近年来随着静脉吸毒者不断增多，静脉使用毒品致右心感染性心内膜炎（RIE）的发生率也呈逐年上升趋势，为了进一步加强对本病的认识，回顾我院众多感染性内膜炎中的6例静脉药瘾者致急性右心感染性心内膜炎的临床资料并进行分析，具体报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  6例均为上海市监狱总医院2004～2006年住院患者，其中男5例，女1例，年龄（26～38）岁，平均30.15岁，无基础心脏病史，毒龄1～3年，均系静脉注射海洛因患者，吸入量1～3 g/d。均因发热、咳嗽、咯血、胸痛、气急，拟“肺部感染”入院。

　　1.2  诊断标准  诊断标准参照1994年Dukei［1］诊断标准，主要标准：（1）阳性血培养（典型致病微生物或血培养持续阳性）；（2）心内膜损害的证据。次要标准：（1）有心脏病史或IVDA史；（2）发热体温≥38 ℃；（3）血管栓塞的表现；（4）免疫系统表现；（5）血培养部分满足主要标准；（6）超声心动图表现部分满足主要标准。诊断必须具备2项主要标准或1项主要标准和3项次要标准或5项次要标准。

　　1.3  临床表现及实验室检查  （1）6例全身浅表静脉血管呈炎性反应的穿刺点分布，2例局部有化脓性改变，触诊示静脉粗大、结节。（2）全身感染中毒症状：畏寒、高热、多发性栓塞、休克。（3）呼吸循环系统表现：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气急。（4）血白细胞（11.9～25.7）×109/L，血沉50～140 mm/h，多次血培养仅1例患者示金黄色葡萄球菌生长。（5）X线胸片示：肺部片状或多发性炎性浸润。（6）超声心动图：入院时6例患者均未见异常，后每天给予心动超声跟踪检查，起病1～2周后心动超声先后出现异常（如赘生物的出现、瓣膜损害的表现等），详细时间见表1。表1  6例患者临床相关资料

　　1.4  治疗与转归  6例患者入院后，分别给予头孢唑林、青霉素等抗感染治疗，疗效不满意，后改用大剂量头孢曲松、青霉素和氨基糖苷类等抗生素联合治疗，5例好转出院，1例治疗无效死亡。

　　2  讨论

　　近年来随着吸毒人数的不断增多，吸毒所致IE在我国也呈增多趋势。患者一般无基础心脏病史，发病后，三尖瓣受累多见，其次为肺动脉瓣，故多引起RIE。可能是由于反复注射掺杂其他杂质的毒品，注射液中的杂质和颗粒不断冲击右侧心脏瓣膜表面，使之受损，变粗糙和纤维变形，加之使用不洁注射器和注射时消毒不严格，容易造成注射液污染等有关。病原体进入血液后种植于已经粗糙的瓣膜上，逐步形成赘生物［2］。本组6例吸毒者以往无基础心脏病史，在静脉吸毒1～3年后发病，据此推测可能由此发病。静脉吸毒致急性右心感染性心内膜炎患者，一般都较为年轻，初始常无心脏受累表现，发热或有轻度贫血外，一般以咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气急等肺部感染症状最为突出。

    本组6例患者均因上述肺部感染症状，拟“肺部感染”收住入院，入院时心瓣膜各听诊区未听及杂音，心动超声未提示有瓣膜赘生物的形成及瓣膜损害表现，故容易造成本病诊断上的贻误，但随着病变的进展，6例患者在起病7～14天后，不同程度地出现肺部多发性浸润灶、外周脏器的栓塞现象、心瓣膜听诊出现杂音、超声心动发现有赘生物等，诊断才逐步明确。急性感染心内膜炎常常发生在正常的心脏，病原菌通常是高毒力的细菌，如金黄色葡萄球菌或真菌，起病往往突然，伴高热、寒战等全身毒血症状，且由于早期心瓣膜区未听及杂音等而易漏诊［3］，在Dukei的诊断标准中，两个主要标准固然在诊断本病时至关重要，但过分强调血培养阳性结果及心脏杂音的存在，无疑会导致误诊或延误病情的诊断。如本组6例患者血培养的阳性率极低16.7%（表1），且本组患者中听诊最晚出现杂音是在起病后2周，故易使患者的有效治疗延误，通过本组患者的临床特点分析，需要我们对于吸毒成瘾特别是静脉吸毒患者中合并有肺部感染者，高度警觉右心感染、心内感染、心内膜炎的可能性，尤其是出现三尖瓣症状，如反复肺部损害、贫血等时更要高度怀疑。

    阳性血培养和超声心动图发现赘生物是确定本病的主要依据，但不能因为检查是阴性而轻易否定本病诊断，即使多次血培养阴性，仍然需密切关注肺部病灶、心瓣膜杂音、外周血管栓塞症状等病情变化情况。对于造成血培养结果阳性率低的原因可能有很多，但关键是培养一定要在应用抗生素前及时抽取，并及时送检。

    由于吸毒所致RIE的致病菌多为耐药金黄色葡萄球菌，故对于静脉吸毒成瘾者等高危人群更应早期、足量、联合、全程应用2～3种有效抗生素治疗，同时密切关注肺部病灶、心瓣膜杂音的变化等等，以便观察临床治疗的疗效，血培养阳性的可根据药敏结果调整抗生素。对于后期赘生物变大，难以内科治疗的，在病情相对稳定期时，及时予赘生物切除或行病变瓣膜切除术。

　　【参考文献】

　　1 Dodds GA，Sexton DJ，Durack DT，et al.Negative predictive value of the Duke criteria for infective edocarditis.Am J Cardiol，1996，77（5）:403-407.

　　2 景涛，何国祥.感染性心内膜炎诊断及治疗的研究.临床心血管杂志，2002，18（6）：285-286.

　　3 陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版社，2001，1460.