临床资料　

　　患者男，27岁，已婚，初中毕业，打工人员，因"无法控制自己游戏行为3年，易怒，离家出走"于2018年6月27日由家人陪同到我院精神科门诊治疗。患者2010年因好奇及受朋友影响等原因接触网络游戏，开始只偶尔玩一次，每次均为朋友邀约。所玩游戏种类单一，均为枪战类游戏。2015年开始，因为家庭不和睦，每次与家人吵架后，非常焦虑，想找方式发泄，于是想到了去玩游戏。自此，患者开始感受到游戏的乐趣，可以让其忘记生活中的一切烦恼与问题，感觉愉悦，觉得现实生活中什么都做不好，但是在游戏中就可以不断获得成功。患者每次与家人产生矛盾后，便一个人去网吧打枪战类游戏，待心情平复后再回家，一般持续3~4 d。患者在自家店铺工作，即使打游戏时不工作也未造成失去工作的严重后果，只是会受到家人责骂。患者曾尝试戒掉游戏3次，每次戒游戏的过程中会变得暴躁、有想伤害他人的冲动，其中唯一一次做到2周未玩任何游戏，但最终因在与朋友交流聊天时谈论到游戏内容，而未经受住诱惑又开始玩游戏。家人对于患者的游戏行为有过劝阻，患者的反应非常激烈，2016年一次与家人的争执中有自残行为，用水果刀割伤了自己的大腿。2017年，家人阻止其游戏行为，患者为了吓唬家人，争执过程中拿菜刀恐吓要砍家人。2017年10月，因为生活中烦心事比较多，加之家人一直管控其游戏行为，与家人关系恶化，想离家出走，以逃避家人与朋友。患者通过网贷及向朋友借贷的办法，凑足了一笔钱从贵州到湖南租房，购买游戏设备。7个月患者一个人生活，未主动联系家人，拉黑了所有人的联系方式，拒绝与家人有任何沟通，包括其怀孕的妻子，每天的生活被枪战类游戏所充斥，夜里通宵上网，白天睡觉，足不出户，吃饭靠外卖解决，没有任何现实生活的社交，只在游戏内交朋友，交流也只谈论游戏。直到6月24日家人通过各种办法找到了患者，在此7个月之间，患者体重下降10 kg，起初患者拒绝家人不再玩游戏的提议，坚持要继续玩游戏，并且进行了反抗。在家属的强力控制下，患者3 d未玩游戏，于6月27日到我院精神科门诊求医，诊断为“游戏障碍”。诊治过程中，经医生进行认知行为治疗后，患者认可沉迷于游戏是错误的行为，自己也想改，但是一旦生活中再出现压力，有不顺心的事，自己肯定就会再玩游戏。在进一步对患者进行心理干预之后，患者承诺尝试改变自己的游戏行为，定期门诊复诊。与患者家属沟通后，家属同意监督患者同时提供家庭治疗。未予药物或住院治疗。

　　

　　患者就诊过程中与医生交流沟通欠佳，无法进行游戏话题以外的交流，只有当谈论到游戏时，患者才会表现得十分自信，侃侃而谈。当谈论游戏以外话题时，患者出现坐立不安、烦躁，甚至想离开诊室的情况，无法流利回答医生的提问，有时会以沉默不语来应对与医生的交流。通过家属描述，患者在游戏之前无焦虑、抑郁症状，也无明显精神病性症状。患者对于家人干涉其游戏行为有明显抵触情绪，家庭亲密度低，无明显治疗动机。

　　

　　患者从小性格内向，听话，不打架，成绩较差，初中毕业，高中肄业。因为自卑的性格，朋友较少，不愿与人交流。成长过程中，家人对其要求严格，偶尔会有较严厉的惩罚，甚至家暴。

　　

　　体格检查及精神状况检查无特殊，Barratt冲动性人格量表（Barratt Impulsiveness Scale，BIS-11）总得分77分，3个分量表：运动冲动性分量表得分70分，认知冲动性分量表得分65分，无计划冲动性分量表得分95分。

　　

　　

　　游戏障碍（gaming disorder）是一个全球范围的普遍性问题。多数研究中以青少年多见，且男性患病率高于女性。由于既往游戏相关问题标准化评估工具缺乏，游戏障碍患病率调查结果差异较大（0.7%~27.5%）[1]。欧美国家患病率较低，如美国为0.3%~1.0%[2]，亚洲地区患病率相对较高，如韩国约为5.9%[3]，呈现地区特异性。我国广州青少年游戏障碍患病率约3.9%，澳门约8.7%，相关研究表明大学生与中学生之间的患病率无显着差异[4]。

　　

　　目前ICD-11中将游戏障碍归类为精神疾病，纳入物质与行为成瘾章节。诊断要点包括：（1）超过12个月存在持续的失控性游戏行为；（2）万事以游戏为先，减少其他活动；（3）尽管出现了负面后果，仍继续游戏。最终，游戏行为导致个人、家庭、社会、教育、工作或其他重要职能领域的严重损害。BIS-11是用于测定冲动性人格特质的自评量表。因其条目根据心理测验的特性而建立，效度较好，是最常使用的自评工具之一，得分越高，冲动性越强。本例患者有冲动的人格特质、冲动的决策和冲动的运动反应。患者因沉迷于游戏，万事以游戏为先，大量时间花费在游戏上，忽略了其他活动的参与，对于游戏的控制受损，即使出现了负面后果，仍不能停止游戏，可以诊断为“游戏有害性使用”[5]；逐渐需要花费更多的时间在游戏上才能获得满足感，尽管有争议，可认为这是耐受性的表现；为了逃避不良情绪开始玩游戏，只要停止玩游戏便会产生焦虑情绪及暴力倾向，可以考虑为所谓戒断症状。患者因为游戏的存在，导致重要的人际关系受损，与人交流沟通减少。其游戏行为的严重程度已经导致个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要职能领域的严重损害，且明显持续3年，可诊断为“游戏障碍”。

　　

　　游戏障碍与物质及赌博成瘾有类似的神经心理学基础。（1）与健康对照者相比，患有游戏障碍的青少年BIS-11得分更高，这表明其具有更高的冲动性人格特征，通过Stroop字色干扰任务，结果发现游戏障碍患者出现更多的错误，提示游戏障碍患者存在认知控制缺陷[6]。患者前额叶脑区激活下降，杏仁核等与情绪有关的脑区激活增加，造成冲动抑制能力的下降，这均可能与其无法控制自身游戏行为有关[7]。（2）脑影像学研究显示，游戏障碍患者脑内奖赏系统部分区域激活，与对照者相比，患者大脑右侧额叶眶回皮质、右侧伏隔核、双侧的扣带前回和额中回皮质、右背外侧额前区皮质、右尾状核均被激活[8]。脑内奖赏系统回路是成瘾行为发生的神经生物学基础，这将导致游戏障碍患者对于游戏存在明显的心理渴求。（3）游戏障碍患者的风险决策能力明显下降，因为左背外侧前额叶、顶叶的激活减少，在面对潜在损失时的自我控制能力降低；因为腹侧纹状体、腹内侧前额叶、眶额回的激活增加，在面对潜在收益时对于奖励结果会更加敏感，造成患者即使出现了负面后果，仍继续游戏[9]。

　　

　　游戏障碍的诊断过程中，应注意区分原发与继发性游戏障碍。社交焦虑症和游戏障碍都可出现社交行为的减少，但社交焦虑症主要由于为避免社交场合的预期焦虑而采取回避的行为；本例患者则系因全神贯注于游戏而忽略现实生活中的活动，在游戏内可正常进行社交行为。抑郁症患者除回避社交、心境低落和意志活动减退外，还有抑郁症的其他核心症状。在诊治过程中，应仔细甄别症状出现的原因及时间先后顺序，避免漏诊原发疾病。本例患者在出现失控性游戏行为之前，可以正常工作生活，与人交往，无抑郁、焦虑等精神症状。当脱离游戏环境时，即出现坐立不安、空虚易怒等症状，回到游戏环境症状立刻消失。综上，患者的焦虑抑郁症状应定义为游戏行为的戒断症状，因此，排除继发性游戏障碍。

　　

　　患者是家中唯一的男孩，从小父母管控严厉，不论什么事都要加以干涉，一旦出错即会受到严厉惩罚，因此养成了患者自卑的人格。患者对于父母非常抵触，家庭亲密度低。在成长过程中，不愿意与人交流，从小没有什么朋友。在现实生活中处处受挫，只能把游戏当发泄出口，在游戏里寻求情感支持，一旦遭遇不良生活事件，便转向游戏寻求发泄。加之家境优渥，可以支撑其在游戏方面的经济支出，游戏便成了患者逃避现实生活的最佳解决方案，久而久之便发展成了失控性游戏行为。根据目前研究显示，与物质成瘾和病理性赌博相反，游戏障碍患者往往表现出较低的外向性。内向的性格会导致现实生活中的社会分离问题，而游戏可以构建一个虚拟社会，因此患者会借游戏来补偿现实生活的各种不满、自卑等缺陷。神经质、低责任心、低宜人性等人格特质，家庭惩罚较严厉，男性等均是游戏障碍发生的独立危险因素。另外，较低的开放性人格特质可能与网络游戏障碍的维持有关，低开放性的游戏障碍患者倾向于坚持自己的游戏行为而不是探索新的活动。患者8年前开始接触游戏，只偶尔在与朋友聚会时玩游戏，此时游戏对于患者只是其与朋友交流沟通中一个可有可无的消遣方式。3年前因为生活中的烦心事，患者开始沉迷于游戏，借以逃避现实生活中的问题。此时，游戏已经造成了患者家庭关系的恶化，因为花费大部分时间在游戏上，给工作也带来很大的困扰。但是当试图减少游戏活动时，会造成患者烦躁不安甚至是产生暴力行为。近一年，患者已经无法控制自己的游戏行为，与他人完全隔绝接触，社会功能严重受损，躯体也受到一定损害。在此次诊疗过程中，患者经医生心理辅导后，愿意配合减少甚至停止游戏行为。值得注意的是，突然停止游戏可能会造成患者的戒断症状，家属应密切关注患者的情绪及行为，及时复诊就医。

　　

　　目前，游戏障碍被归类为精神疾病，纳入ICD-11，这在社会上引起了很大的争议。青少年网络成瘾作为一个严重的公共卫生问题在中国一直备受关注。而游戏障碍评估及诊疗过程被规范化，意味着患者可以进入医院接受专业的治疗，有助于规范诊疗市场，杜绝非法治疗机构的再现。大众需要意识到，游戏障碍被列为精神疾病，不是为了反对游戏，而是反对有害心身健康的游戏方式。我们的期望应是能够帮助游戏障碍患者摆脱失控性游戏行为，建立正确的游戏使用模式，重获健全的社会功能[10]。

　　

　　另外，游戏障碍的诊断标准十分严格，达到诊断标准的只是很小一部分游戏玩家。医生及相关工作人员在诊断过程需要严格遵循诊断标准，对于游戏障碍患者进行诊疗，做到早期干预。部分游戏障碍患者是继发于抑郁症、焦虑症等，此时不光要对游戏障碍进行治疗，对于原发的疾病要同步进行干预。关于游戏障碍的治疗证据不多，主要以"药物-心理-社会综合干预"为主。药物方面，建议以情绪稳定剂为主，碳酸锂合并丙戊酸盐，再根据抑郁情绪的严重程度决定是否使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，避免使用双通道作用机制的抗抑郁药，若存在敌对和焦虑情绪，也应使用第2代抗精神病药和抗焦虑药[8]；心理治疗主要是以认知行为疗法进行干预，重点在于增强患者本身对于游戏的戒断动机，纠正患者对于游戏的歪曲认识以及增强患者对于自身行为的控制能力等；社会治疗以家庭干预为主，家长应给予孩子足够的爱和关注，陪伴孩子成长，引导孩子理性游戏。

　　

　　不可否认，游戏障碍刚刚列入精神障碍的分类，还有许多研究需要完善，如基于社区流行病学调查、与其他精神障碍的共病研究、预后研究、筛选与评估、治疗等等。