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阿片受体激动剂
阿片类药物对社区老年人的慢性非癌性疼痛功效的证据的系统评价
2020-06-04 20:12:45 来自:NIH 作者:迈克尔 阅读量:1
  摘要:全球人口老龄化以及使用阿片类镇痛剂的同时增加,凸显了需要评估阿片类药物治疗老年人慢性疼痛的有效性。根据PRISMA指南,对65岁或以上社区居民中阿片类药物治疗慢性非癌性疼痛的证据进行系统的回顾。搜索数据库MEDLINE,EMBASE,Pubmed和PsychINFO。评估研究质量。次要目的是评估阿片类药物使用与处方者决策过程的相关性。鉴定了7项从低到高质量的研究。尽管继续使用阿片类药物治疗,但大多数老年人仍持续疼痛。关于阿片类药物在日常生活和社交活动方面的益处,结果不一。在疗养院居民中,基线使用阿片类药物与剧烈疼痛,日常生活活动严重受损和抑郁症的诊断有关。阿片类药物处方者普遍担心对老年人造成伤害,从而限制了处方。阿片类药物处方的促进者包括教育干预措施和使用阿片类药物的证据基础。有限的证据支持长期使用阿片类药物治疗老年人的慢性非癌性疼痛,并且该年龄组缺乏试验。需要针对特定年龄的指南,以应对初始评估,适应症,监测和取消处方。
  
  慢性疼痛在老年人中很常见,占45-85%。随着人口的老龄化,慢性疼痛的管理代表了一项重大的公共卫生挑战。相关的发病率很高,因为治疗不当可能导致生活质量下降,社交退缩,抑郁,睡眠障碍,认知障碍,残疾和营养不良。
  
  阿片类药物疗法被广泛用于治疗长期癌症疼痛,尽管改善慢性疼痛和功能的有效性证据不足。尽管如此,阿片类药物治疗慢性疼痛的处方已大大增加。在美国,1996年至2010年间,为老年患者提供的阿片类药物处方数量增加了9倍。
  
  阿片类药物治疗的不良作用是众所周知的,包括跌倒和骨折,认知障碍和胃肠道问题。此外,阿片类药物过量,滥用,成瘾和转移的患病率也在增加。老年人的其他考虑因素包括药代动力学和药效学的重大变化,多元药房的可能性更大-增加了药物相互作用的可能性以及导致药物-疾病相互作用的医学合并症。这些潜在的危害与阿片类药物的使用规模相结合,表明需要对老年人的慢性疼痛进行更有针对性和循证的治疗,但缺乏具体的指南。
  
  这篇综述的目的是调查阿片类药物在65岁或65岁以上社区居民中对慢性非癌性疼痛的疗效证据。次要目的是评估处方者使用阿片类药物和决策过程的相关性。
  
方法
  
  搜索策略
  
  文献检索是使用MEDLINE,EMBASE,Pubmed和PsychINFO数据库进行的,直到2018年10月。使用的检索词为和和和和(请参阅附录1)。
  
  入选标准
  
  如果在门诊或社区环境中进行研究,包括基层医疗,门诊诊所,家庭住所和院所老年护理设施。论文以英文撰写,并于2003年至2018年10月之间发表。研究的重点是65岁以上且患有非癌性疼痛且持续时间较长(定义为> 3个月)的成年人。仅包括原始研究。手工检查了其中的参考文献清单,以识别其他文章。
  
  排除标准
  
  在住院医院或临终关怀场所进行的研究,评论,讨论文件,信件和单例报告均被排除在外。灰色文献被排除在外。排除了阿片类药物的其他适应症,例如急性疼痛或继发于恶性肿瘤。患病率研究和仅调查阿片类药物危害的研究不是本综述的重点,因此被排除在外。排除了合并了老年人和年轻人的数据但未对老年人进行单独的亚组分析的研究。
  
  质量评估
  
  经验证的标准质量评估标准准则用于评估定量文件。根据满足特定标准的程度对14个项目评分(是= 2,部分= 1,否= 0)。不适用于某项研究的项目标记为“ n / a”,不计入总数。总数以总百分比表示。使用Attree和Milton设计的质量评估清单对定性文章进行了评估。该清单列出了各种子标题下的方法严谨性,包括研究设计,抽样,数据收集,分析和结果,反思性,价值和道德规范。分配了一个质量评分系统,范围从A(无缺陷或几乎没有缺陷),B(一些缺陷),C(相当大的缺陷,但研究仍具有一定价值)到D(威胁整个研究有效性的重大缺陷)。每个子标题。然后将总体质量得分(A-D)分配给该商品。
  
  数据提取与综合
  
  第一作者对照纳入标准筛选了在初始数据库搜索中识别出的所有摘要。两位作者独立评估了收录论文的全文,评估了收录的资格。通过讨论解决分歧,直到达成共识。
  
  然后使用PRISMA方法进行了系统的审查。两位作者都使用了标准化的数据提取表,以从纳入的研究中收集以下信息:(i)研究特征;(ii)报告的结果;(iii)方法的优势和局限性,以及(iv)方法质量的总体评估。
  
结果
  
  搜索过程的详细信息显示在PRISMA流程图中。但是,通过数据库搜索和来自其他来源的13篇其他论文确定了943项研究。七篇论文符合纳入标准。
  
  选定研究的特征和方法论
  
  两项研究在住宅老年护理机构设置,在社区环境和其余五个。四研究是设计横截面,两个是前瞻性和一个是回顾性分析。有一项定性研究采用焦点小组访谈和一种混合方法研究,只具有少量定性成分。样本大小在10到10,372之间。所有定量论文均使用经过个人验证的评分工具测量疼痛,并且均为自我报告。三份研究报告审查使用阿片类药物的相关因素。一项研究检查阿片处方的决策过程。在三项研究中评估了其他结果,例如生活质量和功能。在两项研究中评估了认知和抑郁。
  
  主要目的:阿片类药物的功效
  
  社区居民。缓解疼痛:一项针对21人的小型横断面社区研究表明,有73%的参与者在服用阿片类药物后表示疼痛得到缓解。但是,使用阿片类药物与疼痛强度没有关系,平均而言,尽管经常服用阿片类药物,大多数人仍会感到中等程度的疼痛。一半的参与者在感到疼痛得到良好控制时会自行停用阿片类药物治疗。两名受试者报告过度使用处方阿片类药物试图治疗持续性疼痛。在652名患有慢性膝/髋慢性骨关节炎的社区居民中,患有严重骨关节炎的人服用阿片类药物的可能性更高,尽管如此,他们仍在持续遭受严重疼痛。一项对10名回顾性病例进行三级疼痛治疗的图表回顾显示,经过精心挑选的患者(无禁忌症且在认知和身体上能够服用阿片类药物或药物的人)中,平均疼痛评分从6.35降低到2.95。监督)。一项对115位老年痴呆症成年人进行的横断面研究发现,认知能力明显受损且年龄较大的人更容易遭受未经治疗的疼痛。很少有患者使用弱阿片类药物,而没有使用强阿片类药物。尽管经常使用阿片类药物,但其中三名(15%)仍在持续疼痛。所有研究均得出结论,根据当地的建议,镇痛没有得到充分利用和亚治疗。
  
  身体机能:在慢性骨关节炎疼痛中,阿片类药物的依从性与疼痛干扰睡眠显着相关,而与其他日常活动或疼痛强度无关。使用阿片类药物并不能改善一般活动,情绪,步行能力或人际关系。
  
  居家护理
  
  一项观察性队列研究评估了350名疗养院居民在6个月内使用镇痛剂和疼痛的发生率。尽管使用了常规镇痛剂,包括非阿片类药物,但从基线到随访6个月,疼痛症状没有改变。对10,372名65岁以上的疗养院居民进行的纵向观察研究确实报告了疼痛症状,但是与长效阿片类药物相比,长效阿片类药物的日常生活活动(ADL)和社交活动有了显着改善。尽管样本量很大,但阿片类药物处方的总数很低(短效18.9%,长效3.3%),并且结果因并发非阿片类镇痛药而混淆。
  
  次要目标
  
  与阿片类药物的使用有关。在患有严重骨关节炎疼痛,有冠心病或癌症病史的人中更可能使用阿片类药物;但是,在事后分析中,大多数患有严重骨关节炎疼痛的人没有癌症史。在疗养院居民中,基线时使用阿片类药物与日常疼痛,严重疼痛,严重的ADL障碍和抑郁症的诊断有关。
  
  阿片类药物处方者的决策过程。一项方法学上可靠的定性研究利用了许多焦点小组,评估了临床医生对阿片类药物处方的意见。42%的参与者认为阿片类药物在“合适的”老年人中使用是有效的。即那些可以理解治疗方案并可以预期副作用的人。害怕造成伤害是开出阿片类药物处方的主要障碍(不良后果的继发性报道或传闻),以及无法确定疼痛的病因。阿片类药物处方的促进者包括患者和护理人员的教育干预措施,可以进行良好的研究,证明了使用阿片类药物的证据,包括用于计算初始阿片类药物剂量的经过验证的工具。
  
  质量评估
  
  定量研究的质量介于41%和86%之间,平均得分为58.3%。单篇定性论文的质量等级为A。
  
讨论
  
  综述了评估社区居民老年人使用阿片类药物治疗慢性非癌性疼痛疗效的文献。确定了七项研究。三个研究证明局部缓解疼痛与阿片样物质的使用, 尽管两个非常小的样品中,其中之一是显著方法论缺陷的,,同时四项研究表明,疼痛持续尽管使用普通阿片类药物。在所有研究中,根据当地指南评估镇痛剂量不足。只有一项研究评估了阿片类药物的使用和生活质量,很少有研究考虑相关的措施,例如情绪和享受。
  
  阿片类药物的功效
  
  一项精心设计的小型研究表明,阿片类药物对慢性腰背,脊椎或关节炎疼痛有一定益处。但是,当疼痛得到很好控制或由于持续疼痛而服用的阿片类药物剂量大于处方剂量时,患者可通过停止使用阿片类药物进行自我调节使用。这可能会支持使用阿片类药物治疗急性伤害性疼痛,并强调需要降级和戒断。但是,样本量为21,并且没有筛查先前的阿片类药物滥用和/或考虑合并症,这可能会影响疗效。另一个小病例系列研究显示,低剂量口服吗啡后,平均疼痛评分等级降低。大多数(80%)的受试者患有神经性疼痛,并同时服用了gabapentanoid制剂。此外,在这项研究中,方法学质量低,可推广性有限的患者被回顾性地“仔细选择”。患有认知障碍的社区居民中老年人的疗效有限,尽管使用了阿片类药物,但大多数受试者仍持续疼痛。同样,在长期患有骨关节炎的患者中,尽管长期使用阿片类药物仍存在持续性疼痛。这些研究结果在所有研究中都是一致的,其质量受到完全依靠自我报告的疼痛工具和横断面设计的限制。经过验证的量表,例如简短疼痛量表,可能在衡量慢性疼痛的影响方面更为全面。阿片类药物在疗养院居民中的疗效是有限的,尽管常规阿片类药物仍在基线时大多数镇痛剂使用者仍报告持续疼痛。结果的可推广性受到限制,因为严重认知障碍,语言和语言问题以及严重身体疾病的患者被排除在外。
  
  疼痛对身体和心理功能的影响可能与患者最相关,但很少进行评估。长期使用阿片类药物使疗养院居民的日常生活和社交活动得到改善。这项研究未包括服用前列腺素(PRN)阿片类药物,阿片类药物剂量的居民,也未考虑患者先前由于不耐受而换用阿片类药物的可能性。同样,阿片类药物的数量很少,并且由于包含非阿片类镇痛药而感到困惑。这些报告的功能优势与表明阿片类药物对成人慢性非癌性疼痛的疗效不足的证据形成对比。
  
  仅有有限的证据表明,使用阿片类药物可显着改善与疼痛有关的睡眠质量。这可能暗示了阿片类药物的镇静作用,必须与夜间跌倒的数据一起考虑。尽管改善了对睡眠的干扰,但在情绪,社交,其他日常活动或疼痛强度方面,对生活质量没有好处。与另一项研究报告相反,长期使用阿片类药物改善了疗养院居民的生活质量和社会参与度。这与较年轻的成年人相吻合,在这些地方,长期使用阿片类药物治疗改善身体,情绪或认知功能的证据尚无定论。
  
  阿片类药物使用的相关性
  
  在这篇评论中发现了许多与阿片类药物使用的关联。阿片类药物在重度骨关节炎和冠心病病史的老年人中更常见,可能是由于避免了与心脏副作用相关的非类固醇治疗。这是一项高质量的研究(86%),控制了许多协变量,例如体育锻炼,体重指数和运动。阿片类药物在经常和严重疼痛,功能受限和抑郁的居民中见到。这在以前对同一数据集的分析中也得到了反映,显示出患抑郁症的风险和同时使用抗抑郁药的使用,并且在每天出现疼痛的患者中使用苯并二氮杂类的人数增加了。这是一个令人担忧的组合,充分记录了多药店的危害。
  
  阿片类药物处方者的决策过程
  
  经验丰富的临床医生对老年人使用阿片类药物处方保持谨慎。由传闻报道支持的对副作用的恐惧仍然是阿片类药物使用的关键决定因素。这种担忧是有充分根据的,因为最近的一项评论发现,阿片类药物可治疗慢性疼痛,与服用过量,阿片类药物滥用,骨折,心肌梗塞和性功能障碍的风险增加有关。促进使用阿片类药物处方的因素包括对患者和护理人员进行教育,以及经过同行评审的证据以支持适应症并建议安全的给药方案。但是,大多数教育资源并不针对老年人,与处方决策产生明显的影响。
  
  研究的意义
  
  长期使用阿片类药物治疗任何年龄的慢性疼痛的证据有限。与老年人有限的文献相反,在一般成年人群中,针对阿片类药物治疗慢性疼痛的系统评价确定了40种出版物。阿片类药物无效,因此,没有研究评估与疼痛,生活质量,阿片类药物滥用或成瘾有关的长期(> 1年)结局。尽管有许多关于年轻人慢性疼痛的药理管理指南,但关于老年人的指南则很少。相比之下,危害与阿片类药物的风险很好老年人的报道。重要的是,阿片类药物处方的决策是由现有的证据和接受教育的影响。为了弥补这一差距,需要老年人的随机对照临床试验(RCT)直接研究阿片类药物在减轻疼痛,身体机能,社会心理健康和生活质量方面的有效性。为了评估有效性的这些方面,可以在RCT设计中针对特定的慢性疼痛状况(例如骨关节炎)将阿片类药物与简单镇痛相比较。可以使用仿照研究对居住区居民中抗精神病药处方取消的研究模拟的方法来评估逐步停用阿片类药物的方法。对于此类研究至关重要的是,培训设施的工作人员如何使用个性化的非药理学策略来控制疼痛,并在逐步停用阿片类药物之前和之后的不同时间评估参与者。此类研究可为慢性疼痛管理提供一种范式转变,类似于抗精神病药对痴呆症的行为和心理症状进行处方(BPSD)时发生的情况。
  
  阿片类药物的自然使用史尚不清楚,包括监测阿片类药物的使用和停用处方。临床医生可能不愿意改变根深蒂固的处方方式。在老年人对BPSD的管理具有里程碑意义的研究中,注意到但并未意识到对开处方的类似恐惧。因此,直接评估老年人中阿片类药物处方无效的纵向研究可能会对临床医生的决策和患者安全产生重大影响。进一步的定性研究可以进一步阐明为什么和何时开始阿片类药物治疗,以及在哪种环境下以及处方者的态度,知识和随访决定因素。
  
  这项审查表明,严重的认知障碍患者在阿片类药物疗效研究中的代表性不足。这很重要,因为有新的证据表明使用阿片类药物来治疗BPSD。考虑到BPSD,疼痛和激动的交集,这种使用阿片类药物的指示很有趣。最近的一项研究表明,那些处方的阿片类药物可减轻抗精神病药物和苯二氮卓类药物的需求,提示其益处并需要复制。
  
  阿片类药物处方的法医学意义已经得到了研究。处方药物在无意的死亡中的作用已被提出和例描述了处方被称为一个专业标准体。强调了对阿片类药物使用者的复杂行为的认识,并认识到围绕临床医生疲劳和时间压力的自我意识。加强对慢性非癌性疼痛开处方的策略包括了解您的法律义务,根据实践准则开处方,在明确界限内尽早设定患者期望,利用患者教育和自我管理工具,采用用于疼痛评估的工具并定期审查治疗计划。因此,缺乏针对老年人慢性非癌性疼痛的阿片类药物处方的明确指南,可能会使开处方者在医学上脆弱。
  
  针对阿片类药物的流行,已经开发了一种新颖的(无年龄)在线管理方法,该方法可以适合老年人使用。例如,美国医学会拥有在线数字工具,可解决阿片类药物的教育和治疗问题,该工具可在多个社交媒体平台上吸引受众,同时为人们提供模板和链接以浏览和分享他们对阿片类药物的体验。这是一种提高意识并强调对阿片类药物使用的关注的创新方法。
  
  局限性
  
  尽管进行了广泛的搜索,但几乎没有合格的论文。最近对老年人使用阿片类药物的另一项综述发现了其他研究。然而,许多包括老年人在内的研究都将他们的数据与年轻受试者(<65岁)结合在一起,而没有根据年龄对其结果进行亚组分析,因此不符合我们的纳入标准。需要强调的是,管理建议不能简单地从年轻人群的研究中推断出来。如果两位作者都进行了独立搜索,则最初数据库筛选过程的有效性将得到提高。研究仅限于以英文发表的研究,可能会丢失其他相关研究,并限制了普遍性。这可能尤其相关,因为阿片类药物的药代动力学和药效学在不同的文化群体中有所不同,这对确定有效的给药方案具有影响。灰色文献被排除在外,这可能导致出版偏见。
  
结论
  
  仅有有限的证据支持长期使用阿片类药物治疗慢性非癌性疼痛。在这种人群中缺乏强有力的试验是有问题的,特别是考虑到使用的普遍性和明显的相关危害。迫切需要进行研究以告知针对特定年龄的指南,该指南涉及对慢性疼痛的初步评估,使用阿片类药物的循证适应症(即哪些医学状况)以及除疼痛缓解以外更广泛的结果(例如功能,情绪)的评估,生活质量,不良反应,监测和评估疗效的程序以及安全地戒断和停用阿片类药物的程序。
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