现将2例海洛因、苯二氮卓类混合依赖者戒断后出现严重意识障碍的病例报道如下：

    病例1，男，33a，于10a前因好奇偶吸海洛因成瘾，渐发展到静脉注射，吸毒量1g/d，分3-4次，曾多次自戒及一次劳教戒毒后又复吸，家人断绝其经济来源，常处于时断时吸状态，戒断时产生严重的戒断反应及失眠，即以大量的苯二氮卓类药物代替，药量也逐渐增大，由口服片剂发展为静脉注射。此次入院前2d在家中静脉注射地西泮（10mg/支）17支，入院体检无特殊，诊断：海洛因依赖合并苯二氮卓类药物依赖，给予美沙酮替代递减治疗。d2起患者入睡较早，易醒，睡眠时间不长，白天出现神志恍惚，步态不稳，定向障碍，口中喃喃自语，答话似是而非、心不在焉，摸索动作，如将室外花盆、其它病房的脚垫搬至自己病房中，在垃圾桶里乱翻，不停地串病房等现象。d8上述症状基本好转，但对前几日的行为过程遗忘或部分遗忘。d9夜晚开始出现睡眠困难，每晚给予鲁米那60mg口服基本能改善睡眠，未再出现上述情况。美沙酮控制海洛因戒断症状较好，住院14d出院。

    病例2，男，32a，于8a前因好奇开始吸食海洛因成瘾，后发展为静脉注射，1-1.5g/d，分3-4次，多次戒毒又复吸，后受朋友唆使将安定注射液与海洛因同用可增加“上头”的感觉，此种用法持续1a左右。此次入院前1d在家中静脉注射地西泮（10mg/支）10支，入院体检无特殊，诊断：海洛因依赖合并苯二氮卓类药物依赖，给予美沙酮替代递减治疗。d5晚出现失眠，乞求服用镇静剂，坐卧不安，紧张，焦虑，恐惧，出汗，烦躁，时而在病房过道里歇斯底里吼叫、骂人，摔东西，时而用被子将自己紧紧裹住，呼之不理，眼神呆滞，情绪低落。当即给予鲁米那120mg口服，第二日睡醒后未感不适，但对此前经过完全不能回忆。海洛因戒断症状控制较好，住院10d自动要求出院，未再出现类似情况。

    讨论

    海洛因依赖者住院脱毒期间伴发意识障碍并非罕见，有报道认为海洛因与苯二氮卓类混合滥用成瘾者，在临床脱毒治疗过程中易出现急性脑病综合征等严重戒断症状[1]，其发生机理可能是：海洛因依赖者在停吸后多有顽固性失眠，苯二氮卓类药物滥用者在骤然停药后也会出现包括失眠在内的严重撤药症状，而脱毒期未给镇静剂或剂量不足，不能激活抑制性神经递质γ-氨基丁酸（GABA）受体，大脑皮层处于不完全抑制状态，皮质下功能释放，从而影响意识活动和醒觉功能，也即是机体从睡眠向觉醒恢复过程中，意识与行为的不均衡恢复的一种状态。

    意识障碍的临床表现不尽相同，需要采取不同的处理方式。病例1的临床表现并不扰乱病房秩序，未影响他人及自身安全，也未出现毁物、打人现象，可不使用其他药物，通过劝解、隔离疏导等心理治疗，使其情绪逐渐平稳，自然睡眠后症状即消失。病例2表现为燥狂、激怒，有毁物、伤人及伤及自身安全的危险，应采取果断措施，必要时可用约束带固定于床上，加大镇静药物剂量，使其进入深睡眠，待其苏醒后意识障碍表现也会消失。

    多药滥用在国外一些国家已成为主要的药物滥用模式，国内的流行病学资料显示，多药滥用的问题已日益严重[2]，因此，笔者认为，为预防急性脑病综合征的发生，应掌握准确、可靠的病人滥用其它精神活性物质病史，对确属混合滥用的病人，应根据其原来滥用的剂量适当投与苯二氮卓类药物，待递减完美沙酮后再渐停苯二氮卓类，较为安全有效，病人的依从性也较好。

    参考文献

    1.李崇勇，56例海洛因与苯二氮卓类混合依赖者临床分析，中国药物依赖性杂志，2000，9（1）：45-46

    2.黄进弟，叶延蔚，朱国钦.650例药物依赖者流行病学调查分析.中国药物依赖性杂志，1998，7：122.