近年来，药品、毒品滥用成瘾已成为世界令人瞩目的医学和社会问题。特别是毒品危害公众健康，破坏家庭幸福，影响劳动生产、社会稳定，并传播艾滋病，已构成现今公共卫生中不可忽视的重要问题。然而，从许多国家研究中发现，吸毒直接致死者的90％是因为使用海洛因。东亚与东南亚、南亚、欧洲、北美和大洋洲是滥用海洛因问题较严重的地区， 其中亚洲地区的海洛因问题最为严重，我国的情况亦是如此。进入20世纪90年代， 我国毒品问题日趋严重，毒品滥用者剧增，根据正式公布的数字，1997年我国毒品滥用者数字(54万)是1990年(7万)的7.7倍。滥用者中的男女比例大致为4：1，30岁以下的滥用者占绝大多数(>90％)，脱毒(detoxification)治疗后的复吸率很高，滥用者文化程度较低，多数为初中以下水平，静脉滥用毒品带来HIV感染问题已在我国蔓延。针对上述问题，就海洛因中毒有关问题进行探讨。

    1 海洛因化学性质与毒性
      
    海洛因即二乙酰吗啡，鸦片毒品系列中最纯净的精制品，目前也是我国吸毒者吸食和注射的主要毒品之一，占居国际上鸦片、海洛因、大麻、可卡因、安非他明、致幻剂等十类毒品的第三、第四位，即三号毒品和四号毒品，因此，世界上普遍称之为“三号海洛因”、“四号海洛因”。1874年英国化学家C· 莱特在吗啡中加入冰醋酸等物质，首次提炼出镇痛效果更佳的半合成化衍生物二乙酰吗啡即海洛因，为白色粉末，微溶于水，易溶于有机溶剂，盐酸海洛因易溶于水，其溶液无色透明。海洛因进入人体后，很快被水解为单乙酰吗啡，然后再进一步水解成吗啡而起作用。因为海洛因的水溶性、脂溶性都比吗啡大，故它在人体内吸收更快，易透过血脑屏障进入中枢神经系统，产生强烈的反应。高纯度的海洛因有比吗啡更强的中枢抑制作用，其镇痛作用亦为吗啡的4～8倍。最初的海洛因曾被用作解除吗啡毒瘾的药物，后来发现它同时具有比吗啡更强的药物依赖性，常用剂量连续使用两周甚至更短即可成瘾，由此产生严重的药物依赖。据测定，海洛因对人体的毒性是吗啡的五倍以上，吸食海洛因二次后，大多数情况下都会使人上瘾，产生生理和心理依赖。

    2 海洛因毒理作用

    2.1 对神经精神系统的损害：(1)生理依赖性；(2)精神依赖性；(3)对中枢神经系统的损害，主要是长期滥用蓄积而产生的毒性反应，包括慢性缺氧性脑损伤、局灶性脑梗死、脑内坏死性动脉炎、败血症性脑脓肿、感染性脑栓塞和脑萎缩以及脱髓鞘病变等；(4)对周围神经的损害。

    2.2 对心血管系统的损害：(1)感染性心内膜炎；(2)缺血性心肌病；(3)中毒性心肌病；(4)急性心包炎；(5)周围血管疾患血栓性浅静脉炎、深部静脉血栓形成、多动脉炎、肺栓塞等。

    2.3 对呼吸系统的损害：(1)呼吸系统感染性疾患；(2)海洛因性肺水肿，因滥用过量中毒时，常出现严重的呼吸困难、面色苍白、发绀、咳大量白色或血性泡沫痰、两肺满布湿啰音和哮鸣音等。

    2.4 对消化系统的损害：(1)胃肠道功能紊乱主要表现为神经性嗳气、神经性呕吐、神经性厌食和肠易激惹综合征等；(2)肝脏损害主要表现为病毒性肝炎发病率高，肝功能受损致肝功能异常率高。

    2.5 对泌尿系统的损害：(1)急性肾小球肾炎；(2)肾病综合征；(3)急性肾功能衰竭。

    2.6 药物成瘾与戒断症状：据推论认为，体内有恒量内源性阿片样物质作用于阿片受体，并通过其阿片肽系统来调节体内各神经递质与内分泌功能。成瘾后，个体摄入外源性阿片类物质，使内源阿片样物质受负反馈抑制而减少。骤停阿片类物质摄入，能形成阿片样物质匿乏，因而出现阿片受体与阿片肽系统调节紊乱，影响体内许多组织系统功能失衡，如去甲肾上腺系统、多巴胺系统、乙酰胆碱系统、5—羟色胺系统、钙离子通道以及细胞内神经介导功能等。至于难以消退的心理依赖（想病）的机制，现今研究推断可能产生自脑中多巴胺通路的激活现象。

    3 诊断要点

    3.1 病史 有滥用毒品史，身上可有多处注射针刺痕迹。

    3.2 临床表现特点

    3.2.1 急性中毒症状：非心源性肺水肿和心律失常更常见，可引起猝死。（1）呼吸极慢，每分钟4-6次，呼吸中枢麻痹，衰竭致命；（2）瞳孔缩小如针孔；（3）深度昏迷，压眶无反应；（4）四肢、口唇发绀；（5）心率减慢；（6）皮肤湿冷；（7）骨骼肌松弛无力。海洛因吸毒者极易发生皮肤细菌的感染，如脓肿、败血症破伤风、肝炎、艾滋病等。

    3.2.2 戒断症状：一般表现（1）类流感症状如流涕、流泪、打哈欠、发冷、头痛、肌肉关节疼；（2）交感神经亢进症状，体温升高、血压、脉搏加快，呼吸浅快、腹痛、腹泻或遗精；（3）焦虑症状包括坐立不宁、攻击、自伤、自残；（4）睡眠障碍；（5）均出现难以间断的渴求吸毒以期重复体验吸毒时的快感，叫做心理依赖。正因为上述两种病理表现，最终形成一种难以制止或屡戒屡吸的反复性复发的状况。

    3.2.3 急性中毒与戒断症状的鉴别：二者共同的临床表现为患者均有吸毒史，呈昏迷、缺氧、发绀，全身营养状况较差、四肢沿静脉走向见多处注射瘢痕等。对其昏迷前是否应用毒品，亲属往往无法提供确切、可靠的信息，除反复寻找毒品及注射用具外，还应向其“毒友”了解情况，不能一遇到有吸毒史的昏迷患者就诊断为毒品中毒。海洛因中毒患者一般具有昏迷、针尖样瞳孔和高度呼吸抑制三联征，但应注意中毒后期由于严重缺氧，可使瞳孔散大；戒断综合征者一般无瞳孔缩小，以呼吸浅快为主要特征，每分钟可达60次以上，与海洛因中毒成鲜明对比。因此，遇有吸毒史的昏迷患者，如呼吸浅促则应高度怀疑重度海洛因重度戒断综合征。病史采集困难时，进行尿中吗啡定性检测有助于鉴别，如尿检结果阳性，则为海洛因中毒，否则诊断为戒断症状。

    4 海洛因中毒的处理
     
    海洛因中毒治疗不同于一般疾病治疗，主要基于生物—心理—社会医学模式考虑，完整的治疗应包括急性中毒抢救、脱毒(瘾)治疗度过戒断症状、预防复吸、康复、后续照管等有机结合的阶段与步骤。经验表明，仅仅着眼于药物的使用或生理症状的解除，往往收效不大或难以持久。在完成脱毒之后，康复和后续的照管必不可少，这样才有可能巩固疗效。

    4．1 急救中毒处理

    4.1.1 一般处理原则：（1）清除毒物，发现中毒后首先明确中毒途径，以尽快排出毒物。经口服者可予以洗胃、灌肠、导泻等；如为静脉用药，应迅速用止血带扎紧注射部位上方，局部冷敷延缓吸收。（2）立即给氧，氧流量5 L·min－1，并保持呼吸道通畅，适当使用呼吸兴奋剂，必要时气管内插管人工呼吸。（3）迅速建立两条静脉通道，快速补液，纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡，使用速尿以利尿和加速海洛因代谢产物排出；合理使用糖皮质激素及脱水剂。（4）保护肾功能及留置导尿管，观察尿量。（5）对并发肺水肿、脑水肿患者需应用利尿剂和肾上腺皮质素如地塞米松、氢化可的松等，并行气管插管，正压通气。（6）及时处理其它合并症。

    4.1.2 特效解毒剂的应用及早使用纳络酮是抢救成功的关键。

     （1）盐酸纳络酮的药理作用要点：①作用特点：为单纯性阿片受体拮抗剂,其化学结构与吗啡很相似，对阿片受体的亲和力大于吗啡类药物，可全部拮抗海洛因与阿片μ、κ及σ受体结合，迅速扭转海洛因过量或急性中毒的中枢神经效应，纳络酮能迅速透过血脑屏障，首先与边缘系统的阿片受体结合，能激烈竞争受体而使海洛因的抑制作用失效，逆转海洛因急性中毒引起的呼吸抑制；作为阿片受体拮抗剂，可迅速有效地拮抗吗啡样作用，不具有镇痛、成瘾的作用，对未成瘾者可有安定、镇静作用。纳络酮还通过兴奋交感肾上腺髓质，增强儿茶酚胺类物质的作用；改善ATP代谢，使细胞膜内cAMP增高，血乳酸水平降低；稳定细胞膜，保护细胞功能；解除β－内啡肽抑制PGE对循环与呼吸的兴奋作用，增加心脏输出量兴奋心肌，改善呼吸。利用上述原理纳络酮在临床上可用于抗休克、心肺脑复苏、脑梗死、一氧化碳中毒等急症。②促瘾作用：用来检验是否吸毒或脱毒是否彻底，因此对作用时间短的海洛因中毒急救后也可能诱发部分戒断症状，即过度拮抗。随着急救中病人意识恢复清晰后，海洛因戒断症状可能渐次出现，特别是在拮抗剂使用过多时表现就更为明显。不熟悉这一规律则会误以为纳络酮中毒。因此，应注意识别海洛因的戒断症状。
      
    （2）药代动力学：本品口服无效，均须注射给药。静注后1～3 min即产生最大效应，持续45 min；肌注后5～10 min产生最大效应，持续2.5～3 h。本品吸收迅速，易透过血脑屏障，代谢很快，人血浆半衰期为30～78 min，主要在肝内生物转化，产物随尿排出。
      
    （3）给药途径与药物用量：纳络酮口服易被破坏，均需注射给药。用于海洛因中毒的成年人可皮下、肌内或静脉注射；应用纳洛酮治疗的原则为及早、迅速、足量。在海洛因急性中毒患者的诊断明确后，常规抢救剂量为立即静推 0.4～0.8 mg，如呼吸未见改善，3～5 min后可重复推，直至意识恢复，呼吸改善。据文献报道最大剂量可用至32 mg。由于本药作用时间短，海洛因原有的中毒症状可重新出现，因此必要时间隔2～3 min重复注射1次，并严密观察及监控患者的呼吸变化。
     
    （4）治疗中注意事项：① 不能过早撤除拮抗剂，纳洛酮半衰期为60~90 min，作用持续时间较海洛因短，治疗过程中如果过早撤药，有可能再度出现呼吸抑制，昏迷而导致死亡。维持治疗时间应不少于4～8 h, 最好在12 h以上，持续观察时间应不短于24～48 h，无反复时方可出院。由此可防止有效拮抗作用消失后的呼吸抑制再度出现。② 纳洛酮作为海洛因受体拮抗剂，在治疗过程中可能诱发戒断症状，此时应注意在患者呼吸恢复正常频率或接近正常时，考虑使用丁丙诺啡（Bup）0.15～0.3 mg 肌注， 每天2次的治疗方案，常可改善症状，但应注意防止病人再度中毒。
      
    （5）药物副作用：副作用不多见，偶可出现嗜睡、恶心、呕吐、大剂量可以产生高度兴奋，表现为烦躁不安，血压升高，心率增快，心律失常，甚至肺水肿和心室颤动。

    4.2  戒断综合征的处理

    遇到有吸毒史的昏迷患者、如呼吸浅促则应高度怀疑重度海洛因戒断综合征，可静脉推注吗啡5～10 mg，病情常迅速缓解，如20 min内呼吸、昏迷改善不明显，再推注5～10 ｍg，其他治疗与海洛因急性中毒大致相同。