随着国外医用大麻和娱乐大麻的合法化，对国内部分人群，尤其是受西方文化影响较大的青少年群体影响更加明显，对吸食大麻存在错误认知。华佑集团作为成瘾医疗连锁机构经常收到关于滥用大麻的相关咨询，但是却很少主动到医院求医就诊。本报告两例均因吸食大麻导致精神障碍而被家属送院就诊。本文通过对这两例大麻患者的临床表现、诊疗方案等进行报告，以期引起医疗机构或科室的注意，提高诊断的正确率和治疗效果。现报告如下：

　　

　　

　　案例1：患者李某，男性，21岁，无业，因反复吸食大麻3年，伴精神异常2年，于2019年3月2日入院。患者自诉在2016年就读高三期间由于好奇和朋友的影响开始间断吸食大麻，吸食后感到身体舒适、心情愉悦、思维敏捷。间断使用约2个月后，中断抽吸1～2天即出现烦躁、焦虑、失眠，对大麻有强烈渴求感，再次吸食后上述症状缓解。其后增加吸食频率，每周抽吸1～3次，每次1g（120元/g）。自吸食大麻后生活懒散，作息紊乱，专注力差，学习成绩明显下降。2017年3月出现无端怀疑“有人要害自己”感觉，性情变得敏感多疑、暴躁。随后家属发现其吸食大麻行为，在家属干预下患者停用大麻。停用大麻后约2个月，上述精神症状逐渐恢复正常。为使患者戒掉大麻，2017年年底家属安排其国外务工。患者刚去到国外时表现较好，努力工作，未抽吸大麻。半年后患者感到生活苦闷，心情压抑，加上当地大麻合法化的社会环境，便开始抽吸大麻膏，间断合并吸食氯胺酮1g左右，自述吸食后“头晕，身体轻飘飘，想什么就能看到什么”。2018年12月患者回国，在家期间患者表现言语较多，做事不专一，夜间不愿睡觉，喜欢独自外出搞说唱音乐演出。2个月前因心情不好，患者再次吸食大麻，并合并吸食氯胺酮约1g。使用后患者感到周围不安全，自己被人跟踪，“有神秘组织可能对自己和家人不利”，要求家人搬走。时常无故哭泣和发笑，话语明显增多，话不对题。家属认为其病情严重强行送入我院治疗。患者无尿频、尿急、尿痛、血尿等泌尿系统症状，无鼻出血等表现。

　　

　　精神检查：意识清，精神可，注意力不集中，问话时语言较多，思维散漫，存有被害妄想，情绪不稳，易激惹，时有哭泣、发笑。意识清，貌龄相符，接触交谈被动。时间、地点，人物定向准确。注意力欠集中，思维散漫，讲话经常脱离主题，对答不切题，交流困难。未查获幻听，存有被害妄想，诉有人要害自己和家人。情感反应不协调，存怪异行为，经常无故自笑或喃喃自语。意志行为减退，理解力、分析综合能力及抽象概括能力、计算力较差。瞬时记忆、近记忆下降，远时记忆正常。对疾病缺乏认识，不认为自己有精神疾病，自知力缺失。简明精神病评定量表（briefpsychiatricratingscale，BPRS）测评：轻微焦虑抑郁，精神活力较差，轻微思维异常，激活性反应较强烈，敌对猜疑程度一般，存在精神病症状。

　　

　　实验室检查：血尿便常规、血电解质、心肌酶、肝肾功能、乙肝五项、梅毒艾滋病等均无明显异常。尿液毒品检测：大麻阳性；氯胺酮阳性。

　　

　　诊断：依据ICD-10诊断标准，入院诊断：“1.多种特定精神活性物质依赖（大麻、氯胺酮）；2.多种特定精神活性物质所致精神病性障碍”。

　　

　　治疗与转归：①针对幻觉和被害妄想等精神分裂症状首选利培酮抗精神病治疗：利培酮片起始剂量1mg/d，间隔3天递增1mg/d，根据精神症状控制情况利培酮增至4mg/d维持治疗。患者精神症状完全缓解平稳后，再逐渐减量撤药，减药过程中需要严密观察精神症状是否有反弹现象。②为促进患者情绪稳定，口服丙戊酸钠缓释片0.5g/次，2次/d。③镇静睡眠对症及神经营养支持治疗。④认知行为干预治疗和动机强化心理治疗是提高患者依从性和防复发重要措施。

　　

　　入院治疗3周，患者的烦躁不安，自言自语，哭笑无常，幻听幻觉，被害妄想等精神症状逐渐减轻，发作时间缩短、频次减少。思维散漫，精力不集中，夜间睡眠差等症状逐渐改善；4周后患者情绪逐渐稳定，主动接触改善，语言交流顺畅，幻觉妄想症状明显减轻，饮食增多和失眠症状缓解；6周后患者精神状态明显改善，问话回答正确，思维基本正常，幻听幻觉和被害妄想基本消失，注意力不集中等症状基本缓解。情绪稳定，无低落和高涨表现，对过去吸食毒品行为有明确知错改正意愿。患者主动接受心理干预治疗，并在心理医生指导下规划出院后个人康复计划。患者住院2个月，出院随访6个月，患者病情稳定，精神障碍症状完全消失，情绪平稳，并已就业工作。为督促患者保持操守，家属每周定期对其进行尿毒品检测，其结果均呈阴性。

　　

　　案例2：患者张某，男性，23岁，学生，因反复吸食大麻1年半余，愁闷少语半年，敏感、多疑2月余，于2019年4月4入院。1年半前患者因失恋在朋友的引诱下开始少量吸食大麻（10余口），吸食后仅有头晕而无其他感觉，3个月后患者再次吸食，频次及剂量较首次抽吸增加，感觉吸食后“一切烦恼都消失了”“精神轻松、愉快”。半年后患者开始每日都要吸食，通宵与朋友娱乐而不知疲倦。停止吸食大麻1~2天出现烦燥不安、觉得活着没意思、坐立不安，全身极度疲乏，入睡困难，再次吸食后上述症状很快缓解，后将工作辞掉，整日与朋友相聚，常常夜不归宿，对母亲的劝说不予理睬，经常因为一点小事情对其母亲大发雷霆。2个月前患者开始出现敏感多疑，每听到门外邻居的脚步声或开门声，既感觉内心恐惧不安，说“警察要来抓他”或“别人要害他”，为此闭门不出，彻夜不眠，拒食。1周前患者把其母亲赶出家门，说母亲与外人串通一气要害他。家人为防止意外，强烈要求医院上门接患者入院，门诊以“1.大麻依赖；2.大麻所致精神病性障碍”收入院。入院后体格检查及常规辅助检查未见明显异常，尿大麻检测阳性。治疗与转归：给予富马酸喹硫平片等抗精神病药改善思维迟缓和被害妄想等精神症状，米氮平改善抑郁情绪，丙戊酸钠缓释片稳定情绪。42天后患者精神症状消失，自知力恢复出院。

　　

　　

　　（1）全面系统采集病史对诊断的重要性

　　

　　大麻类物质依赖综合征所致精神障碍的诊断需完整详细病史，包括，年龄、文化程度、亚文化群体、社会心理状况等一般情况，使用大麻诱因和使用后出现的舒适愉悦感的症状；受年龄、职业背景、文化程度和情绪影响，多数患者隐蔽性比较强，不愿意主动暴露病史和症状，尤其是精神心理方面的异常症状。有研究报告[1]对上海市145例大麻滥用者进行调查分析显示：大麻滥用人群多以青年男性、无固定职业为主，文化程度通常较高，为大学在校学生、出国留学人员或特殊职业如娱乐行业人员等，部分存在家庭问题、情绪问题、压力较大等。本报告两例患者均符合上述特点，并有明显精神心理障碍症状。

　　

　　大麻经常被称为“入门”毒品，或被认为是其他成瘾物质的“起始药物”。大麻的具有较强的精神依赖性，吸食大麻后会增加尝试海洛因、冰毒等精神活性物质的可能性，甚至合并两种或多种毒品使用获得更好的体验。有研究显示[1]，大麻相关多药滥用占21.38%。因此，要认真追问其是否合并其他精神活性物质滥用，包括酒精或啤酒的使用。这是因为大麻合并酒精使用可以导致大麻中四氢大麻酚（THC）浓度增加，主观感受增强[2]。案例1患者使用大麻经常合并吸食氯胺酮，故问诊时应详细询问氯胺酮的使用剂量和自我感受，因为两者都具有明显的致幻作用，容易形成多药滥用。多药滥用[3]是指同时或先后交替使用2种或2种以上成瘾物质的药物滥用行为或方式，也包括一种明确的成瘾性物质，交替或同时使用另一种并未明确的成瘾物质，如止咳水和右美沙芬的滥用。多药滥用诊断主要依靠主诉病史和实验室检测。案例1患者有明确的大麻和氯胺酮滥用史，且两者尿毒理检测均阳性，故支持多药滥用的诊断。

　　

　　临床注意的是，由于部分患者和家属对“毒品”比较敏感原因，可能会隐瞒精神活性物质滥用史。曾报道一名大二学生吸食大麻后出现精神症状被送往精神卫生中心，因隐瞒病史被诊断为精神分裂症，好转出院后再次吸食大麻被家属发现，将其送往成瘾专科医院进行治疗[2]。故，医生采集病史需注意以下几点：与患者及家属建立良好的医患关系，保护隐私，让其有充足的安全感；注意问诊技巧，多种方式的沟通询问，从细节发现有无其他物质滥用的线索；注重实验室辅助检查，以及体液和毛发的毒品筛查诊断。

　　

　　（2）大麻使用所致精神病性障碍与精神障碍共病的鉴别

　　

　　共病特指物质成瘾共患其他精神障碍，患有共病的个体至少患有一种物质使用障碍和一种其他精神障碍[3]。两例大麻滥用患者均因出现精神障碍而入院，其症状与精神分裂症难以区分。故大麻使用所致精神病性障碍与精神障碍共病是诊断的难点。首先，与共病的鉴别需基于完整的病史。其次，在全面收集病史的基础上主要从以下三个方面进行分析：①患者精神障碍症状出现的时间。物质使用所致精神病性障碍由使用相关物质所致，如果患者的精神症状出现在物质使用之前，说明该患者的精神障碍与物质使用关联性不大，应考虑与精神障碍共病。反之，则考虑物质使用所致精神病性障碍。案例1和案例2中患者均有明确的大麻滥用病史，精神障碍症状出现于使用大麻之后，故应考虑大麻使用所致精神病性障碍。②精神病症状持续时间。ICD-10关于大麻使用所致精神和行为障碍诊断标准指出，精神病性障碍为使用大麻期间或之后出现的一类精神症状，其特点为生动鲜明的幻觉、人物定向障碍、妄想和牵连观念、精神运动性兴奋、异常情感表现等，但不存在严重的意识障碍，典型病例一般1个月内部分缓解，6个月痊愈。案例1和案例2中患者精神症状均于使用大麻期间出现，且持续时间均明显短于大麻使用时间，抗精神药物治疗后症状很快消失，故应考虑大麻类物质所致精神病性障碍。③精神障碍症状与大麻使用的关系。案例1患者停止使用大麻后精神症状自行缓解，复吸后再次出现，故其精神症状的复发与消失与大麻的使用有较为明确的因果关系。因此，有专家认为：共病通常考虑两个方面，一是精神障碍发生在物质滥用之前；二是精神病性症状在停用抗精神病药物后1~6个月仍然存在。

　　

　　（3）大麻所致精神障碍与其他药物所致精神障碍的鉴别

　　

　　患者出现的精神症状是大麻所致？氯胺酮所致？还是两者的协同作用？分析如下：由于单从症状表现和尿检结果（本例尿检大麻和氯胺酮均为阳性）看，无法分辨患者精神症状是哪种物质所致。但从病史看，案例1中患者精神症状的发作、缓解与大麻使用的剂量有明显关联。而氯胺酮具有明显的致幻作用，滥用后出现或加重精神症状，可能是两者的协同有关。

　　

　　（1）大麻所致精神障碍目前主要以药物对症治疗为主，常用的非典型抗精神病药物为利培酮、富马酸喹硫平片、奥氮平等。有研究表明，喹硫平在锥体外系反应的发生率及对体质量的影响明显低于利培酮，这可能与喹硫平对多种神经递质受体有作用，但对乙酰胆碱受体几乎没有作用有关。本研究中案例1患者大麻滥用时间较长，阳性精神症状明显，并且患者合并氯胺酮滥用，故考虑临床首选使用利培酮进行治疗，并获得很好效果。案例2患者滥用大麻时间较短，精神症状相对较轻，且患者不能耐受利培酮，采用富马酸喹硫平片效果较好。对于抗精神病药物治疗维持时间尚存在争议，有研究认为[9]，精神活性物质停止使用后其精神症状可自行消失，且其社会功能恢复较好，不需维持治疗；另有研究认为，大麻类物质可使感觉传导通路传导显著减弱，认知功能下降，故认为精神症状消失后仍需维持药物治疗[10]。本作者认为，临床应该根据精神症状严重程度和康复效果决定抗精神病药物治疗监测时间，但不建议长期维持治疗。对于焦虑抑郁情绪和睡眠障碍症状进行药物对症治疗，也不建议首选苯二氮类药物，主要考虑大麻成瘾患者的易感性问题[4]。

　　

　　（2）心理测评与心理治疗

　　

　　两例患者均存在精神症状和行为异常，入院初期保持环境安静，卧床休息为主，加强心理护理治疗，稳定情绪，改善睡眠，减轻幻觉妄想所致的紧张和行为异常。

　　

　　入院后心理测评结果，案例1简明精神病评定量表测评：轻微焦虑抑郁，精神活力较差，轻微思维异常，激活性反应较强烈，敌对猜疑程度一般，存在精神病症状。案例2心理测评结果显示，患者无抑郁、焦虑状态；MMPI测评结果提示存在轻度轻躁狂、轻微精神衰弱、轻微偏执，病态人格明显。

　　

　　患者入院初期均以药物控制精神症状为主，待精神症状消除后心理师介入。初期帮助患者逐步适应住院环境，建立良好的咨访关系，在此基础上配合临床医生提高患者治疗依从性，以快速缓解精神症状。躯体症状稳定后，按照心理量表评估结果，制定了团体心理活动计划，帮助患者学习情绪管理技能、压力技巧，并逐步邀请参加治疗型心理团体，以呈现人际互动模式及调整人际互动方式。在治疗进入巩固阶段后即中期，鼓励患者加入个体心理支持，以提供团体中呈现问题的反思和讨论，帮助患者进一步成长。治疗后期患者自知力恢复完整，主要以毒品危害宣教和探讨防复吸计划为主。经过积极动机强化和认知行为干预治疗，患者情绪稳定，生活正常，主动接受心理干预，对维持操守信心充足。出院前两例患者的SDS、SAS、SCL-90、MMPI测量均无异常发现。