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戒毒专家—杜新忠记事 2018中国禁毒报告(全文)
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阿片受体激动剂
反复静注地佐辛注射液成瘾1例
2019-12-26 10:46:44 来自:中国药物依赖性杂志 作者:张小波 阅读量:1
  1 病例摘要
 
  患者女,27岁,因“反复静脉注射地佐辛注射液1年”于2018年8月5日8:00入院。患者自诉是某三甲医院手术室护士,因痛经影响工作,2017年8月开始,因痛经静脉注射地佐辛注射液5mg /支―1,使用后痛经明显缓解,偶有头晕、恶心不适,但半小时后不适症状缓解,心情更舒适,自感工作轻松,上班精力充沛,下班做家务带小孩不知疲惫。因此药在手术室常备,获取方便。此后便每日分两次,每次固定静脉注射5mg,痛经期间加量可达25mg /d—1。此剂量维持5个月,2018年2月因左脚踝部外伤引起膝关节以下感染,疼痛加重,继之加大静注剂量以缓解疼痛。最高每曰使用100mg,持续1月。外伤恢复后自行想停止使用地佐辛。但停止使用地佐辛注射8h便会出现关节疼痛、心烦不安、多汗等症状,明显影响工作及睡眠,导致自戒失败。判断自己可能对地佐辛药物成瘾,遂有意识控制用量,并延长使用间隔时间,由每4h静注5mg改为每6h静注5mg。2018年7月以来,因工作劳累及业务考试,地佐辛注射液用量维持在50mg /d—1。末次注射时间是2018年8月4日14:00,静脉注射10mg。自2018年3月以来,常有情绪不稳定,生活兴趣减少,担心自己不能戒断,害怕影响工作及家庭,常陷于自责和无助状态,无自杀及自残观念。因减少用量后常有胃部不适,胃纳差,体格渐消瘦,睡眠差,大小便正常。入院时已出现关节疼痛、心烦不安、出汗等不适。既往“慢性胃炎”病史5年。病前性格:外向,合群。24岁结婚,婚后育一女孩,爱人及女儿体健,夫妻关系好。父母体健,家族中无精神病史和药物滥用史。入院时体格检查、神经系统检查无异常发现。精神检查:意识清楚,定向力正常。接触交谈主动,对答切题,情绪明显焦虑,反复询问医生能不能彻底戒断,既有自责,也显得无助。交谈中未引出幻觉、妄想等精神症状。诉说常有烦躁易怒、自制力差,易与家人发生争吵,但无自杀、伤人等行为。计算力、理解力无异常,情感反应与周围环境协调。自知力完整。入院辅助检查:尿吗啡检测阴性,尿冰毒检测阴性,尿氯胺酮检测阴性;心电图检查正常;肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖等检测均无异常。入院诊断“地佐辛依赖综合征”。入院后予丁丙诺非含片控制戒断反应,初始剂量为2mg,戒断症状缓解,晚上22:00再次予丁丙诺啡含片2mg,夜间睡眠可,无明显不适,第2日10:00-15:00-22:00分别予丁丙诺啡含片2mg-2mg-2mg舌下含服,全天戒断症状控制较好,无明显不适,第3日开始递减程序是2mg-1mg-2mg;1mg-1mg-2mg!1mg-2mg;1mg-1mg;0.5mg-1mg;0.5mg-0.5mg;0.5mg;0。停用丁丙后,偶有肢体酸痛不适,临时给予曲马多片、罗痛定片对症处理。本方案中丁丙诺啡含片用药9d,遵循替代递减原则,采用只减不加,平稳过渡的个性化用药方案,同时予曲唑酮片(100mg /d-1)和丁螺环酮片(15mg /d-1)以抗焦虑,并辅以支持性心理治疗手段。住院15d,关节疼痛症状不明显,无心烦不安,无出汗等不适症状,夜间睡眠可,临床痊愈出院。院后多次随访,患者已完全戒断,身体恢复正常,已返回原单位上班。
 
  2 讨论
 
  2.1 地佐辛长期滥用会导致成瘾
 
  地佐辛是合成的阿片类药物,因地佐辛的分子结构与喷他佐辛类似,过去认为其与喷他佐辛一样为κ受体激动药。最新研究证实地佐辛是一个部分μ受体激动剂、κ受体拮抗剂,还发现地佐辛可以通过结合去甲肾上腺素和5-羟色胺转运体而抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的重吸收,具有良好的镇痛作用同时,可以显著减轻术后血液中前列腺素μ、白细胞介素1、白细胞介素6等炎性介质的水平,消除神经痛觉过敏,从不同的机制上产生止痛效果;对μ受体只有部分激动作用,不会产生典型的μ受体依赖,有时还可以对抗激动剂的部分效应而表现出部分阻断作用,因而可使胃肠道平滑肌松弛,减少恶心呕吐的发生率,具有较少不良反应。
 
  地佐辛注射液说明书中阐明,在动物试验中,地佐辛诱导身体依赖的能力有限,在临床使用中未见本品耐受性和依赖性增强。绝大多数关于地佐辛的相关研究及综述都肯定地佐辛的成瘾性小。尽管地佐辛的成瘾性小,但搜索相关文献及报道,还是发现成瘾病例陆续出现。朱华等报道,一例老年女性患者肌肉注射地佐辛止痛后,每日均要求_次或数次使用,如不予则无法入睡,哭闹不止,医生试图给予其他镇痛药物替代或安慰治疗,均无效。赵荣江等报道,有患抑郁症的医生因服用帕罗西汀疗效差,而自行使用地佐辛注射后感觉抑郁情绪缓解,此后反复使用导致成瘾。
 
  研究表明,吗啡等阿片类物质成瘾机制,主要是μ受体激活;而地佐辛作为阿片类物质之同样具有μ受体部分激动作用,所以成瘾性小不等于没有成瘾性。研究显示,地佐辛可抑制5-羟色胺重吸收、抑制去甲肾上腺再摄取,与抗抑郁药氟西汀、舍曲林及阿米替林有共同的作用位点,从而在使用地佐辛后能缓解抑郁情绪,这种反应性奖赏系统使患者对该药产生心理的渴求,这可能也是滥用者成瘾或依赖的重要原因。本例患者是医院手术室护士,因痛经而使用地佐辛后,疼痛缓解,心情舒适,自感工作轻松,上班精力充沛,下班做家务带小孩不知疲惫。正性强化作用下,反复使用,遂致成瘾。
 
  2.2 使用丁丙诺啡含片替代递减治疗地佐辛成瘾
 
  丁丙诺啡系阿片μ受体的部分激动剂,非肠道及舌下给药有效,常用其舌下含片。该药用于阿片类物质戒断状态时具有以下特点:(1)可理想控制戒断症状,作用具“顶限效应”用药安全;(2)有效控制戒断症状剂量时,作用时间可达24h以上;(3)递减停药过程中戒断症状较轻,停药容易。丁丙诺啡脱毒治疗包括诱导期与药物减量期两个阶段。诱导期首次给药一般于末次使用阿片类物质12-24h以上,开始出现轻度戒断症状时。首次剂量为4mg,根据情况可在2-4h后再增加4mg随后2-3d应逐步增加剂量到12-16mg /d-1,然后至少稳定治疗2d后进入减量期。减量期应根据患者具体情况可采取不同的减量方案。较慢的减量速度比快速或中速减量的疗效更佳,只要患者无迫切要求,应尽量减缓减量速度。通常情况下,丁丙诺啡(复方丁丙诺啡/纳洛酮制剂)减量停药时间为10-14d,如从8-16mg /d-1的稳定剂量,按照每2-3d减少2mg的速度逐渐递减直至停药。本例患者使用丁丙诺啡含片剂量较小,首日使用量仅为4mg即达到完全控制戒断症状的目的,病情稳定后即进入减量期,减量速度较慢,而且在住院15d后即顺利出院。
 
  3 建议
 
  虽然研究表明,地佐辛的依赖性低于传统阿片类药物,但临床已陆续出现使用该药成瘾报道。分析这些成瘾者,发现其中重要原因有两个:一是地佐辛长期应用,二是地佐辛容易获得。这警示我们,地佐辛的使用必须避免长期使用,尤其在有使用药物成瘾潜质人群中,更要严防该药的依赖性和成瘾性;地佐辛的管理必须严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》和医院有关麻醉药品的管理规定。
 
  参考文献
 
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