患者女，27岁，因“反复静脉注射地佐辛注射液1年”于2018年8月5日8:00入院。患者自诉是某三甲医院手术室护士，因痛经影响工作，2017年8月开始，因痛经静脉注射地佐辛注射液5mg /支―1，使用后痛经明显缓解，偶有头晕、恶心不适，但半小时后不适症状缓解，心情更舒适，自感工作轻松，上班精力充沛，下班做家务带小孩不知疲惫。因此药在手术室常备，获取方便。此后便每日分两次，每次固定静脉注射5mg,痛经期间加量可达25mg /d—1。此剂量维持5个月，2018年2月因左脚踝部外伤引起膝关节以下感染，疼痛加重，继之加大静注剂量以缓解疼痛。最高每曰使用100mg，持续1月。外伤恢复后自行想停止使用地佐辛。但停止使用地佐辛注射8h便会出现关节疼痛、心烦不安、多汗等症状，明显影响工作及睡眠，导致自戒失败。判断自己可能对地佐辛药物成瘾，遂有意识控制用量，并延长使用间隔时间，由每4h静注5mg改为每6h静注5mg。2018年7月以来，因工作劳累及业务考试，地佐辛注射液用量维持在50mg /d—1。末次注射时间是2018年8月4日14:00,静脉注射10mg。自2018年3月以来，常有情绪不稳定，生活兴趣减少，担心自己不能戒断，害怕影响工作及家庭，常陷于自责和无助状态，无自杀及自残观念。因减少用量后常有胃部不适，胃纳差，体格渐消瘦，睡眠差，大小便正常。入院时已出现关节疼痛、心烦不安、出汗等不适。既往“慢性胃炎”病史5年。病前性格：外向，合群。24岁结婚，婚后育一女孩，爱人及女儿体健，夫妻关系好。父母体健，家族中无精神病史和药物滥用史。入院时体格检查、神经系统检查无异常发现。精神检查：意识清楚，定向力正常。接触交谈主动，对答切题，情绪明显焦虑，反复询问医生能不能彻底戒断，既有自责，也显得无助。交谈中未引出幻觉、妄想等精神症状。诉说常有烦躁易怒、自制力差，易与家人发生争吵，但无自杀、伤人等行为。计算力、理解力无异常，情感反应与周围环境协调。自知力完整。入院辅助检查：尿吗啡检测阴性，尿冰毒检测阴性，尿氯胺酮检测阴性；心电图检查正常；肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖等检测均无异常。入院诊断“地佐辛依赖综合征”。入院后予丁丙诺非含片控制戒断反应，初始剂量为2mg,戒断症状缓解，晚上22:00再次予丁丙诺啡含片2mg,夜间睡眠可，无明显不适，第2日10:00-15:00-22:00分别予丁丙诺啡含片2mg-2mg-2mg舌下含服，全天戒断症状控制较好，无明显不适，第3日开始递减程序是2mg-1mg-2mg;1mg-1mg-2mg!1mg-2mg；1mg-1mg；0.5mg-1mg；0.5mg-0.5mg;0.5mg;0。停用丁丙后，偶有肢体酸痛不适，临时给予曲马多片、罗痛定片对症处理。本方案中丁丙诺啡含片用药9d,遵循替代递减原则，采用只减不加，平稳过渡的个性化用药方案，同时予曲唑酮片（100mg /d-1）和丁螺环酮片（15mg /d-1）以抗焦虑，并辅以支持性心理治疗手段。住院15d,关节疼痛症状不明显，无心烦不安，无出汗等不适症状，夜间睡眠可，临床痊愈出院。院后多次随访，患者已完全戒断，身体恢复正常，已返回原单位上班。

 

 

　　2.1 地佐辛长期滥用会导致成瘾

 

　　地佐辛是合成的阿片类药物，因地佐辛的分子结构与喷他佐辛类似，过去认为其与喷他佐辛一样为κ受体激动药。最新研究证实地佐辛是一个部分μ受体激动剂、κ受体拮抗剂，还发现地佐辛可以通过结合去甲肾上腺素和5-羟色胺转运体而抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的重吸收，具有良好的镇痛作用同时，可以显著减轻术后血液中前列腺素μ、白细胞介素1、白细胞介素6等炎性介质的水平，消除神经痛觉过敏，从不同的机制上产生止痛效果；对μ受体只有部分激动作用，不会产生典型的μ受体依赖，有时还可以对抗激动剂的部分效应而表现出部分阻断作用，因而可使胃肠道平滑肌松弛，减少恶心呕吐的发生率，具有较少不良反应。

 

　　地佐辛注射液说明书中阐明，在动物试验中，地佐辛诱导身体依赖的能力有限，在临床使用中未见本品耐受性和依赖性增强。绝大多数关于地佐辛的相关研究及综述都肯定地佐辛的成瘾性小。尽管地佐辛的成瘾性小，但搜索相关文献及报道，还是发现成瘾病例陆续出现。朱华等报道，一例老年女性患者肌肉注射地佐辛止痛后，每日均要求_次或数次使用，如不予则无法入睡，哭闹不止，医生试图给予其他镇痛药物替代或安慰治疗，均无效。赵荣江等报道，有患抑郁症的医生因服用帕罗西汀疗效差，而自行使用地佐辛注射后感觉抑郁情绪缓解，此后反复使用导致成瘾。

 

　　研究表明，吗啡等阿片类物质成瘾机制，主要是μ受体激活；而地佐辛作为阿片类物质之同样具有μ受体部分激动作用，所以成瘾性小不等于没有成瘾性。研究显示，地佐辛可抑制5-羟色胺重吸收、抑制去甲肾上腺再摄取，与抗抑郁药氟西汀、舍曲林及阿米替林有共同的作用位点，从而在使用地佐辛后能缓解抑郁情绪，这种反应性奖赏系统使患者对该药产生心理的渴求,这可能也是滥用者成瘾或依赖的重要原因。本例患者是医院手术室护士，因痛经而使用地佐辛后，疼痛缓解，心情舒适，自感工作轻松，上班精力充沛，下班做家务带小孩不知疲惫。正性强化作用下，反复使用，遂致成瘾。

 

　　2.2 使用丁丙诺啡含片替代递减治疗地佐辛成瘾

 

　　丁丙诺啡系阿片μ受体的部分激动剂，非肠道及舌下给药有效，常用其舌下含片。该药用于阿片类物质戒断状态时具有以下特点：（1）可理想控制戒断症状，作用具“顶限效应”用药安全；（2）有效控制戒断症状剂量时，作用时间可达24h以上；（3）递减停药过程中戒断症状较轻，停药容易。丁丙诺啡脱毒治疗包括诱导期与药物减量期两个阶段。诱导期首次给药一般于末次使用阿片类物质12-24h以上，开始出现轻度戒断症状时。首次剂量为4mg,根据情况可在2-4h后再增加4mg随后2-3d应逐步增加剂量到12-16mg /d-1,然后至少稳定治疗2d后进入减量期。减量期应根据患者具体情况可采取不同的减量方案。较慢的减量速度比快速或中速减量的疗效更佳，只要患者无迫切要求，应尽量减缓减量速度。通常情况下，丁丙诺啡（复方丁丙诺啡/纳洛酮制剂）减量停药时间为10-14d,如从8-16mg /d-1的稳定剂量，按照每2-3d减少2mg的速度逐渐递减直至停药。本例患者使用丁丙诺啡含片剂量较小，首日使用量仅为4mg即达到完全控制戒断症状的目的，病情稳定后即进入减量期，减量速度较慢，而且在住院15d后即顺利出院。

 

 

　　虽然研究表明，地佐辛的依赖性低于传统阿片类药物，但临床已陆续出现使用该药成瘾报道。分析这些成瘾者，发现其中重要原因有两个：一是地佐辛长期应用，二是地佐辛容易获得。这警示我们，地佐辛的使用必须避免长期使用，尤其在有使用药物成瘾潜质人群中，更要严防该药的依赖性和成瘾性；地佐辛的管理必须严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》和医院有关麻醉药品的管理规定。