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阿片受体激动剂
吗啡为什么不能肌内注射?
2020-02-05 22:19:10 来自:大话精神 作者:放空鬼马 阅读量:1
  近年来,吗啡在临床上的应用逐渐得到推广,特别是癌痛治疗领域。但由于临床医护人员对阿片类药物缺乏正确的认知,如吗啡「肌内注射」现象普遍存在,有时连医生也不知道这是超说明书用药,那护士能不能执行?本文通过一个案例就「吗啡为什么不能肌内注射」进行讨论,也欢迎大家留言交流。
  
吗啡肌注 护士该不该执行?
  
  患者,女性,72 岁。因「确诊恶性淋巴瘤 20 月余,头痛 2 周余」入院。有「高血压病」、「胃溃疡」多年。入院后头颅 CT 颅脑平扫未见明显异常。因反复左侧头痛,考虑淋巴瘤侵犯。
  
  2017-1-10 请疼痛科会诊后建议:加巴喷丁胶囊 0.3 bid 口服,必要时加量;甲钴胺片 0.5 mg tid 口服;疼痛时用吗啡止痛。
  
  2017-1-11 患者头痛剧烈,医嘱予「盐酸吗啡注射液 10 mg 肌注 立即」。
  
  护士在核对处方时向医生提出:「说明书上没有吗啡肌内注射用法,这个医嘱不能执行。」
  
为什么不能肌内注射?
  
  笔者在查阅文献及咨询疼痛治疗领域的专家后,总结三点如下:
  
  1. 说明书上没有「肌内注射」的用法
  
  药品说明书上关于盐酸吗啡注射液的给药途径为皮下注射、静脉注射及手术后镇痛注入硬膜外间隙,并没有提到「肌内注射」。因此,如果肌内注射,则属于超说明书用药。说明书上关于盐酸吗啡注射液的用法和用量:
  
  皮下注射,成人常用量:一次 5-15 mg,一日10-40 mg;极量:一次 20 mg,一日 60 mg。
  
  静脉注射,成人镇痛时常用量 5-10 mg:用作静脉全麻按体重不得超过1mg/kg,不够时加用作用时效短的本类镇痛药,以免苏醒迟延,术后发生血压下降和长时间呼吸抑制。
  
  手术后镇痛注入硬膜外间隙,成人自腰脊部位注入,一次极限5mg,胸脊部位应减为 2-3 mg。按一定的间隔可重复给药多次。注入蛛网膜下腔,一次 0.1-0.3 mg。原则上不再重复给药。
  
  2. 不符合 WHO 三阶梯治疗基本原则
  
  癌痛治疗有五项基本原则:口服给药、按时给药、按阶梯给药、剂量个体化、注意具体细节。
  
  对于癌痛患者应以无创给药为首选给药途径,即首选口服给药。《癌症疼痛诊疗规范》(2011 年版)中对于初次使用阿片类药物止痛患者的剂量滴定原则,建议使用吗啡即释片进行剂量滴定。
  
  案例中的患者目前尚能经口服途径给药,建议口服给药滴定,而非通过注射途径。
  
  3. 皮下注射更简单、安全
  
  要求比皮下注射更迅速发生疗效时,以及注射刺激性较强或药量较大的药物时,适合肌内注射。肌内注射相比皮下注射,很重要的一点就是对注射部位的精确定位。欧洲姑息治疗协会关于吗啡注射途径的建议原文是:「一般来说,没有肌肉内应用吗啡治疗慢性癌痛的指征,因为皮下途径更简单而且疼痛较轻」。
  
  吗啡的「药代动力学」:肌内注射及皮下注射后 10~30 分钟达到血浆峰浓度并持续释放至血浆内,45~90 分钟产生最大镇痛效应,持续作用近 4 小时。吗啡皮下注射局部刺激小,吸收更稳定,同时起效快,操作相对简单,皮下注射完全能达到肌注同样的要求,因此,不建议肌内注射。
  
  综上所述,盐酸吗啡注射液应按说明书推荐的皮下注射方式,而不是肌内注射。而该案例医嘱不符合麻醉药品管理规定,护士有权利拒绝执行该医嘱。
  
超说明书用药 使用需谨慎
  
  超药品说明书用药是指临床实际使用药品的适应症、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法,其中包括给药途径等与药品说明书中的用法不同的情况,又称超范围用药、药品未注册用药或药品说明书之外的用法。
  
  超说明书用药没有获得药品监管部门批准,因此就必然存在一定的风险,且药品说明书具有法律效力,超药品说明书用药不受法律保护,超说明书用药导致不良后果的,临床医护人员要承担相应法律责任。
  
  吗啡「肌内注射」不在吗啡的使用说明书当中,这也意味着,一旦出现医疗纠纷,将失去法律的保护。每位医护人员都应该有自我保护意识,认真把好合理用药关。
[责任编辑]杜新忠
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