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镇静剂
如何避免催眠药物成瘾?
2018-09-25 14:38:11 来自: 精神时间 作者:净净 阅读量:1
  催眠药物是目前最常用、最有效的失眠治疗手段,但随之而来的催眠药滥用与成瘾问题也日益突出。如何规范合理地使用催眠药物,避免成瘾等不良影响呢?
  
催眠药物的分类及管制等级
  
  
  国际上,除氟硝西泮被国际麻醉药管制局列为 Ⅲ 类管制药品外,其他均被列为Ⅳ 类管制药品。在我国,BZDs 中的三唑仑被 CFDA 列为第一类精神药品目录,其他 BZDs 和nBZRAs 列入第二类精神药品目录。其他催眠药无明显耐药性和依赖性,因此未被纳入管制药品名单。
  
催眠药物临床应用趋势
  
  19 世纪末,第一代催眠药物巴比妥类诞生。  
  20 世纪 60 年代 BZDs 应用于临床之后,巴比妥类药物的处方量锐减。  
  在 1992 年第 1 个 nBZRAs 药物唑吡坦上市之后,BZDs 处方药物的使用量也急剧下降。  
  近几年,新型催眠药不断上市,如 2014 年 FDA 批准上市的食欲素受体拮抗剂suvorexant,催眠处方药物的使用状况可能会再次发生变化。
  
  目前新型催眠药的疗效和安全性有待进一步确认,而 BZDs、nBZRAs 尽管有潜在的滥用风险,但由于无可替代的疗效,仍然是目前临床最常用的失眠处方药。因此,临床医师应该对它们的用法、成瘾性有全面的认识。
  
BZDs 的特点及成瘾性
  
  BZDs 主要通过非选择性与 GABA 受体复合物结合而发挥改善睡眠的作用,可以缩短患者的入睡潜伏期和提高睡眠效率,但会改变基本的睡眠结构,主要表现为慢波睡眠和快速眼动睡眠减少。
  
  长期或高剂量使用易产生戒断反应、耐受和依赖等不良反应。BZDs 成瘾相关的临床表现主要有以下几种。
  
  耐受现象:失眠患者通常连续使用数天 BZDs 即可产生;  
  戒断症状:用药后任何时期停药均可出现,主要包括焦虑、失眠、抑郁、知觉和运动症状、耳鸣、感觉异常以及胃肠道症状,其严重程度与 BZDs 的使用剂量、用药方式以及多种 BZDs 的联合使用有关。此外,还与使用者的生理状况、精神状况以及药物滥用史有关。  
  假性撤药症状:部分患者可出现,需与上述症状鉴别,表现为对症状的过度解释,往往是由于患者对戒断症状具有过高的预期或心理负担。
  
nBZRAs 的特点及成瘾性
  
  不同于传统的 BZDs, nBZRAs 对 GABAA 型 α1 受体有较高的选择性,且不作用于其他的受体亚单位,因此较 BZDs 表现出更少的不良反应。
  
  但是,高剂量的 nBZRAs 对其他的受体亚单位也有一定的作用,从而失去了对于 GABAA 型 α1 受体的特异性,以致于带来与 BZDs 相同的成瘾性及戒断症状。
  
  从目前总体的研究来看,nBZRAs 的成瘾性和不良反应相对较小,安全性相对较好。
  
合理使用,避免成瘾
  
  合理用药原则
  
  首先,严格掌握各催眠药的临床适应证和禁忌证。  
  其次,使用前对患者进行全面临床评估,包括临床诊断、一般状况、心理状态、人格特征、既往酒精及其他药物滥用史,对于有其他药物滥用史或精神疾病史等成瘾易感因素者应谨慎使用。
  
  此外,根据患者具体情况采用个性化治疗:
  
  入睡困难,应选用起效快的药物,如唑吡坦、扎来普隆;  
  睡眠维持困难,应选用半衰期长的药物,如替马西泮、艾司唑仑、氯硝西泮;  
  合并抑郁,应考虑抗抑郁药,如多虑平、米氮平、阿米替林。
  
使用剂量及疗程
  
  一般来说,催眠药的使用应从低剂量开始,并维持最低有效剂量,尽量避免持续每晚使用和使用超过 2~4 周,鼓励患者在真正有必要时再使用。
  
  特殊人群用药
  
  对于有睡眠呼吸暂停综合征的患者不要使用BZDs;  
  老年人应使用低剂量药物;  
  孕妇尽量不要使用。
  
  联合用药
  
  一些催眠药常被联合应用于其他疾病的治疗,此时应注意一些潜在的风险。  
  如 BZDs 的抗焦虑作用起效较快,因此,在焦虑障碍的急性治疗阶段常与起效较慢的抗抑郁药联合使用。但由于 BZDs 的中枢抑制作用,在联合使用具有中枢抑制作用的药物或物质时应注意酌情减量。  
  此外,在联用抗精神病药氯氮平时,可出现吞咽、呛咳反射减弱、口腔及上呼吸道分泌物误吸入肺的风险,严重者可危及生命。
  
  在抑郁症、双相障碍及精神分裂症患者中联合使用 BZDs 可能会增加自杀风险,应格外注意。
  
  停药方法
  
  在停用具有成瘾性的催眠药物时,应遵循个体化原则,应考虑患者的治疗时长、药物半衰期、停药症状发生的可能性及每日总用量。  
  总体而言,应采用缓慢、渐进式停用药物:每 2 周减少原剂量的 25%,直至完全减停;第 1 周和第 2 周分别减少原剂量的 25%,此后每周减少原剂量的 10%,直至最终完全减停。  
  当药物使用为高剂量时应以中等速度减量,低剂量时应以小幅减量,以预防严重的戒断症状。  
  采用多种手段有助于进一步减少 BZDs 的使用,并且提高长期用药患者停药的成功率。丙咪嗪、曲唑酮、卡马西平、丙戊酸盐等药物均可用于辅助 BZDs 停药。近期有研究显示,普瑞巴林在 BZDs 戒断中疗效确切,且耐受性良好。
[责任编辑]杜新忠
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