䓬误用(misuse)客观上也的确存在,包括在无处方的情况下用药,使用剂量、频率、时长超出医嘱,以及用于处方之外的用途;此外,还有少数患者达到了苯二氮䓬使用障碍的诊断标准,表现为依赖及滥用,不仅造成了一系列不良转归,也加深了人们对此类药物的疑虑。很多患者及医生对苯二氮䓬的成瘾潜力颇为忌惮,甚至将其「妖魔化」而竭力避免使用。
  
  然而,成瘾「潜力」并不等于成瘾「事实」。使用苯二氮䓬的患者中,有多少存在误用现象,有多少真正满足使用障碍的正式诊断标准,相关因素又有哪些,目前尚不十分清楚。针对具有代表性的全国性样本进行分析,有助于更好地回答上述问题,指导临床实践及公共政策的制定,以及助力此类药物在临床中的合理使用。
  
  研究简介
  
  一项10月16日在线发表于J Clin Psychiatry的研究中,一组研究者针对美国成年人探讨了上述课题。研究共纳入了来自2015-2016年美国药物使用及健康调查(NSDUH)的102,000名成年人的数据,分析了苯二氮䓬类药物在美国人群中的使用情况,以及苯二氮䓬误用及使用障碍的相关因素。具体研究方法详见原文。
  
  分析显示,12.5%的个体(95% CI, 12.19%–12.81%)使用了苯二氮䓬,2.1%(95% CI, 2.03%–2.25%)至少有过一次苯二氮䓬误用,0.2%(95% CI, 0.15%–0.22%)满足苯二氮䓬使用障碍的诊断标准。换言之,每500名美国成年人中,只有1人属于真正意义上的苯二氮䓬使用障碍。
  

图1 2015-2016年美国成年人苯二氮䓬使用、苯二氮䓬误用及使用障碍诊断标准的比例示意图;圆形面积(而非直径)大致反映了实际人数(Blanco C, et al. 2018)
  
  如图1,就绝对人数而言,共有3,050万名成人使用了苯二氮䓬,其中520万人有过至少一次误用,50万人满足苯二氮䓬使用障碍的诊断标准;这50万人中,30万人存在苯二氮䓬依赖,20万人存在苯二氮䓬滥用。
  
  具体到苯二氮䓬使用者,17.1%(95% CI, 16.30%–17.93%)有过至少一次苯二氮䓬误用,1.5%(95% CI, 1.26%–1.72%)满足苯二氮䓬使用障碍的诊断标准。换言之,每67名使用苯二氮䓬的个体中,只有1人属于真正意义上的使用障碍。
  

图2 2015-2016年美国成年人误用苯二氮䓬的动机(Blanco C, et al. 2018)
  
  误用苯二氮䓬的动机如图2。其中,放松及缓解压力占46.3%,助眠占22.4%,追求愉悦心境/上瘾占11.8%,改善情绪占10.5%。其他动机还包括尝试性的使用、增强或减弱其他药物的效应等。
  
  分析显示,以下因素与误用苯二氮䓬有关:较年轻,男性,黑人,受教育程度低,无医保及无业,单身,家庭年收入低于50,000美元,存在自杀观念,以及其他特定的物质使用问题。苯二氮䓬使用障碍的相关因素大致类似,但关联强度更高。
  
  结论
  
  本项研究可能是首项针对全国性样本探讨苯二氮䓬使用、误用及使用障碍情况的研究。研究发现,尽管苯二氮䓬在美国成年人群中应用广泛,但真正达到依赖及滥用标准的个体很少。误用苯二氮䓬的现象稍多,但动机通常较为「单纯」,如缓解压力、助眠、改善心境等;如果能帮助这些人使用更好的方法解决这些需求,如推广失眠认知行为治疗(CBT-I),误用苯二氮䓬的现象有望显著减少。
  
  对专业人员而言,本项研究的结果有助于描述苯二氮䓬使用、误用及使用障碍者的特征,早期识别误用及使用障碍的高危人群,以指导临床诊疗及预防工作。对公众而言,上述结果有助于理性看待苯二氮䓬类药物——遵医嘱合理使用的情况下,「安定类药物」并非洪水猛兽。
  
  延伸阅读
  
  一、苯二氮䓬:焦虑共病心血管疾病患者的朋友
  
  基于现有证据,针对心血管疾病共病焦虑症状或焦虑障碍的患者,苯二氮䓬类药物能够(could)而且应该(should)作为治疗选项,有时甚至可以作为一线治疗手段,而不应刻意回避。心血管疾病患者使用苯二氮䓬的风险似乎低于抗抑郁药,短期、间断使用低剂量苯二氮䓬可以避免很多抗抑郁药的副作用。
  
  二、苯二氮䓬治疗惊恐障碍:药无过,关键在使用
  
  有观点认为,应限制苯二氮䓬在惊恐障碍治疗中的应用。然而,这些观点可能基于具有局限性的证据,并不一定适用于临床实践。作为药物,苯二氮䓬本身并无过错,医生更需要做的是有效鉴别患者,包括能够谨遵医嘱的患者,以及那些「不太对劲」的、具有较高依赖及滥用风险的患者。
  
  三、焦虑性抑郁:重视苯二氮䓬的价值
  
  早期研究显示,苯二氮䓬类药物除改善焦虑失眠外,也具有潜在的抗抑郁活性,可能与其GABA能机制有关。高质量系统综述及meta分析显示,苯二氮䓬与TCAs单药治疗抑郁障碍的有效率并无显著差异;针对抑郁程度较轻的焦虑性抑郁患者,苯二氮䓬相比于抗抑郁药起效更快且耐受性更佳。
  
  四、苯二氮䓬在难治性双相障碍治疗中的应用
  
  很多双相障碍患者,尤其是伴有混合特征者,长年累月地存在慢性失眠及焦虑。这些患者不仅主观痛苦更为明显,认知及社会功能不佳,轻躁狂/躁狂症状也更重,自杀风险也更高,因此临床上建议采取积极的药物治疗策略。对于大部分此类双相障碍患者而言,可考虑长期使用助眠及抗焦虑药物维持治疗;即便是近年来饱受非议的苯二氮䓬类药物,若患者既往无物质滥用史且监测得力,其收益往往也大于风险。
  
  五、老年人停用苯二氮䓬须谨慎:停药反复导致紧张症一例
  
  苯二氮䓬停药相关紧张症多出现于长期用药的患者,常见于停药3-7天后。相比于一般人群,老年人可能更为易感。随着长期使用苯二氮䓬的老年患者数量的增加,同时考虑到越来越多的医师尝试停用此类药物,苯二氮䓬停药相关紧张症可能会较前更加常见。一旦发生,苯二氮䓬(如本例中的劳拉西泮)治疗可迅速改善症状,但长期管理策略仍不明确。患者可能需要在更长的时间内逐渐停药,或者长期使用最低有效剂量。
  
  文献索引:Blanco C, Han B, Jones CM, et al. Prevalence and Correlates of Benzodiazepine Use, Misuse, and Use Disorders Among Adults in the United States. J Clin Psychiatry 2018;79(6):18m12174.
[责任编辑]杜新忠
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