失眠包括初始失眠（入睡困难）、中间失眠（频繁觉醒或长时间觉醒）及晚期失眠（早醒后无法再度入睡），导致个体对睡眠质量或数量不满。失眠不仅对个体的社交、职业、学业等功能造成显着损害，还可诱发或加重精神及躯体疾病。例如，失眠、疼痛和抑郁常形成恶性循环。

 

　　失眠的危险因素包括：女性，45岁以上，离异、分居或寡居，受教育程度低，使用烟草或酒精，缺乏锻炼。

 

　　某些精神疾病可导致失眠，如抑郁症、焦虑症、精神分裂症及双相障碍；失眠也可继发于酒药使用，包括酒精、神经兴奋剂、毒品、临床用药等。即便没有上述情况，较差的睡眠卫生习惯，包括夜间长时间看电视或使用其他电子设备、白天打盹过多、睡眠时间不固定、睡前紧张焦虑等也可能造成短期或长期的失眠。因此，面对主诉失眠的患者，医生应全面了解病史，评估失眠原因。

 

　　失眠认知行为治疗（CBT-I）针对失眠疗效确凿，也被部分指南推荐作为失眠首选治疗，但并非所有患者都有机会接受这一治疗。目前，助眠药物的临床使用仍极为广泛，其中处方药主要包括以下几大类：

 

 

　　苯二氮卓类药物的化学结构及药理作用类似，可与GABAA受体的α1、α2、α3、α5亚单位结合，增加氯离子通道开放频率，进而发挥镇静、抗焦虑及抗惊厥作用，具体临床效应与剂量有关。半衰期和效价是区别此类药物的重要依据，如下图：

 

 

 

　　针对失眠，苯二氮卓类药物起效通常较快，尤其是缩短入睡潜伏期，很多患者的主观睡眠质量也可改善，但对总睡眠时长的影响不大。此类药物的副作用包括次日过度镇静、共济失调、跌倒、呼吸抑制、低血压等，长期应用可出现认知损害、耐受及依赖，骤停还可能引起原有症状的反跳甚至恶化。指南一般建议，除极个别品种外，此类药物连续使用不宜超过4周（也有2-3周之说），且需逐步减停。

 

 

　　已获FDA批准用于治疗失眠的非苯二氮卓类药物包括唑吡坦、右佐匹克隆及扎来普隆，因英文首字母均为Z，故常统称为“Z药”。此类药物选择性较高，主要与GABAA受体α1亚单位相结合，发挥镇静助眠效应。针对一般人群，此类药物可有效缩短睡眠潜伏期（10-20分钟），延长总睡眠时间，艾司佐匹克隆还可缩短入睡后觉醒时间（10.8分钟）。从数值上看，针对老年患者的疗效相对差一些。

 

 

 

　　此类药物的耐受性总体优于苯二氮卓类药物，目前应用相当广泛，但同样存在嗜睡、幻觉等潜在副作用。今年的一项新研究显示，近期使用唑吡坦可升高65岁以上老年人创伤性脑损伤及髋关节骨折风险，而艾司佐匹克隆则不升高相关风险。

 

　　苯二氮卓类药物和非苯二氮卓类助眠药同属于苯二氮卓受体激动剂（BzRAs）。

 

 

　　褪黑素可影响昼夜节律，进而被作为助眠治疗的靶点。抗抑郁药阿戈美拉汀是首个褪黑素受体激动剂，同时拮抗5-HT2C受体。该药对睡眠具有正向时相调整作用，诱导睡眠时相提前，针对抑郁伴发失眠症状疗效突出，显着改善睡眠连续性及质量，反而是其抗抑郁焦虑效应一度受到质疑。

 

　　此外，雷美替胺（Ramelteon）可有效缩短一般失眠群体的入睡潜伏期（10.1分钟），已获FDA批准治疗入睡障碍性失眠。

 

 

　　证据显示，低剂量多塞平（多虑平）可改善中间失眠，并于2010年获FDA批准治疗该临床状况。与其他TCAs一样，该药可抑制5-HT及NE的再摄取，同时对胆碱能、组胺及α1受体具有阻断效应。剂量低于10mg时，该药主要发挥抗组胺效应，进而产生较强的镇静效应。阿米替林也常用于失眠治疗，尤其是当失眠继发于抑郁症时。

 

　　由于TCAs药物整体耐受性不佳，尽管治疗失眠时的剂量较低，目前临床已较少使用。

 

 

　　低剂量时，曲唑酮对5-HT2A受体、H1受体及α1受体具有拮抗作用，进而常用于镇静助眠，尤其是针对伴抑郁症状的患者。该药的副作用包括日间镇静、直立性低血压、心律不齐及认知/运动功能损害。该药还可能导致泌尿科急症——阴茎异常勃起，治疗不及时可引发严重后果，须加以警惕。

 

　　治疗失眠时，曲唑酮的起始剂量一般为25-50mg，可加量至50-100mg。该药对失眠的改善效应快于抗抑郁效应。针对顽固性失眠，可在该药基础上尝试短期联用苯二氮卓类药物。

 

 

　　米氮平具有较强的H1受体拮抗作用，临床中也常超适应证用于失眠治疗，且单次给药后立即起效，而抗抑郁起效则一般需要2周。该药的镇静作用并不随着剂量的升高而增加，反而在低剂量时（7.5-15mg）更为突出。

 

　　该药可导致显着的体重增加，故应考虑患者是否已处于超重或肥胖状态，并评估代谢风险。

 

 

　　因精神分裂症或双相障碍相关激越导致失眠时，入睡前使用具有镇静作用的抗精神病药可提供抗精神病及助眠的双重获益。目前，低剂量奥氮平及喹硫平可有效改善精神分裂症患者的失眠症状，但代谢风险须加以重视，且治疗成本较高。若有其他选择，不建议无其他精神障碍的患者出于助眠目的使用此类药物。

 

 

　　Suvorexant是首个被FDA批准（2014年8月）用于治疗失眠的食欲素受体拮抗剂。研究中，15mg及30mg的用量可为受试者带来改善入睡及睡眠维持方面的获益，但出于对次日镇静副作用的考虑，FDA所批准的治疗剂量为10-20mg。