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阿片受体激动剂
芬太尼和其他合成阿片样物质的使用和滥用研究
NIDA在国会的证词
2017-08-22 15:45:01 来自:NIDA 作者:威尔逊·M·康普顿 点击量:

NIDA副主任Wilson康普顿证实芬太尼使用和滥用
  
  墨菲主席,德格特会议成员和委员会成员:感谢您邀请美国国立卫生研究院(NIH)的一个组成部分的国家药物滥用研究所(NIDA)参加了这次重要的听证会,以提供对我们知道芬太尼在持续的阿片类药物过量流行中的作用以及科学研究如何帮助我们应对这一危机。
  
  对阿片样物质的滥用和成瘾 - 包括处方药物,海洛因和合成阿片样物质如芬太尼 - 是影响公共卫生以及社会和经济福利的严重的国家问题。疾病控制和预防中心(CDC)最近估计,美国处方阿片类药物滥用的总体经济负担为每年785亿美元,其中包括保健费用,生产力下降,成瘾治疗和刑事司法受累。2015年,超过33,000名美国人因阿片药物过量而死亡。那一年,美国估计有200万人患有与处方阿片类药物(包括芬太尼)相关的物质使用障碍,而海洛因使用障碍(不相互排斥)则有591,000人。
  
  这个问题已经成为具有破坏性后果的公共卫生疫情,包括阿片类药物滥用和过量使用相关死亡事件的增加,以及由于怀孕期间阿片类药物使用引起的新生儿戒酒综合症的发病率增加,以及包括艾滋病毒在内的传染病的扩大和丙型肝炎。最近的研究还发现,在美国中年死亡率显著上升尤其是白种美国人受教育较少。毒品和酒精中毒死亡率增加据信在这一变化中发挥了重要作用。
  
  芬太尼和其他合成阿片样物质的药理学
  
  处方阿片样物质,海洛因和合成的阿片类药物都通过相同的作用机制起作用。阿片样物质通过结合阿片样物质受体来减少对疼痛的感觉,这些受体在脑中和体内其他器官的细胞中发现。这些药物与大脑中的奖励区域中的阿片样物质受体的结合产生了一种幸福感,而在较深的脑区域刺激阿片样物质受体会导致嗜睡和呼吸抑制,这可能导致过量死亡。其他组织中阿片受体的存在可以通过支持使用阿片类药物治疗腹泻并降低心脏病发作后血压的相同机制,从而导致便秘和心律失常等副作用。阿片样物质的作用通常由阿片受体的特异亚型介导(mu, delta, and kappa),其由身体自身(内源性)阿片样物质(内啡肽,脑啡肽)激活。随着阿片类药物(处方或非法)的反复管治,内源性阿片类药物的产生减少,部分原因是药物停药后所引起的不适(即退出)。
  
  阿片类药物的有益效果 - 无论是药物,海洛因还是非法生产的合成阿片样物质 - 在快速进入大脑时都会增加,这就是为什么非医疗用户经常将其直接注射到血液中。芬太尼,特别是高脂溶性的,这使得它能够迅速进入大脑,从而导致效果起效快。这种高效力和快速发作可能增加成瘾和过量的风险,以及戒断症状。此外,注射用途增加了感染和传染病的风险。阿片类药物的另一个重要特性是随着时间的推移多次使用以诱导耐受性的倾向。当患者不再像以前一样强烈地对药物作出反应时,发生耐受,因此需要更高的剂量以达到相同的效果。容忍的建立是由于大脑的天然阿片样物质系统的脱敏,使其随着时间的推移不那么敏感。此外,缺乏足够的容忍有助于在戒毒期间复制阿片类药物之间过量使用的高风险,无论是故意的 - 例如,当一个人试图戒除使用 - 或情境 - 例如,如果一个人在监禁或住院期间不能获得阿片类药物。用户不再知道他们可以安全耐受的药物的剂量,导致过量。
  
  虽然所有这些阿片类药物都属于单一类药物,但每种都与不同的风险相关。由于不能控制药物的纯度及其与其他药物的潜在掺假,因非法阿片类药物而导致服用过量和消极后果的风险普遍较大。所有这些因素都会增加服用过量的风险,因为使用者无法在服用药物之前评估药物的效力。在用强效阿片类药物(如芬太尼或者是卡芬太尼)掺假的情况下,这可能是特别致命的。与阿片样物质相关死亡风险的另一个促成因素是与苯二氮卓类或其他呼吸抑制剂(如一些安眠药或酒精)的联合使用。
  
  芬太尼在阿片类危机中的作用
  
  非法制造的合成阿片类药物(包括芬太尼,卡芬太尼及其类似物)的出现代表了持续的阿片类药物过量流行病的升级。芬太尼是一种μ-阿片样物质受体激动剂,比体内吗啡高80倍。虽然芬太尼可作为处方使用 - 主要用于麻醉,治疗手术后疼痛以及控制耐受阿片类药物的患者的疼痛 - 这是非法制造的版本,主要负责过量死亡相关的三倍合成阿片类药物在短短两年内 - 从2013年的3,105个增加到2015年的9,580 个  这些数字中还包括各种芬太尼类似物和合成阿片样物质,如卡芬太尼(约吗啡的效力比吗啡高10,000倍),乙酰芬太尼(约吗啡的效力比吗啡高15倍),丁芬芬吗啡),U-47700(约吗啡的约12倍)和MT-45(大致相当于吗啡的效力)等。
  
  阿片类危机始于20世纪90年代中后期,事件汇合导致阿片类药物处方急剧增加,其中包括:将阿片类药物作为所有类型疼痛的主要治疗方法的监管,政策和实践重点; 一个毫无根据的概念,阿片类药物治疗疼痛不会导致成瘾; 从美国疼痛学会的指导方针于1996年发布鼓励供应商评估疼痛“的5 个生命迹象”在每一个临床就诊; 制药公司开展积极的营销活动,促进阿片类药物不会对滥用或成瘾造成重大风险,并将其用于慢性疼痛的“一线”治疗。
  
  在1999年至2011年期间,出售阿片样物质的剂量增加了两倍多,这与阿片类药物滥用治疗接种增加了四倍以上,与处方阿片样物质相关的过量死亡率增加了近四倍。 联邦和国家努力遏制阿片类药物的处方导致2012年开始处方药; 然而,海洛因相关的过量死亡人数已经在2007年开始上升,从2010年的3000多人急剧增加到2015年的近13,000人。我们现在知道处方阿片类药物滥用是海洛因使用的重要风险因素; 海洛因使用者80%首先滥用处方阿片样物质。虽然滥用处方阿片样物质的人中只有约4%在5年内开始使用海洛因,但是对于这一亚型人群来说,24,25人的使用便宜,往往更容易获得街头阿片样物质是阿片类药物成瘾进程的一部分。
  
  阿片类药物过量流行现在已经进一步升级,死亡人数与非法制造的合成阿片样物质有关。通常,使用和过量使用芬太尼的人群与使用海洛因的人群非常相似。然而,芬太尼使用的驱动因素可能是复杂的,因为药物通常以假药丸出售 - 设计为常见的处方阿片样物质或苯二氮卓类药物(例如Xanax) - 或作为滥用海洛因或其他药物而添加,不受用户注意。也有市场力量支持高效阿片类药物的扩散,因为阿片类药物成瘾者对这些药物的耐受性越来越高。
  
  芬太尼滥用史
  
  第一份芬太尼配方(Sublimaze)在20世纪60年代获得食品和药物管理局(FDA)的批准作为静脉注射麻醉剂。其他制剂,包括透皮贴剂,快速作用锭剂或“棒棒糖”用于突破性疼痛,以及溶解片剂和薄膜,已获FDA批准。 滥用处方芬太尼是在二十世纪七十年代中期在临床医生中首次描述的,并且在滥用药物阿片样物质的人中继续报道。最近,2005年4月至2007年3月期间,墨西哥单一实验室的非法制造芬太尼死亡人数有所增加。一旦实验室关闭超剂量下降的速度。三十  然而,过去几年来,非法生产的芬太尼生产量不断增加,其中大部分是从中国,墨西哥和加拿大进口的。美国非法制造芬太尼可用性的增加反映在执法方面芬太尼缉获量大幅增加,从2013年的1,000次缉获量猛增至2015 年的 13,000多人。研究表明,非法制造的芬太尼的可用性越来越多与美国合成阿片样物质过量死亡的增加相似。
  
  HHS反应和NIDA支持的芬太尼相关研究
  
  在HHS中,助理秘书长办公室(ASPE)一直在引导有针对性和协调一致的政策和计划性努力,以减少阿片样物质滥用和服用药物过量,包括芬太尼使用和过量服用。努力的重点是加强监测,改善阿片类药物的处方做法和治疗疼痛,增加阿片类药物成瘾治疗的机会,扩大利用纳洛酮逆转阿片样物质过量,资助和进行研究,以更好地了解疫情并确定有效的干预措施。在这种努力下,NIDA从事数量关键的活动。
  
  NIDA支持国家药物预警系统(NDEWS),监测新兴药物使用趋势,使卫生专家,研究人员和其他人能够迅速应对潜在的非法药物爆发。与NDEWS合作,NIDA临床试验网络(CTN)的Northeast Node已经资助完成芬太尼在新罕布什尔州的热点研究。2015年,新罕布什尔州与芬太尼相关的死亡人数最高,本研究正在调查本区域芬太尼使用和相关死亡事件增加的原因。
  
  在研究的第一阶段,全国各地的多个利益相关者,包括治疗提供者,医疗应急人员,执法部门,国家权力机构和政策制定者都对他们对芬太尼危机的观点进行了面谈。许多人表示,更好的用户级数据必须回答尖锐的问题,以更准确地告知政策,例如芬太尼使用的轨迹,供应链,芬太尼寻求行为与意外摄入,检测试剂盒价值,治疗偏好等。研究人员报告说:“有些人听到过量的药物,因为认为这是一个很好的东西,所以可能会寻求某个经销商或产品”。据小组组长说,只有约三分之一的用户明知使用芬太尼,但是用户正在慢慢增加。
  
  研究的第二阶段是对芬太尼用户和第一反应者的观点进行快速流行病学调查,以便实时数据可以为治疗芬太尼过量危机提供政策。
  
  正在进行的NIDA资助的研究正在表征俄亥俄州蒙哥马利县的芬太尼危机 - 这个地区经历了该国非法制造芬太尼的最大浪潮之一。本研究将探讨这一领域芬太尼危机的范围,收集尸体毒理学和犯罪实验室的数据,并探讨芬太尼的活跃用户知识和经验。其他NIDA资助的研究正在努力开发更快的筛选芬太尼和其他合成阿片样物质的方法,以通过急诊部筛查跟踪过量,并改善对全国芬太尼威胁的监测。
  
  NIDA支持的研究也正在开发新的阿片类药物成瘾治疗方法,包括特别针对芬太尼的治疗。正在进行的NIDA资助的研究正在开发芬太尼疫苗的早期阶段,可以预防这种药物到达大脑。
  
  循证方法
  
  随着非常高效力的阿片类药物的出现,寻求供应变得越来越困难,因为运输的量可能会低得多。因此,通过部署循证预防和治疗策略来减少需求减少是至关重要的,以减少发生阿片类药物成瘾的人数,并对已经患上瘾的美国人口进行治疗。
  
  基于证据的阿片类药物治疗
  
  已经批准了三类药物用于治疗阿片样物质成瘾:(1)激动剂,例如激活阿片受体的美沙酮; (2)部分激动剂,例如丁丙诺啡,其也激活阿片受体但产生减少的反应; 和(3)拮抗剂,例如纳曲酮,其阻断阿片受体并干扰阿片样物质的有益效果。这些药物代表阿片类药物成瘾的一线治疗。
  
  证据强调,美沙酮,丁丙诺啡和可注射的纳曲酮(例如维维特罗)均有效地帮助维持其他阿片样物质的戒除,并减少与阿片类药物相关的症状。这些药物也被证明可以减少注射用药和艾滋病毒的传播,并防止过量服药。这些药物应在行为咨询和心理社会支持的背景下进行管理,以改善结果并减少复发。两项综合性Cochrane综述,一份来自11项随机临床试验比较美沙酮与安慰剂有效性的资料,以及31项比较丁丙诺啡或美沙酮治疗与安慰剂的临床试验资料,发现与使用安慰剂治疗的患者相比,美沙酮的患者停留治疗的可能性高出四倍以上,阿片样物质阳性药物试验减少了33%。美沙酮治疗显着改善了治疗结果,并且加入了咨询; 长期(超过六个月)的结果对于接受美沙酮的患者而言更好,无论接受咨询;丁丙诺啡治疗显着降低了阿片样物质阳性药物检测的数量; 多项研究发现使用阿片样物质阳性的患者人数减少了75-80%。
  
  美沙酮和丁丙诺啡在减少阿片样物质成瘾症状方面同样有效; 在用这些药物治疗时,在阿片样物质阳性药物测试或自我报告的海洛因使用中没有发现差异。
  
  要明确的是,这些证据支持在行为治疗和康复支持的背景下长期维持这些药物,而不是旨在禁欲的短期戒毒计划。所有药品禁欲可能是特定患者的目标,而这个目标应患者和提供者之间进行讨论。然而,科学证据表明,逐渐消除这些药物的复发率极高,禁欲重点的治疗方案通常不利于患者的长期,稳定的恢复。
  
  治疗挑战
  
  不幸的是,批准用于治疗阿片样物质滥用的药物利用不足,往往不能以证据为基础。少于一半的私营部门治疗方案提供这些药物; 那些可能受益的程序中的患者,只有三分之一的患者实际上可以接受。此外,许多人与阿片成瘾的痛苦不寻求治疗。确定需要并使他们接受治疗是解决阿片类危机的一个基本要素。例如,最近的研究表明,在阿片样物质过量之后引发丁丙诺啡患者可以增加治疗保留率并改善结果。克服妨碍更广泛采用这些治疗方法的误解和其他障碍对于解决阿片类危机至关重要。
  
  此外,为了实现积极的成果,治疗必须以忠实的方式提供。为了有效,必须以足够高的剂量给予美沙酮和丁丙诺啡。有些使用美沙酮或丁丙诺啡的治疗提供者在治疗时间短的情况下已经规定了较低剂量,导致治疗失败,以及药物无效的错误结论。
  
  截至2011年,美沙酮治疗计划中超过百分之二十二的患者接受的美沙酮含量低于推荐剂量。有趣的是,最近的一项研究发现美沙酮较高的所需剂量相关的μ阿片受体基因附近的遗传变异(相当于需要每天约增加20毫克)在非洲裔患者,但没有欧裔美国人与这种基因变异。这突出了需要给药灵活性来实现个体患者的有效剂量。NIH精神医学计划和其他正在进行的研究项目正在努力界定影响治疗效果的遗传,生物学和临床因素,以帮助临床医生为特定患者提供精确定制的护理以改善结果。
  
  研究还表明,丁丙诺啡的逐渐减退可能对复发有重大的风险。最近一项关于丁丙诺啡锥度检查结果的研究的一项分析发现,丁丙诺啡逐渐消失后一至两个月,平均只有18%(10%至50%)的患者停药。另外,一些国家方案和保险提供者限制了病人接受治疗的时间。没有证据可以支持这种做法,现有证据表明它对患者复发构成重大风险。这也是两年经费为通过授权阿片危机背景下的一个重要考虑ST世纪治愈法 这一资金对于帮助各国解决持续的阿片样物质流行病至关重要,然而,阿片类药物成瘾是一种慢性疾病,许多患者需要持续治疗多年。制定可持续发展战略将非常重要,以确保患者在停止使用特定资金计划时不会丧失使用这些救命药物的机会。
  
  尽管寻求治疗的用户正在等待名单上,但他们通常会继续从事阿片类药物使用,这可能会导致在插槽可用时无法进入治疗。研究表明,在患者等待进入治疗方案的同时,提供药物临时治疗增加了他们进行治疗的可能性。在一项研究中,超过64%的接受临时美沙酮的研究参与者在六个月内进行综合护理,而对照组只有百分之二十七,而接受美沙酮治疗组的海洛因使用率和犯罪行为也较低。使用丁丙诺啡进行临时治疗的一种模式将使用尿液检查回拨和特殊药物分配装置来防止转移。实施将需要进行监管改变,因为目前不允许在临时规定下使用丁丙诺啡。当该模型进行测试时,患者对临时治疗计划表现出强烈的依从性,并对治疗表现出强烈的满意度。国家规定和支付系统问题(不适用于临时处理计费的捆绑付款)通常是这种类型的程序的障碍,它们不经常使用。
  
  芬太尼具体挑战
  
  虽然没有提供关于芬太尼或其他高效合成阿片样物质的患者治疗结果的具体数据,但仍然适用相同的治疗原则。此外,经常使用这些物质并存活的患者预计会产生强烈的阿片样物质依赖性。在这个时候,我们不知道有多少人适合这个临床照片。在这种情况下,戒断症状可能是严重的,如果未经治疗或如果在过量反转期间强化极端的阿片类药物戒断,可能导致危及生命的心律失常和癫痫发作。迫切需要更多的研究来确定使用芬太尼或其他高效阿片类药物的人是否对药物过量反应以及治疗作出反应,并确定在该人群中使用药物和心理社会支持的最有效方法。
  
  总的来说,结果更好地预测了患者的社会心理支持力量,以支持他们的康复 - 教育或就业机会,支持性的朋友和家庭,稳定的住房,获得儿童保育 - 比他们的成瘾的严重程度。提供行为咨询和环绕服务以满足这些需求对于实现最佳结果很重要。
  
  预防阿片类药物滥用和成瘾
  
  由于大多数发展阿片样物质成瘾的人开始滥用处方阿片样物质,卫生和人类服务部(HHS)继续专注于改善阿片类药物的处方和防止滥用处方药物作为长期的停药策略阿片样物质流行。NIDA支持研究,以了解联邦和州政策变化对阿片样物质滥用率和相关公共卫生结果的影响。这种和其他联邦支持的研究已经证明了多种干预措施的功效,包括:
  
  在学校和社区环境中提供的教育活动(初级预防)
  
  支持一致使用处方药监督计划(PDMPs)
  
  积极的执法努力,以解决医生购物和药丸
  
  为医疗从业者提供治疗疼痛的工具,包括处方指南和加强药物标签警告,扩大处方者信息
  
  在采取最全面措施减少阿片样物质过度摄入的国家中,结果令人鼓舞。华盛顿州实施循证药物和最佳实践指南以及为国家PDMP提供的资金增加有助于在2008年至2012   年期间将阿片样物质的死亡人数减少27%。在佛罗里达州,对止痛诊所,新政策施加了新的限制实施了需要更加一致的使用状态PDMP的,和缉毒局(DEA)与州执法工作进行关于丸钢厂普遍袭击,导致在2010年和2012年之间在过量死亡急剧减少。这些例子表明,州和联邦政策可以减少处方阿片样物质和相关过量死亡的可用性。然而,美国海洛因和非法芬太尼的供应量日益增加正在破坏这些改善的效果。在过去几年中,我们已经看到过度死亡与普通规定的阿片样物质有关,但在此期间与非法阿片样物质相关的过量死亡人数急剧上升。
  
  2016年初,CDC发布了针对慢性疼痛的阿片类药物的处方指南。我们认为,这是改善我国处方药教育和痛苦处方做法的重要一步。NIDA通过七个痛苦教育卓越中心,在初级保健实践中推进成瘾意识,预防和治疗。这些中心旨在作为国家模式,针对培训中的医生,包括医学生和驻地医师在初级保健专业(如内科,家庭实践和儿科)。
  
  解决阿片类药物滥用的公共卫生后果
  
  其他基于证据的策略可用于减少与阿片类药物使用相关的健康危害,包括增加接触阿片样物质 - 过量反转药物纳洛酮。
  
  防止纳洛酮过量
  
  阿片类药物过量反转药物纳洛酮可以迅速恢复由于海洛因或处方阿片样物质过量而停止呼吸的人的正常呼吸。纳洛酮广泛应用于急诊医务人员和其他一些急救人员。除了第一反应者之外,越来越多的社区已经建立了过量教育和纳洛酮分销计划,使阿片类药物使用者及其朋友或亲人或其他潜在的旁观者更容易接受纳洛酮,以及如何使用这些急救包的简短培训。这些方案已被证明是有效的以及具有成本效益的挽救生命的方法。疾病预防控制中心报告说,截至2014年,有超过152000套纳洛酮已分发给非专业人士和超过26,000过量发生了逆转自1996年。此外,大多数州现在允许个人获得从零售药店纳洛酮没有患者-具体处方。
  
  最近已经开发了专门设计为由家庭成员或照顾者管理的两种纳洛酮制剂。在2014年,FDA批准了纳洛酮的手持式自动注射器,并且在2015年年底,FDA批准了通过NIDA与Lightlake Therapeutics,Inc.(Adapt Pharma Limited的合作伙伴)合作开发的用户友好的鼻内制剂。
  
  纳洛酮的可用性对于减少与阿片类药物有关的死亡率至关重要。然而,研究分析过去的芬太尼的爆发表明,比常规剂量的纳洛酮更高的要求被逆转芬太尼过量。由于使用芬太尼和其他强效阿片类药物的不断增加,这将是审慎的推广应用纳洛酮的同时认识到可能需要多个剂量重振有人遇到芬太尼过量。同样重要的是第一响应者知道,而芬太尼行动的持续时间短(30-90分钟),它可以留在脂肪存款小时,患者应为复苏后长达12小时进行监控。可能需要更多的研究来开发针对高效阿片样物质的新纳洛酮配方。
  
  正在进行的阿片样物质相关研究:实施科学
  
  尽管有阿片类药物滥用的证据为基础的治疗方法,我们在我们国家中仍然存在重大而持续的治疗差距。在需要治疗成瘾的人中,很少有人接受。在2014年,在2150万美国患有瘾的美国人中,不到12%接受了专业治疗。此外,许多专业治疗方案不提供现有的基于证据的治疗方法 - 少于一半的人提供使用MAT的阿片类药物使用障碍。此外,显然防止药物开始使用,特别是年轻人之中,是减少毒品使用及其后果的最具成本效益的方法。基于证据的预防干预措施也保持高度利用不足。
  
  正在进行的NIDA研究正在努力更好地了解成功和可持续实施基于证据的做法的障碍,并制定有效克服这些障碍的实施战略。这项工作还旨在了解防止阿片类药物使用和预防和治疗干预措施成功的社会,家庭,结构或地理环境的作用环境,以及如何为具有独特性的个体定制预防和治疗干预措施需要,包括刑事司法系统或艾滋病毒的需要。
  
  其他NIDA支持的研究正在研究如何改善其他高危人群的治疗方法。例如,患有阿片样物质成瘾症的患者的健康后果不断增加,并在紧急部门(ED)寻求医疗护理。NIDA还正在与巴尔的摩县卫生部合作进行一项试点研究,以探讨通过药店提供美沙酮的可能性,以增加城市服务水平不足的地区获得治疗的机会。在飞行员中,药房将被视为持牌美沙酮治疗设施的卫星地点; 这种模式已经在宾夕法尼亚州和纽约使用。正在进行讨论,以探讨是否可以授予监管例外以使其成为可能。同样的,正在进行的研究正在研究在传染病诊所内提供阿片类药物成瘾治疗的影响。这种研究对于将基于证据的战略转化为现实世界的干预措施至关重要,这些干预措施将达到最多人数,并充分利用有限的预防和治疗资源。
  
  解决农村社区鸦片危机的实施研究
  
  我们的努力也侧重于解决艾滋病流行中心的阿片类危机。NIDA正在与阿巴拉契亚区域委员会(ARC)合作,为一年的服务计划和需求评估研究资助提供资金,为今后的干预计划和更大规模的研究工作奠定基础,以测试干预措施来解决阿尔巴尼亚农村的阿片类药物滥用问题。2016年度颁发了四项赠款,用于解决与注射用药和相关传染病相关的问题,以及在重新进入社区时协调对阿片类药物成瘾的囚犯的照料。
  
  与物质滥用和心理健康服务管理局(SAMHSA),CDC和ARC合作的第二次供资机会公告于2016年10月发布,以支持全面综合的方法来预防阿片注射及其后果,包括成瘾,过量使用艾滋病毒和丙型肝炎,以及性传播疾病。阿巴拉契亚注射用药率高,导致丙型肝炎传播迅速增加,引起人们对艾滋病毒爆发的担忧。这些项目将与州和地方社区合作,制定可由国家农村社区公共卫生系统实施的最佳做法,包括阿片类滥用治疗和其他增加艾滋病毒检测和治疗的战略。
  
  艾滋病毒检测和治疗
  
  NIDA支持的研究有助于开发寻求,测试,治疗和保留护理模式(STTR),其涉及到尚未最近接受艾滋病毒检测的高风险,难以接触的吸毒者; 让他们参与艾滋病毒检测; 将这些检测阳性的抗逆转录病毒治疗 并保留患者的护理。研究表明,STTR的实施有可能将艾滋病毒传播率降低一半。
  
  正在进行的阿片样物质相关研究:开发具有减少潜在滥用的疼痛治疗
  
  NIDA是美国国立卫生研究院的多个研究所之一,支持研究新的疼痛治疗方法,减少滥用和转移的潜力,包括滥用抗阿片类镇痛药,非阿片类药物靶标和非药物治疗。一些最有希望的潜在疗法包括:
  
  滥用抗阿片类止痛药:目前正在努力鉴定出具有减少滥用,耐受和依赖风险的新型阿片样物质疼痛药物,以及现有药物的替代性输送系统和配方,以尽量减少转移和滥用(例如通过防止篡改)并减少过量死亡的风险。美国国立卫生研究院资助的多项研究报道,在发现具有选择性止痛作用的阿片类化合物的进展中,呼吸抑制作用减轻,滥用责任减轻。
  
  非阿片类药物:一些具有前瞻性初步数据的非阿片样物质靶标包括脂肪酸结合蛋白,G蛋白受体,大麻素和瞬时受体潜在阳离子通道A1。
  
  神经刺激疗法:几种非侵入性神经刺激疗法 - 包括经颅磁刺激和经颅直流刺激以及电深深刺激,脊髓刺激和周围神经/组织刺激 - 已经显示出治疗难治性慢性疼痛。这些设计已被FDA批准用于治疗其他病症,但需要对其疼痛的有效性进行更多的研究。
  
  神经反馈: Neurofeedback是一种新颖的治疗方式,患者通过从实时脑成像获得反馈,学习调节特定脑区域的活动。这种技术显示出改变健康成年人和慢性疼痛患者疼痛感觉的希望,也可能对治疗成瘾有效。
  
  正在进行的阿片样物质相关研究:加速新型瘾药治疗的发展
  
  虽然三种可用的药物在治疗阿片样物质使用障碍的能力方面取得了显着进步,但这些药物的疗效远非理想。NIDA正在资助研究,加速新疗法的发展。这包括开发包括生物制剂在内的非药物干预措施,如疫苗,单克隆抗体和旨在防止药物进入脑部的生物工程化酶,以及新型脑刺激技术,如TMS和经颅直流刺激(tDCS),目标脑电路成瘾受损,具有改善的特异性和时间和空间分辨率,因此具有较少的不良反应。正在进行的NIDA资助的研究正在开发芬太尼疫苗的早期阶段,可以预防这种药物到达大脑。
  
  由于制药行业传统上对开发治疗SUD的药物进行了有限的投资,NIDA一直致力于在战略合作伙伴(制药和生物技术公司以及学术机构)之间建立联盟,共同目标是通过开发渠道推进药物FDA批准。NIDA进行研究以减少与药物开发相关的风险,使其更加吸引制药公司完成昂贵的IIb和III期临床研究。这样一个项目的一个例子是与美国世界医疗中心的合作伙伴关系,是晚期发展洛菲西汀,用于治疗阿片样物质戒断症状的药物,也可能有助于治疗其他成瘾症。
  
  结论
  
  NIDA将继续与其他联邦机构和社区合作伙伴密切合作,对维护公共卫生很有兴趣,以解决滥用处方阿片样物质,海洛因和合成阿片样物质如芬太尼所造成的相互关联的挑战。我们赞扬委员会认识到与这个非常复杂的问题相关的严重和日益严峻的挑战。在卫生和人类服务部和国家药物管制政策办公室的领导下,NIDA将继续支持实施多管齐下的循证战略,以改善阿片类药物的处方和疼痛管理,减少过量死亡,以及增加获得高质量阿片类药物治疗的机会。
  
  Tim Murphy主席的记录问题
  
  问题1:去年秋天,加拿大新闻界报道说,一种表示芬太尼存在的测试条是以低价(5加元)广泛提供的。这些试剂盒或测试条首先在不列颠哥伦比亚省的温哥华宣布,但后来的报告已将其发送给位于马尼托巴省(加拿大中部)温尼伯的药店。然而,如果在美国发现或报告有任何公共反应,回应或类似工具,似乎很少。
  
  NIDA是否熟悉这些测试工具包?
  
  NIDA是否支持对这些类型的测试工具的研究?
  
  答:我们的理解是,这些测试条是最初开发用于测试在尿中存在芬太尼的酶免疫测定试剂盒,用于在稀释在水中的药物样品中测试芬太尼。这些套件也可在美国销售,从Diagnostic Automation / Cortez Diagnostics Inc,确认生物科学和NarcoCheck并且对各种较新的芬太尼类似物敏感。目前,还没有NIDA项目研究这些试剂盒的适应性来鉴定药物样品中的芬太尼。
  
  问题2:芬太尼在治疗环境中存在哪些挑战,与治疗患有阿片样物质或海洛因成瘾的患者相比有哪些?
  
  答:芬太尼的高效能及其快速起效可能会增加服用过量的风险,以及成瘾症和戒断症状。因此,与其他类型阿片样物质的使用者相比,芬太尼使用者可能更有可能患有严重的阿片样物质使用障碍,但治疗策略相同。同样重要的是要注意,大多数非法使用芬太尼的人也使用其他阿片样物质; 多药使用很常见。此外,用户可能不知道芬太尼是在他们消费的物质。
  
  药物辅助治疗(MAT)是护理标准。证据强烈地表明,美沙酮,丁丙诺啡和可注射的延长释放纳曲酮都有效地帮助维持戒断其他阿片类药物,并减少阿片样物质使用障碍症状。这些药物应在药物使用监测的范围内进行管理,并提供适当的咨询和心理社会支持,以改善结果并减少复发的可能性。然而,用MAT治疗非法制造芬太尼用户的情况很少,鉴于芬太尼使用可能导致更严重的阿片类药物使用障碍,可能需要较高剂量才能恢复这些患者脑损伤的平衡,并支持复苏。
  
  问题3:如何使用NIDA资助的国家药物预警系统来增强芬太尼监测?
  
  答案: NIDA资助的国家药物预警系统(NDEWS)使用多种数据来监测芬太尼的使用情况,并告知我们对问题的了解程度。NDEWS是了解哨兵社区和全国的药物使用(包括芬太尼)模式和趋势的独特方法。该计划确定新出现的问题并向广泛的利益相关者传播信息。NDEWS的关键组成部分包括:
  
  利用执法,公共卫生和研究资源的现有数据,结合通过互联网和媒体提供的新颖数据,监测吸毒指标,可用性和后果;
  
  与当地社区的研究人员建立合作,制作年度哨兵社区场所药物使用模式和趋势报告,并为今年新兴问题提供接触。例如,NDEWS Sentinel社区网站2016年度进展报告:海洛因,芬太尼和甲基苯丙胺的选定结果
  
  一个开放的虚拟NDEWS网络,包括研究人员,从业者和有关公民的1500多名成员,为NDEWS提供机会,分享信息并向网络查询新出现的药物趋势,网络参与者提醒他人注意与药物有关的重大问题在他们所在的地区,相互询问他们看到的内容,交流科学信息和资源;
  
  与当地研究人员合作进行有限数量的“热点”研究的能力,以获得关于新出现问题的更详细信息,包括分析现有生物标本以检测药物代谢物 - 例如,新罕布什尔州热点报告:The芬太尼用量增加(2016);
  
  通过几个机制传播信息,包括项目网站,年度哨兵社区网站报告,针对优先主题的特别报告和针对及时药物专题的网络研讨会系列。
  
  问题4:如何扩大芬太尼威胁的实时监测?
  
  答:这个问题最好由CDC解决。请查看他们的QFRs作出回应。
  
  问题5:NIDA是否支持任何研究了解芬太尼类似物与纳洛酮的反应性之间的差异?
  
  答:虽然NIDA项目目前正在研究纳洛酮治疗与芬太尼类似物相关的过量药物的功效,但NIDA组成部分的国立卫生研究院(NIH)刚刚启动了阿片样物质研究计划,目标是研究进展结束阿片类危机。过量治疗选择是该倡议的三个关键支柱之一(以及疼痛管理和阿片类药物成瘾治疗),其重点将是开发新的更强大,更长效的拮抗剂,以解决更高效的合成阿片样物质并减少阿片样物质过量死亡率。
  
  问题6:NIDA是否支持对有效预防信息的任何行为研究?
  
  答案: NIDA目前不支持特别针对芬太尼的预防信息项目或更广泛的阿片样物质项目。NIDA支持的预防信息传播主要涉及烟草,酒精和大麻使用。然而,NIDA正在支持一项研究,正在探索在慢性阿片类药物治疗患者中使用基于媒体的社会媒体干预措施的可接受性和可行性(5R21DA039458-02)。
  
  问题7:NIDA是否支持开发低成本快速现场测试以检测芬太尼的存在?
  
  答:正如我们对问题1的回应所指出的,NIDA目前还没有资助任何研究来开发一种在药物样品中检测芬太尼的现场测试。然而,我们正在为一个项目提供资金,以开发更快速的筛选生物样本(例如血液或尿液)的试验。医院的常规药物筛选常常不能检测合成药物,因此临床医生可能不知道导致过量的药物。质谱法有可能成为检测合成药物的有用工具,但由于进行分析的复杂性,因此很少使用这种药物。NIDA资助的研究(DA043037)1正在通过探索使用“喷雾”质谱法来解决这个问题,这简化了测试过程,使其在医疗机构或潜在的应急人员在现场更可行。研究人员正在开发和测试一次性纸张喷涂盒,可自动准备样品进行测试。如果技术得到广泛应用,合成药物使用的及时信息有可能提高护理质量,对于监测和监测全国的芬太尼威胁十分有用。
  
  问题8:芬太尼及相关阿片类药物的处方趋势正在下降。NIDA是否支持研究来评估哪些计划在这些领域有效?
  
  答:过去几年来,联邦和国家的努力开始遏制阿片类药物的处方。在采取最全面措施减少阿片样物质过度摄入的国家中,结果令人鼓舞。华盛顿的实现基于证据的剂量和最佳实践指南,以及加强对国家处方药监控程序(PDMP)资助的状态,帮助由27%降低2008年和2012年之间阿片死亡2  在佛罗里达州,对疼痛诊所实行了新的限制,实施了新的政策,要求更加一致地使用国家PDMP,而执法管理局(DEA)与国家执法机构合作,对药丸厂进行广泛的袭击,导致了戏剧性的2010年至2012年期间阿片类药物处方减少和过量死亡。这些例子表明,州和联邦政策可以减少处方阿片类药物和相关过量死亡的可获得性。目前,NIDA正在资助进一步探索旨在减少阿片样物质处方的政策和计划的有效性,其中包括:
  
  阿片类药物处方对临床疗效的影响
  
  PDMP使用对阿片类药物处方和相关健康成果的影响
  
  改进数据提取从PDMPs,以确定谁是医生购物
  
  临床指南和培训对阿片类药物处方和健康结果的影响
  
  问题9:有什么研究显示什么是推动海洛因使用率上升?
  
  答案:海洛因通过与处方止痛药相同的阿片受体产生其作用,研究表明,海洛因使用量的增加主要是由于滥用处方阿片样物质的增加所致。在1999年至2011年期间,阿片类药物处方增加了四倍,与阿片类药物滥用,成瘾和过量使用药物的增加并存。虽然在任何一年,只有约1-3%的滥用处方阿片样物质的人过渡到海洛因,但目前有80%的海洛因使用者滥用阿片类药物滥用阿片类药物。那些向海洛因过渡的人可能会使用其他多种药物,并使用严重的阿片类药物滥用药物,这表明过渡到海洛因是广泛的药物滥用模式的一部分。
  
  海洛因使用量的增加也可能是因为海洛因的可用性和纯度的增加以及相对较低的成本。 墨西哥潜在的纯海洛因生产量从2005年的8吨增加到2015年的70吨,增长了10倍以上。墨西哥和哥伦比亚海洛因来源的美国市场的统治以及这些供应商之间的技术转让,增加了易注射的白色粉末海洛因的可用性。在最近一次接受治疗的阿片类药物使用障碍患者的调查显示,交通方便是在开始使用海洛因的决定所确定的主要因素之一。虽然有人推测,旨在限制处方阿片样物质可用性的监管变化导致海洛因使用量增加,但这并不是海洛因使用在这些政策转变之前开始上升的主要动力。
  
  问题10:芬太尼掺入海洛因和其他滥用药物是否引起了对成瘾和过量使用率增加的担忧?
  
  答:是的。单独使用芬太尼或与其他药物联合使用时,会出现与成瘾和过量使用的风险增加相关的性质。芬太尼极易溶于水,所以它非常迅速地穿过血脑屏障,并在几秒钟内发挥强烈的主观作用。更快的欣快效应与药物上瘾潜能增加有关。芬太尼也迅速且有效地降低呼吸频率,和周围的芬太尼过量,包括缺乏芬太尼代谢和死亡针仍处于静脉表明这种过量可以非常迅速地发生的情况。芬太尼引起的急性胸壁僵硬症也可能导致快速过量死亡的风险增加。最近一项关于注射药物使用的研究确定芬太尼注射剂是海洛因注射过量风险的两倍,是注射常用处方阿片类药物(如羟考酮)的过量风险的八倍。由于以海洛因或假冒药物销售的药物可能会以不同量的芬太尼切断,因此一个人甚至可能甚至不知道他们接触到这种强效和危险的阿片样物质,这一事实就加剧了过量风险的增加。
  
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