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阿片受体激动剂
内源性眼内炎和注射毒品的其他眼部表现
2019-12-01 16:37:18 来自:眼科手术 作者:Preston m. Luong;Edmund Tsui 阅读量:1
  摘要:过去20年来,美国类阿片和注射吸毒的使用急剧增加。2017年宣布进入公共卫生紧急状态,随后又有若干新报告称,特别与注射毒品使用有关的内源性眼内炎有所增加。本文就注射毒品对眼部的伤害作一综述。
 
  最近的研究结果:阿片类药物的流行促使美国受影响最严重的地区之一新英格兰进行了几项新的研究,审查了注射吸毒相关的内源性眼内炎的趋势和特点。患者可能会延迟求医,并可能感染各种罕见和非典型的微生物,因此,临床表现可能差异很大。注射毒品也会导致栓塞现象,如滑石视网膜病变和脓毒性栓子从心内膜炎。艾滋病毒与注射毒品的使用密切相关,尽管鸡尾酒疗法大大降低了艾滋病毒相关感染的发病率和死亡率,但是一些眼部疾病可能伴随着免疫功能低下的病人。
 
  结论:医疗保健提供者必须保持警惕,认识到注射毒品使用患者的视力损失和眼部炎症,以确保及时的医疗和/或手术治疗。
 
引言
 
  目前阿片类药物的流行在美国是一个严重的公共卫生问题。在过去20年中,与类阿片过量有关的死亡率增加了三倍多,从2001年的每年9489人增加到2016年的每年42245人,最脆弱的年龄组为24-35岁。这一年龄组死亡总数的五分之一归因于类阿片滥用。因此,2017年10月,美国卫生与公众服务部宣布阿片类药物流行为为公共卫生紧急事件。此外,随着注射毒品使用的增加,相关感染的发病率也在增加,如艾滋病毒、丙肝、心内膜炎和骨髓炎。除全身感染外,随着阿片类药物滥用率继续上升,眼部受累也变得更为普遍。值得注意的是,注射吸毒者可能由于向血液中引入外部颗粒物和病原体而导致眼内炎、栓塞并发症和艾滋病毒相关感染。在过去5年中,最近发表了几个关于注射毒品引起的内源性眼内炎的系列文章(表1)。本综述旨在强调注射毒品引起的已知眼部并发症。
 
  内源性眼内炎
 
  注射毒品使用的最严重后果之一是微生物向眼睛的血行传播,导致眼内感染和潜在的永久性视力丧失。眼内炎通常是指继发于眼内感染的房水或玻璃体液的炎症,根据感染源有两种不同的分类。绝大多数眼内炎是外源性的,如白内障手术或外伤后发生的情况,传染病是从外部环境直接引入眼内的。内源性眼内炎占所有眼内炎病例的2-8%,是由于血源性感染进入脉络膜并渗入玻璃体液引起的。注射毒品的使用是发展内源性眼内炎的主要危险因素。据推测,引起感染的微生物来源是药物本身,注射用具或注射部位的局部皮肤菌群引起的。然而,从海洛因和注射用具中分离出的微生物似乎不同于那些在IDU中引起临床重大感染的微生物,这表明局部皮肤菌群是主要的感染源。药物也可以用诸如柠檬汁的混合剂溶解,以增强注射部位的组织破裂。这些弱酸可以进一步用作培养基。注射毒品的使用可以通过肌内,静脉内,动脉内或皮下施用途径发生。
 
  像其他形式的内源性眼内炎一样,迅速识别对于保持视力至关重要。重要的是,必须有详尽的历史记录和系统回顾,才能得出非法药物使用的历史记录。通常,有注射毒品史的患者在初次面试时可能没有提供这一历史。注射性药物使用内源性眼内炎的常见症状包括视力下降,浮游,眼痛,眼睛发红和对光敏感。发生在少数情况下双侧疾病。在最近的几项研究中,这些患者的平均年龄为30s至40s。这些患者中最常见的合并症是丙型肝炎感染,合并感染率从44%到50%不等。其他较不常见的合并症包括有或没有AIDS的HIV感染,心内膜炎,化脓性关节炎,脑膜炎和推测的梅毒感染。通常被滥用的药物包括海洛因(最常见的,不论地理区域),可卡因,丁丙诺啡/纳洛酮,氢吗啡酮和美沙酮。此外,尽管有较早的症状发作,但有注射毒品使用史的患者会延迟其就诊时间,这表明他们可能倾向于使与注射有关的伤害正常化,并且难以获得医疗服务提供者的帮助。已经报道了这种模式与其他与注射毒品使用相关的感染。这种延迟可能导致未知数目的未诊断病例,因为一些患者可能被诊断出患有非特异性葡萄膜炎。例如,来自白色念珠菌的内源性眼内炎的自然病史可模仿非特异性中间或后葡萄膜炎。此外,多达五分之一的念珠菌属患者。眼部感染的基线检查可能阴性,但由于病程缓慢,可能在随访中出现新的病变。
 
  扩大的眼底镜检查是必不可少的,如果必要,如果眼底视线模糊,应进行B超检查。眼底镜检查发现的特征包括玻璃体炎,视网膜和玻璃体出血,棉线斑点以及视网膜或脉络膜脓肿。感染和炎症迹象可能会向前延伸,从而引起前房反应,hyperpyon和角膜浸润。与其他形式的内源性眼内炎一样,应进行血液培养以排除菌血症和/或真菌病,并确定抗菌敏感性。但是,血液培养通常对内源性眼内炎的检测灵敏度低至15%。这很可能是由于菌血症和真菌病的暂时性造成的,由于寻求治疗的延迟以及出现就诊时血流感染可能会消退的原因,很难检测到。常常是年轻,健康,具有免疫能力的患者的IDU人群可以迅速清除真菌病或菌血症。在出现眼部症状之前,许多患者还接受了全身性抗生素治疗。玻璃体液的检查对诊断也很重要。演示时应获得玻璃样,并进行细菌和真菌培养。检测的阳性率通常高于血液培养的阳性率,但通常仍不到一半。确定传染性生物体的最敏感方法是在平板玻璃体切除术时获得的直接玻璃体活检。尽管每个单独的培养物来源可能都不具有足够高的灵敏度来捕获传染性生物,但多种培养物来源的综合结果可提供检测病原体的最佳机会。由于许多内源性眼内炎病例可能由于IDUs的出现普遍延迟而导致培养阴性,因此针对可疑细菌或真菌的靶向PCR可能会有所帮助。
 
  总的来说,在注射毒品相关的内源性眼内炎中,最普遍的有罪生物是白色念珠菌。不太常见的真菌病原体包括念珠菌dubliniesis,热带念珠菌和黑曲霉。细菌参与最通常涉及葡萄球菌物种,包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌物种,包括甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌。还观察到了蜡样芽孢杆菌,链球菌,棒状杆菌,诺卡氏菌,脑膜炎奈瑟氏菌和肺炎链球菌的感染。已经报道了混合的细菌/真菌感染。值得注意的是,最近已经报道了在内源性眼内炎中通常不常见的新兴病原体,例如镜鞘真菌或红假单胞菌。
 
  由于与注射毒品有关的内源性眼内炎病例仅在最近由于阿片类药物的流行而增加,因此尚无确定的治疗指南。出于诊断和治疗目的的初步陈述,怀疑患有内源性眼内炎的患者通常会立即进行玻璃体取样,进行玻璃体内“敲击”并注射玻璃体内抗生素。由于许多病例都涉及真菌和细菌病原体,因此我们建议使用玻璃体内抗真菌剂和抗生素进行适当覆盖。可接受的玻璃体内抗真菌剂包括两性霉素B(5μg/ml,0.1ml)和伏立康唑(100μg/ml,0.1ml)。尽管玻璃体内的两性霉素B和伏立康唑在治疗真菌性眼内炎的疗效上相似,对于细菌性内源性眼内炎,已证明玻璃体内万古霉素(1mg/ml,0.1ml)和头孢他啶(2.25mg/ml,0.1ml)具有足够的革兰氏阳性和阴性菌覆盖率,并且被认为是标准实践。如果怀疑或证实有活跃的血液感染,则因注射毒品而怀疑患有内源性眼内炎的患者也可从静脉万古霉素,头孢他啶和伏立康唑中获益。
 
  与基于平面玻璃体切除术的办公室玻璃体取样和玻璃体内抗生素的初始治疗相比,尚无定论。在最近的研究中,与注射吸毒相关的内源性眼内炎的研究相对较少,尽管大多数患者最终都需要进行玻璃体切割术,但最初只进行了玻璃体切割术。操作上的急性发炎眼睛可能增加不良后果的风险;然而,Modjtahedi等。提示早期玻璃体切除术可能是有益的。在研究中,接受初始玻璃体切除术的患者与最初进行玻璃体腔内注射的患者在随访中具有最佳矫正的视力,尽管前者的视力较差,推测病情较差。玻璃体切除术可以清除残留的细菌碎片和外毒素,从而导致持续的炎症和视网膜损伤。如果进行玻璃体腔内注射的办公室管理,则应继续进行评估,以在玻璃体炎恶化或无改善的情况下重新评估玻璃体切除术的必要性。一些患者应被允许使用静脉内抗菌药物。可能会有一定程度的血-眼屏障破坏,从而使全身性抗生素的渗透性得到改善。一旦确定了机体敏感性,全身性抗生素和抗真菌药可能会从静脉给药过渡为口服给药。
 
  与药物治疗相关的内源性眼内炎的注射预后通常较差;然而,结果差异很大,这可能归因于样本量小,患者特征多样,诊断延误以及手术阈值不同。在内源性眼内炎,无论什么原因,细菌感染似乎与例外真菌感染相比预示着更坏的预后曲霉在注射毒品的用例。导致视力下降的眼后遗症包括白内障形成,玻璃体出血,黄斑囊样水肿,视网膜前膜,视网膜撕裂,伴或不伴增生性玻璃体视网膜病变的视网膜脱离和黄斑瘢痕形成。
 
  栓塞性视网膜病
 
  注射毒品使用的另一种已知的眼部后果是栓塞病理的发展。滑石粉是由硅酸镁组成的矿物,是药物片剂的常见填充剂,可以压碎并注入全身循环中。较大的颗粒物可被困在肺循环中,但小于7μm的颗粒物可绕过肺部进入全身循环。从全身循环中,滑石粉可栓塞到各种组织,包括骨髓,内脏器官和淋巴结。当这些颗粒被困在较小的视网膜血管中时,滑石性视网膜病会发展。尽管大多数患者无症状,但如果阻塞导致严重的黄斑缺血,视网膜新生血管形成,玻璃体出血或视网膜损伤,视力可能会受损。其它潜在的并发症包括视网膜和视神经盘新生血管内异物肉芽肿。在眼底镜检查中,滑石性视网膜病的特征是视网膜血管内存在许多屈光体。荧光素血管造影可显示毛细血管非灌注,血管阻塞和渗漏的区域。滑石性视网膜病的病程通常是静态的,因为这些颗粒无法代谢,并且视力和临床表现在数月甚至数年后仍保持不变。
 
  心内膜炎是众所周知的注射毒品并发症,具有许多全身性后果。它可能导致瓣膜功能不全,并充当进一步血行扩散的微生物库。这些微生物可通过血流传播,并通过脉络膜播种眼部感染。典型的眼部发现包括结膜出血和罗斯斑点,它们被认为是视网膜出血,中心苍白。但是,这些现象很少发生在传染性心内膜炎的病例中,仅占不到5%的患者。这与发热和炎症标志物高度敏感但非特异性的发现相反,发烧和炎性标志物的出现在一半以上的患者中。治疗通常涉及系统性抗生素的延长疗程,无论是否进行手术瓣膜修复。
 
  HIV相关病理
 
  尽管HAART的问世极大地减轻了艾滋病毒患者机会性感染的疾病负担,但不了解其HIV感染的IDU仍然很脆弱。
 
  眼疱疹带状疱疹(HZO)发生在水痘带状疱疹病毒沿着影响眼睛的V1三叉神经分布重新激活的过程中,并且在免疫功能低下的人中更为普遍。患有HZO的患者的典型年龄是生命的第五和第六个十年。因此,应向年轻患者呈现HZO的典型症状,询问是否使用注射毒品并评估其免疫功能低下的状态和HIV感染。非特异性炎性前兆可能先于明显的临床体征。经典体征包括眼眶红肿和视力减退的单侧眼眶水泡和红斑皮疹。如果V1的鼻泪神经受到影响,则哈钦森氏征可能表现为鼻尖和褶皱处的病变。相关发现可能包括角膜炎,巩膜炎,虹膜炎,葡萄膜炎和视网膜炎。HZO可以被临床诊断,尽管病毒培养和PCR可能提供确认性支持。口服阿昔洛韦,泛昔洛韦和伐昔洛韦已证明可治疗HZO。的局部或全身性类固醇也可以在减少炎症损伤的作用。
 
  巨细胞病毒(CMV)视网膜炎是一种机会性感染,通常在CD4计数低于50个细胞/微升时发生,尽管已经注意到,即使CD4计数大于100个细胞/微升,也可能会获得CMV视网膜炎。这是HIV患者巨细胞病毒感染的最常见的表现,几乎一半的影响谁开发艾滋病患者。眼底检查通常会显示暴发性出血,颗粒状或血管周围型的视网膜炎。治疗包括玻璃体内注射抗病毒药以局部控制视网膜炎,以及根据需要通过额外的缬更昔洛韦,更昔洛韦,膦甲酸或西多福韦全身性启动HAART。
 
  眼梅毒表现无数。可能存在前葡萄膜炎,玻璃体炎,视网膜炎和乳头炎。在视网膜内特征性地观察到大的,淡化的,中心褪色的黄色病变。疑似眼通过血清密螺旋体试验如荧光梅毒螺旋体抗体的吸收,接着非梅毒螺旋体测试,如快速血浆试剂梅毒权证调查。眼梅毒的治疗反映了神经梅毒,其中涉及一个疗程的静脉注射青霉素G。
 
  艾滋病毒阳性患者的眼弓形虫病发生率是艾滋病毒阴性患者的两倍。患者通常是年轻的,大多数出现在20多岁或30多岁。患者初次就诊时,可能已出现先前亚临床炎症引起的脉络膜视网膜瘢痕。大量的玻璃体炎可能掩盖了活跃的炎症区域,表现为蓬松的黄色病变,边界不清晰。前房炎症也存在于大多数患者。尽管重新激活很常见,但炎症通常会在6周后消失。如果怀疑眼弓形虫病,抗弓形虫抗体的血清学检查以及眼内液的PCR可以提供支持性证据。治疗与经典的“三联疗法”由磺胺嘧啶,乙胺嘧啶,和泼尼松,虽然克林霉素,甲氧苄啶-磺胺甲恶唑,阿奇霉素,或阿托伐醌单独或组合也被建议。,也可以得到计算机断层成像或MRI扫描调查中枢神经系统介入的可能性。
 
  即使在没有机会性感染的情况下,HIV感染本身也会导致视网膜病变,其特征是棉斑和视网膜内出血,这可能是由于免疫复合物沉积和血浆粘度升高引起的。CD4计数少于100个细胞/μl的患者的视网膜神经纤维层(RNFL)变薄,尤其是颞,上和下视网膜。CD4计数大于100个细胞/μl的HIV患者似乎没有RNFL丢失,突显了迅速识别HIV感染和启动HAART的重要性。
 
结论
 
  在当前的阿片类药物流行期间,与注射毒品有关的危害仍然是医疗保健普遍关注的问题。内源性眼内炎,HIV相关的眼部病理和栓塞性眼部现象对注射毒品使用者的视力构成严重威胁。特别是,随着注射毒品使用的持续增加,内源性眼内炎的发生率可能会增加。由于注射毒品使用者代表的人群通常较年轻,并且延误了就诊时间,因此对于眼科医生,初级保健提供者和内科医生来说,重要的是要查询注射毒品使用史良好的患者的眼部症状,以便迅速识别和开始潜在的视力-节省治疗。
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