1.1 发病情况  患者男，22岁，因“突发双下肢无力40 d” 于2018年03月21日人中国医科大学人民医院神经内 科。患者人院40 d前开车购物，下车后突然出现双下肢无 力，行走困难，需扶物，不能蹲起及奔跑，未行诊治，期间未 加重，于家中休息20 d后症状有好转，可半蹲，下肢活动 久后有刺痛感。反复追问病史，患者诉自2017年12月，与 三四个朋友在车内封闭环境下吸食笑气，每个月20余天， 每次约4小时，吸食笑气时，车内气味浓重。最后一次吸食 于发病前1周，其朋友中有一人出现短暂精神症状，但未 诊治。近期饮食不规律，二便正常。既往史：诊断“痛风”3 年，否认胃肠道疾病及手术史。个人史：否认前驱感染史、 毒物接触史、吸烟饮酒史。家族史：否认家族中有类似疾 病者。

　　

　　1.2 体格检查  内科系统查体：未见异常。神经系统查体： 鸭步步态，仅能半蹲，可站起，双足背屈肌力1级，双侧肱 二头肌腱反射亢进，膝腱反射稍亢进，跟腱反射未引出，余 查体无阳性发现。

　　

　　1.3 辅助检查  血维生素 B12：172pg/mL(211~911pg/mL)， 叶酸：4.91 ng/mL (5.38~24.00 ng/mL)，同型半胱氨酸： 50.99 |xmol/L (3.7~13.9 |xmol/L)。谷丙转氨酶：148.0 U/L(9~50 U/L)，谷草转氨酶：124.1 U/L(15~40 U/L)。肌酸激 酶：570.0 U/L (50.0~310.0U/L)，乳酸脱氢酶：299.0 U/L (140.0~271.0 U/L)。尿酸：649 |xmol/L(208~428 |xmol/L)。 腰穿脑脊液总蛋白：0.70 g/L(0.15~0.45 g/L)，白细胞数： 5x106/L(0~5x106/L)。血常规、空腹血糖、电解质、甲状腺功 能及抗体、肝炎、梅毒、HIV、免疫学检测均未见异常。头颅 和脊柱MRI、肺部CT未见异常。神经电生理学检查：①双 上肢尺神经、右侧正中神经运动感觉传导速度减慢（运动 为主）；双侧胫后神经、腓总神经未见肯定波形。②F波未 见异常。③双侧胫前肌可见失神经改变（右胫前肌可疑肌 源性：大力收缩时波幅减低），双侧三角肌未见明显异常。 提示：上下肢周围神经损伤（双下肢为着）。

　　

　　1.4 诊断、治疗与随访  患者有笑气接触史，周围神经损 害，血维生素Bu降低，同型半胱氨酸升高，临床诊断为笑 气中毒性周围神经病。予维生素Bu 0.5 mg+鼠神经生长因 子20邮肌肉注射，叶酸、维生素B6 口服及康复治疗。患 者住院治疗18 d好转出院，出院时可短暂小跑，查体：鸭 步步态好转，双足背屈肌力3级。出院后回当地医院继续 康复治疗。门诊随访（2018年05月09日）：可小跑，双足 背屈肌力4级。血常规无异常。同型半胱氨酸：38.64 pmol/L， 谷丙转氨酶：120.9U/L，谷草转氨酶：91.2U/L。肌电图：①左侧胫神经、右侧腓神经运动神经传导速度测不出。②右侧胫神经、左侧腓神经运动神经传导速度远端测不 出。继续补充维生素Bu治疗。

　　

　　

　　N2O为无色、香甜味气体，有兴奋和镇痛作用[1]。160年 前，N2O开始用于口腔科和外科手术麻醉，也用于奶油发 泡[2-3]。近些年，N2O滥用现象迅速增加，吸食者通过奶油发 泡器，将N2O冲人气球中吸食，在10 s内产生欣快、愉悦 感，时有幻觉，并在几分钟内消失[4]。

　　

　　吸人体内的N2O与维生素B12(B12;又称钴胺素）接触 后，使钴原子氧化失活，失活的钴胺素恢复缓慢['B12缺乏 导致神经系统脱髓鞘，并发神经症状和巨幼细胞性贫血， 神经症状可不合并贫血[6-7]。患者主诉多为麻木、感觉异常 和无力，步态变化，以及行走困难。少见症状包括色素沉着、 肠和膀胱功能障碍和Lhermitte征。也可出现精神症状，如 妄想，谵妄和认知障碍。严重者可因急性窒息而死亡[2]。文 献报道的神经损害主要是影响脊髓后索的SCD，脊柱MRI 显示T2加权序列的后索倒“V”形高信号特征[8-1°]，与本例 患者类似的周围神经损害和脑脊液蛋白细胞分离现象较 少[11]。由于N2O很难检测到，而已12缺乏时血浆中甲基丙二 酸（Methylmalonic acid , MMA)和同型半胱氨酸升高。N2O导致B12缺乏的诊断主要是基于N2O的接触史，B12、同型 半胱氨酸和/或MMA的水平。其中MMA是最特异、最敏感 指标，但还未发展成标准化功能检测[12]。在神经电生理学 上，患者的受损神经会出现如本例患者的运动和感觉神经 波幅显着减低，传导速度减慢，且以下肢更常见[13]。

　　

　　笑气中毒引起的B12缺乏，需与其它原因所致缺乏相 鉴别。本例患者非长期素食及饮酒者，不存在B12摄人不足[\ 患者为青年人，拒绝胃镜检查，但既往无胃肠疾病和药物 使用史，免疫检测未见异常，其他因素所致B12缺乏证据不 足[14]。且笑气所致B12缺乏，多急性或亚急性起病，可如本 例患者自发好转，与其他原因慢性起病，缓慢进展不同。本 例患者定位神经根及周围神经，与吉兰-巴雷综合征所致 周围神经病类似，但无其进行性加重、迟缓性瘫痪特点[15]。 患者虽腱反射亢进，但脊髓影像无异常，且无后索和其它 锥体束受损表现，暂不考虑脊髓损害，需随访观察。结合病 历资料亦不难与铜缺乏、副肿瘤综合征等鉴别。

　　

　　笑气滥用所致B12缺乏，治疗的关键是停用笑气。有文 献报道，滥用笑气并预防性补充B12的患者，最终仍发展为 SCD[16]。停止接触笑气后多数患者病情会好转，但不能完全 恢复，补充足量B12后症状会在6个月内改善[17-18]。笑气所 致神经损害，有的可完全恢复，有的则留下后遗症，所以需 早期诊断和治疗[11,17]。本例患者尚未完全恢复，需继续随访 观察。

　　

　　综上，我们在碰到周围神经损害的患者时，应在诊断 中考虑到笑气中毒，尤其是青年患者，从而避免延误治疗， 改善其神经功能及预后。