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阿片受体激动剂
国内首起癌症晚期应用吗啡案:吗啡只是为了镇痛?
2019-03-21 10:13:03 来自:深蓝医生 作者:杜新忠转 阅读量:1
  2016年,一起患者家属以“使用吗啡过量,导致患者严重呼吸困难,最终因呼吸衰竭死亡”的诉状,将陆军总医院(原北京军区总院)告到了北京市东城区法院。这也是国内首起因医生应用吗啡被告的案子。随后,法院出具了“医方使用吗啡不够慎重,对病人死亡负有较轻微责任”的鉴定结果。这个结论一出,原告即将索赔金额由10万元增加到了24万余元。
  
  在大多数人的认识里,吗啡无非有两大作用,一是镇痛;二是毒品效应。大家都知道,吗啡、杜冷丁等毒麻类药物是强大的镇痛药,能迅速缓解疼痛症状,为患者减轻痛苦,是医疗上不可或缺的止痛药,但同时这类药物滥用也会上瘾,流入社会还会成为毒品。这些,都是大家所熟知的吗啡。所以用吗啡为晚期癌症患者止痛,这是很正常的事,但一个呼吸困难的患者,医生应用吗啡来缓解呼吸困难的症状,这正常吗?
  
  先回顾一下这个案件的经过:
  
  2015年2月,患者段××在北京丰台区某医院被诊断为胃癌,3月9日进行了全胃切除空肠代胃术,手术后一个多月,患者在陆军总院肿瘤科经检查诊断“胃癌术后复发、胸腔积液、间质性肺炎、急性冠脉综合征以及左上肢深静脉血栓”。由于癌症相关的间质性肺炎等,使得段××在生命末期呼吸非常困难,在采取了一系列治疗措施后,患者胸闷、气短的症状虽暂时减轻,但根本问题没有解决。随后患者死亡。在这期间,为了缓解患者的呼吸困难、喘憋严重的症状,医生曾给予了三次吗啡注射液缓解呼吸困难。正是这三次注射吗啡的治疗,患者家属把医院告上了法庭。
  
  原告方认为:患者没有疼痛,医方使用吗啡是错误的,客观上导致了患者呼吸衰竭死亡。这些医疗行为存在过错,与患者死亡存在因果关系。
  
  在法庭上,主治医师除了在医学知识上为自己辩护外,当庭提出一个问题:对于晚期癌症,我为什么要给病人开吗啡?我的动机是什么?我给病人注射的是几元一支的吗啡,在经济上没有问题,而且吗啡是国家严格管制的“红处方”药品,每一支都需要登记编号,使用起来非常麻烦,如果我不给病人用吗啡,眼看着她在痛苦中死去,按照现行的医疗规定也不会追究我什么,我何必自找麻烦?
  
  医生说的非常客观,可是却有一个关键的问题难以厘清,就是:吗啡说明书的“适应症”中,并没有提及“缓解呼吸困难”的内容,“本品为强效镇痛药,适用于其他镇痛药无效的急性锐痛,如严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛……”这意味着厂家只标明了吗啡缓解疼痛,没有提到吗啡可以缓解呼吸困难。所以,原告律师指出医方使用吗啡是“超说明书用药”。
  
  根据说明书的内容,就涉及了两个问题:1、吗啡究竟可以不可用于缓解呼吸困难?2、即使有缓解呼吸困难的作用,如果说明书里没有提及,是不是就一定不可以应用。
  
  其实,吗啡除了用于止痛以外,在缓解晚期癌症的呼吸困难、减轻痛苦方面,很早就在欧美等发达国家应用,其疗效是普通治疗喘憋的药物不能比拟的。
  
  上世纪90年代出台的《美国NCCN关于成年人癌症疼痛治疗指南》《美国NCCN关于癌症患者的姑息治疗指南》以及欧洲的《EAPC阿片类药物癌痛治疗指南》,均明确规定,针对癌症晚期患者的呼吸困难可以应用吗啡治疗,对急性进展的呼吸困难建议增加吗啡的剂量和滴定速度,而且,对于吗啡的使用没有最高剂量的限制。
  
  也就是说,国外早在20年前就把吗啡充分用于缓解癌症晚期患者的呼吸困难,使病人临终前憋气的感受能得到明显舒缓。以上内容,只是国内的吗啡说明书里没有提到;国内大部分的医生没有这么用过;老百姓的意识里也没有吗啡能治喘憋的概念。
  
  陆军总医院有50年从医经验的刘端祺主任,是国内大力推进晚期肿瘤安宁疗护的专家之一,刘主任七十多岁,大部分精力都在致力于减轻晚期癌症患者痛苦的治疗上,他说:刚刚当医生时,我们对呼吸困难的临终病人没什么有效的治疗手段,偶尔用些激素也非常谨慎,病人憋气憋得难受,无法躺下,只能半躺半坐,眼睛瞪得老大盯着我们。
  
  刘端祺主任强调:“这个案子的判决结果,将影响我国临终关怀工作如何与目前国际主流观念接轨,以及中国安宁疗护事业的发展。”可以说,陆军总院肿瘤科的专家教授,领跑了国内的癌痛治疗及吗啡应用领域的先河,他们做出的尝试和成果也许是可以写进教科书并改写吗啡说明书的。但是,发生的这起案子,却一石激起千层浪,难怪业内人士说:“如果这个案子医生输了,中国临床医生对吗啡的使用将倒退20年。”
  
  2016年10月,国内知名肿瘤专家在北京召开了一场“晚期癌症患者吗啡使用的临床和法律问题”专家研讨会。山东省肿瘤医院肿瘤专家刘波说道,她因为这起官司特意复习了20多份文献:“国际上40余家姑息治疗中心,18家非治疗中心,1700余例吗啡治疗呼吸困难的临床案例(不只是癌症,还包括慢阻肺疾病、肺癌等相关疾病以及对老年患者呼吸困难的治疗),均证明呼吸困难时使用吗啡是安全有效的。”
  
  2017年5月,法院组织北京市多家三甲医院药学专家、肿瘤专家、北京市司法鉴定机构法医组成专家小组,专门就案件进行了专家论证,东城区法院最终判决:之前的法医临床学鉴定意见书,缺乏相关依据,故对该鉴定意见不予采信。驳回原告要求北京军区总医院承担相应赔偿责任的全部诉讼请求。
  
  到此,可以说,所有业内人都松了一口气。这个案件最关键的部分其实并非医院输掉后那一定数量的赔偿金额,而是可能关系到全国医生对待晚期癌症患者的态度问题,尤其在减轻癌症患者痛苦上,如何更合理给药的问题。
  
  吗啡的镇痛作用已经深入到每个人认知里,但作为缓解患者呼吸困难的医疗用药,用的人却很少,尤其晚期癌症患者,在没有更好方法的情况下,吗啡对呼吸困难带来的缓解作用的确是肯定的,非普通药物所能比拟,但愿这个案子能够给临床合理用药带来一点启示。
[责任编辑]杜新忠
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