【摘要】海洛因中毒性海绵状白质脑病是一种罕见的脑部疾病，2000年3月我国发现首例。本文报道作者所见的3例，均以小脑性共济失调为首发症状，均有吸食海洛因史、戒毒后发病，一例有锥体束症状。体检以小脑性共济失调为主、2例有右下肢腱反射高，MRI均有小脑白质长T1长T2 信号边界较清，2例内囊后肢对称性长T1长T2 信号，1例丘脑、脑干及半卵圆中心有相似改变，2例脑电图未见异常。3例均以激素等治疗症状有所缓解。并综述文献，以进一步认识与研究本病。

　　【关键词】海洛因；海绵状白质脑病；MRI

　　海洛因中毒性海绵样脑病（Heroin-induced Spongiform leucoencephalopathy，HSL）为一种罕见的疾病，现将我院收治的3例患者情况并文献资料综述报告如下。

　　1  典型病例

　　病例１，男，40岁，因手抖半年，走路不稳、吐词不清半月入院，既往无特殊病史，有吸食海洛因史3年，入院前半月开始戒毒。体格检查：神志清楚，精神稍差，吟诗样语言，双眼有不恒定轻微水平眼震，双侧软腭上提尚可，咽反射存在。余颅神经（-）。四肢肌力正常，腱反射右下肢高于左下肢，病理征阴性。双侧指鼻实验、跟膝胫实验不稳，有意向性震颤，轮替实验笨拙，Romberg征（+），步态不稳。辅助检查：①血常规、尿常规、血生化检查正常、HIV（-）；②头部MRI ：双侧小脑半球、内囊后肢、丘脑、脑干及半卵圆中心对称性长T1长T2 信号，边界较清。③脑电图：正常；④BEAP：右侧脑干听觉通路周围段功能受损。结论：脑白质病。治疗：给予脑细胞活化剂、脱水、扩张脑血管及激素治疗症状稍有好转。

　　病例２，男，38岁，因言语不清、行走不稳、动作笨拙半月伴吞咽困难、饮水呛咳2d入院，有烫吸海洛因史1年。体格检查：神志清楚，语言不清，步态不稳，双侧指鼻试验（+），跟膝胫试验（+），Romberg征（+），病理征（-），四肢肌力、肌张力正常，腱反射右侧稍高于左侧，余无异常。辅助检查：头颅CT：双侧小脑半球前缘、基底节区及内囊后肢对称性片状低密度影，脑室、脑池系统稍扩大，脑表面沟及裂增多、增宽。给予脑活化剂、激素等治疗，症状略有缓解。

　　病例３，男，44岁，因言语不清、行走不稳10余天入院，既往无特殊病史，吸食海洛因史6～7年，入院前20余天在戒毒所戒毒。体格检查：神志清楚，吟诗样语言，双眼不恒定水平眼震，双侧软腭上提尚可，咽反射存在。余颅神经（-）。四肢肌力正常，腱反射双侧活跃，病理征阴性。双侧指鼻实验、跟膝胫实验均阳性，有意向性震颤，轮替实验笨拙，Romberg征（+），走直线不能，步态不稳。辅助检查： ①血常规、尿常规、血生化检查正常、HIV（-）；②头部CT：双侧小脑半球低密度影，增强未见强化；③MRI ：双侧小脑半球对称性长T1长T2 信号，边界较清。④脑脊液检查正常；给予脑细胞活化剂、脱水、扩张脑血管及激素治疗20d症状稍有好转。

　　2  讨论

　　2.1 海洛因中毒所致海绵样白质脑病的病因尚未明确，绝大多数患者的吸毒方式为在锡箔上加热海洛因粉末并吸入蒸气-烫吸，也有作者报道其他吸毒方式也可引起类似病变-静脉注射。推测发病与海洛因中的不纯杂质或黑市添加的物质导致神经系统受损有关：黑市出售的海洛因纯度低，掺杂有复方樟脑酊、普鲁卡因、非那西丁以及滑石粉等对CNS有害的物质，这些杂质因加热而被激活，对神经组织发生毒性作用或过敏反应有直接关系，是一种严重的中毒性白质脑病引起神经元变性和髓鞘损害。但是经过对黑市海洛因样品的分析、观察被动吸入海洛因烟雾对动物模型的影响，并未发现引起本病的具体毒性成分。可能与海洛因直接损害CNS有关——Gomez等在海洛因成瘾者身上发现了一种神经毒素，将之注射到实验动物体内，可使不同的动物产生帕金森病症状，并发现有神经元变性存在。可能与自身免疫功能紊乱有关：可能是一种继发性的免疫功能改变导致CNS广泛性损害。Bermasconi等在海洛因成瘾者血清中检测出海洛因抗体；刘闯等发现上述患者血清IL-6水平显著高于正常对照组。注射过量海洛因引起的——脑缺血缺氧性损害。

　　Wolters［１］共观察了47例患者，将本病的临床过程分为３个阶段：初始阶段、中间阶段、终末阶段。初始阶段主要表现为：言语不清，100%；小脑共济失调，98%；运动不宁（强迫性运动），72%；情感淡漠、反应迟钝、智力减退，49%。本阶段持续2～4周，以后有55%的患者进入中间阶段，其他患者症状保持稳定或有部分改善。中间阶段：以小脑症状的迅速恶化为特点，步态障碍突出，锥体束损害，100%；假球反射，89%；痉挛性瘫痪，77%；震颤或肌阵挛，27%；舞蹈样动作，8%。2～4周后23%的患者进入终末阶段，其余稳定或改善。终末阶段：以强直痉挛、大量出汗为特点，可伴有感知觉（尤其是视觉）丧失，低张力性瘫痪、反射消失，82%，无动性缄默：82%，中枢性发热：64%，此阶段的患者几乎全部死于呼吸困难，但是未出现抽搐、低血压或高血压及心律失常。

　　2.２ 实验室检查 

    CSF：多数正常，部分患者有不恒定的脑脊液细胞增多（0～20×106）。EEG：波幅低平。BAEP：有异常改变。头颅CT：小脑半球、小脑脚、大脑脚、锥体  束、内囊后肢、内侧丘系、大脑皮质、胼胝体压部对称性低密度灶，不能被增强。头颅MRI：上述部位出现长T1、长T2信号，不强化，无占位效应，FLAIR上呈高信号，DWI：呈高信号，ADC值降低，MRS：乳酸含量增加。

　　注射过量海洛因中毒者影象学特点：［２，３］可出现双侧苍白球、内囊坏死，伴有额叶、顶叶和枕叶白质的广泛损伤，病变不呈海绵样，脑干 、小脑正常。MRI 轴位T1加权图象：小脑齿状核、脑干内，对称性长T1信号，小脑病灶呈肾形，见图１。小脑白质、脑干背侧和顶叶白质可见长T1信号。MRI轴位T2加权图象：小脑齿状核、脑干内可见长T2信号见图２；内囊后肢（呈八字形）、胼胝体压部和枕叶白质可见长T2信号，脑白质内可见长T2信号，见图３。MRI-FLAIR图象：FLAIR通过压去脑室内的自由水，使信号变低，从而使病变显示更为清楚见图４。此处可见小脑齿状核和脑干内的高信号，可见内囊后肢、胼胝体压部和枕叶白质的高信号， MRI片将脑白质、脑干、小脑的病变同时显示，为高信号改变。MRS：可见乳酸双峰的出现，但是NAA峰值无明显变化。DWI上呈现为高信号，ADC值降低。

　　2.３ 病理学特点

　　2.3.1 肉眼观察  脑组织（小脑、脑干）、脊髓明显肿胀， 脑表面沟回变浅，脑表面较松弛。

　　2.3.2 光镜  烫吸患者，脑白质不同程度的海绵样变性：大脑白质、小脑白质、小脑上脚、内侧纵束、内侧丘系、锥体束、薄束、楔束等。受累白质呈现无数囊泡，融合形成大空腔，部分白质中有局灶性坏死，空腔周围的薄层髓鞘纤维形成网，其中少突胶质细胞数目减少。轴突显著减少，其中一些轴突呈念珠形或曲张样。发病后很快死亡者脑中未见髓鞘崩解产物或脱髓鞘导致的异染性或过碘酸染色阳性的产物。血管周围很少见到炎性反应。静脉注射：Rzzuto对一例静脉注射海洛因致死的病例进行尸检发现，髓鞘呈苍白的海绵状，细胞间水肿伴大量星形细胞增生，认为是一种脱髓鞘病变。也有人认为主要为缺血、缺氧所致的白质坏死。

　　2.3.3 电镜  少突胶质细胞的多囊变性；残存的胞浆中内浆网膨胀，线粒体肿胀；轴突中可见多灶性囊泡变性；髓鞘护套连续性被破坏，其中可见囊泡；毛细血管壁增厚，内可见较多肿胀的线粒体；细胞外间隙增宽；神经化学分析：①曾发现有含水量的增高；②薄层色谱分析糖脂和磷脂正常。

　　2.4 诊断［４］ 

    本病的主要临床表现，起病前有明确的吸服海洛因病史，急性或亚急性起病，早期以构音障碍、步态不稳、小脑性共济失调等小脑损害症状和体征为突出表现。MRI检查显示对称性双侧小脑半球、大脑半球后部、内囊后肢、胼胝体压部、脑干等皮质为主的多发性大片状长T1、长T2信号，加强后病灶无强化。脑病理特点是脑白质呈对称性海绵样脱髓鞘改变。本病的诊断主要依靠其临床特点、影像学及脑病理学检查，MRI对本病的诊断具有重要价值。

　　2.5 鉴别诊断

　　2.5.1 急性多发性硬化  ①背景病史不同；②影象学改变不同：本病的MRI病灶较MS更为广泛，呈明显的对称性，且本病的小脑齿状核改变很少见于MS。

　　2.5.2 Creutzfeldt-Jakob病  ①CJD患者多见的肌阵挛和特异性的EEG改变（周期性、阵发性高幅尖慢或棘波发放）在本病中很少见；②CJD患者MRI的皮质低密度及脑室扩大在本病中少见。

　　2.６ 治疗 

    尚无确切有效的治疗方法；有报道说抗氧化药物包括辅酶Q10口服有部分效果，可使症状改善；有报道使用类固醇激素可使症状明显改善、病灶缩小；也有人报道使用激素、高渗性脱水药对疾病病程无影响；因此，对海洛因中毒性脑病患者应立即戒毒，并采取包括康复及物理治疗在内的综合治疗措施。

　　2.7 预后 

    与吸食时间长短、数量、年龄及性别无关。28位患者中，有两人是在戒毒4个月后突然发病。所以，临床上对那些有海洛因经鼻吸入病史的患者，即使已戒毒，一旦出现小脑受损症状，仍要考虑海洛因中毒性脑病的可能。

　　【参考文献】

　　［1］Wolters EC, van Wijngaarden GK, Stam FC, et al. Leucoencephalopathy after inhaling heroin pyrolysate. Lancet. 1982，2(8310)∶1233

　　［2］刘君. 海洛因海绵状白质脑病的临床及影像学探讨（附1例报告）［Ｊ］. 首 都 医 科 大 学 学 报，2005，26(4)∶502

　　［3］王为民，陆兵勋，周亮，等. 海洛因海绵状白质脑病的CT、MRI和PET诊断［Ｊ］.第一军医大学学报，2000，12（21）∶953

　　［4］谢惠芳， 卢达国，田时雨，等.海洛因海绵状白质脑病的临床及MRI(附3例报告)［Ｊ］. 脑与神经疾病杂志，2001，9（3）∶164 九江医学 2007年第22卷第1期Jiujiang Medical Journal 2007,22(1)