【摘要】 目的  探讨海洛因对心肌的毒性作用和对心肌损害的可逆性变化，对戒毒者进行心电图（ECG）分析。 方法  选择2004年2～11月期间509例海洛因依赖者（其中221例为手术戒毒的住院患者，手术前后行ECG检查），其中35例同时做了动态心电图（Holter），9例做了心脏彩超和无创性心功能测定。 结果  海洛因依赖者异常心电图发生率为50.29%（256/509）。海洛因对心肌的毒性作用表现为多种ECG异常，其中以缓慢型心律失常最为常见，占异常总数的56.64%（145/256）;ST-T改变39例（15.23%）。Holter:窦性心动过缓或窦性心动过缓伴不齐、窦房传导阻滞、窦性停搏伴交界性异搏共18例;窦性心动过缓伴ST-T改变11例;兴奋性异常（室性、室上性早搏伴心动过速）6例。9例心功能检查:心输出量（SV）、心脏指数（CI）、射血分数（ET）三项指标在正常偏低水平。3例心脏彩超三尖瓣赘生物，诊断为感染性细菌性心内膜炎。手术后调查:术前异常ECG133例有50例术后恢复正常，占37.59%（50/133）。 结论  海洛因对心肌有明确的毒性作用，其损害程度与吸毒量、吸毒时限及吸毒方式有一定的相关性。

　　关键词  心肌损害 手术治疗 海洛因依赖 心电图异常

　　海洛因对人体多系统器官的损害已经得到学术界的公认。但对心脏的损害，特别是对心肌损害的可逆性研究及临床观察尚未见系统报道。为了探讨海洛因依赖者的心电图（ECG）变化，了解海洛因对心肌的毒性作用及手术后毒品对心肌损害的可逆性变化，本文选择2004年2～11月期间509例海洛因依赖者（221例为手术戒毒的住院患者）ECG进行观察分析。其中35例同时做了动态心电图 （Holter）检查，9例行心脏彩超和无创性心功能测定，对结果进行相关因素分析，并对异常ECG进行手术后调查，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 海洛因依赖509例，男472例（92.73%），女37例（7.27%）;年龄20～64岁，平均（29.8±5.6）岁。

　　1.2 吸毒方式、剂量与吸毒时限 509例中，吸入方式大多开始为烫吸，以后多数改为静脉注射;海洛因日用量为0.5～5g;吸毒时限3～16年，平均（9.74±4.05）年，均为吸毒3年以上，戒毒3次以上者。所有病例符合DSM—Ⅲ阿片类戒断反应的诊断标准，术前躯体依赖者尿液Mafei检测为阳性。

　　1.3 观察方法

    1.3.1 检查 所有病例均于入院后、手术治疗前采用FX-3010型六道自动分析心电图仪进行12导联常规ECG检查，其中ECG显著异常者35例，行Holter24h检测;9例行心脏彩超及无创心功能检查。

    1.3.2 手术方法 选择吸毒3年以上、院外已3次以上非手术戒毒疗法无效、来院自愿要求手术戒毒者作为手术对象。术前做脑电图、颅脑磁共振（MRI）、胸部X线片、腹部B超、血液生化、免疫、凝血三项、血性激素、肝功能、血、尿、便检查及智力、记忆测验。填写海洛因心理依赖和觅药行为自评量表及海洛因药物依赖量表。以MRI和CT融合技术确定靶点后，用导航计划系统做神经影像直接定位，行立体定向双侧前扣带回和伏隔核（nucleus accumbens，NAc）射频热毁损术。

    1.3.3 随访 分别于手术后1周、2周后复查ECG，并对手术疗效、副反应及心理行为、智力、记忆、心理依赖和觅药行为等相关生理指标进行评估。

　　2 结果

　　2.1 手术前ECG改变 见表1。

　　表1 ECG异常的分类及构成比（略）

　　总计 256 100 509例海洛因依赖者，正常ECG为253例，异常ECG256例，异常的构成比为50.29%。其中以缓慢型心律失常最常见，共145例，占异常ECG总数的56.64%。ECG显著异常者35例，Holter检测结果示其中窦性心律失常为多见，表现窦性心动过缓或窦性心动过缓伴不齐、窦房传导阻滞、窦性停搏伴交界性异搏共18例;窦性心动过缓伴ST-T改变11例;兴奋性异常（室性、室上性早搏伴短阵性心动过速）6例。9例心脏彩超及无创心功能检查者，SV、ET、CI正常低值，心脏彩超3例，三尖瓣有赘生物，诊断为感染性细菌性心内膜炎。

　　2.2 吸毒时限、吸毒量、吸毒方式与ECG异常的关系 随机抽取资料完整的病例进行多因素比较分析，结果见表2。

　　表2 吸毒时间、吸毒量、吸毒方式与ECG异常的关系 （略 ）

    表中显示:ECG正常与异常组比较，吸毒时间差异有显著性（U=2.43，P<0.05），表明吸毒时间越长，ECG异常率越高。每日吸毒量越大，ECG异常的比例越高，两者的差异有非常显著性（U=3.92，P<0.01）。吸毒年龄与ECG异常无明显关系（P>0.05）。烫吸合并注射或先烫吸后改注射者，ECG异常率略高于单纯烫吸者，但差异无显著性（P>0.05）。其组间差异则取决于吸毒时间的延长和吸毒量的增加。

　　2.3 手术后ECG追踪情况 221例手术患者，术前ECG异常者133例，术后观察有50例ECG恢复正常（37.59%，50/133）。

　　3 讨论

　　海洛因是吗啡的二乙酰衍生物。乙酰化结构易于通过血脑屏障迅速进入中枢，作用于大脑不同脑区的阿片受体，产生不同的药理作用 ［1］ 。滥用海洛因对全身各器官系统均有不同程度的损害，心肌损害尤为明显。已有文献报道，海洛因可直接作用于心肌细胞，导致其搏动频率加快 ［2］ ;低浓度吗啡致心肌动作电位时间（APD）和有效不应期（ERP）缩短，高浓度则使之延长 ［3］ 。β内啡肽和强啡肽可使离体大鼠心脏发生心律失常 ［4］ 。吗啡还可以通过神经（特别是迷走神经）、内分泌系统对心血管系统产生影响 ［5，6］ 。国内外学者还在细胞水平、分子水平进行了多方面研究 ［7］ ，提示吗啡类物质对心脏的损害是多方面的:海洛因可以直接作用于心脏阿片受体，改变细胞内Ca 2+ 浓度，使心室肌细胞动作电位发生改变。海洛因的代谢产物能抑制血管运动中枢而间接对心脏产生影响，其中碱性化学物质可引起体内组胺释放 ［1］ 。这两方面均可使心肌受累，导致临床上出现多种类型的心律失常。国内报道海洛因依赖者最常见的ECG异常是窦性心律失常和心脏供血障碍，与本文报告相一致。ST段和T波改变发生率很高的原因是由于海洛因及其代谢产物直接或间接对心肌毒性作用的结果。海洛因代谢产物与心脏阿片受体结合，通过抑制性鸟核苷酸调节蛋白抑制心肌兴奋-收缩耦联机制，使心肌收缩力减弱 ［7］ 。海洛因粉中所含杂质，如奎宁等，也可对心肌产生影响。心肌受损后，心功能也相应受到了一定的影响，主要表现ET和（或）心脏传导系统异常。SV、CI水平较正常值偏低，说明心脏泵血功能低下。因此在临床上患者常有心悸、胸闷、心前区不适等症状，部分患者甚至有心前区疼痛感。可能的原因有:心泵功能障碍 ［8］ 、微循环障碍 ［9，10］ 及呼吸与肺功能障碍等导致冠状动脉相对供血不足。此外，还有人提出:心律失常发生的机制还可能与体内微量元素失衡有关。本文研究再次证明:部分ECG异常者机体脱毒后，海洛因及其代谢物在体内清除、戒断综合征消失后，未经特殊药物治疗，在营养状况改善、体力恢复后，ECG也随之恢复正常 ［11］ 。本文通过对海洛因依赖者心功能的观察发现，133例ECG异常者手术后有50例恢复正常，说明至少有一部分吸毒者的ECG异常属于一过性或功能性的改变，具有可逆性。生理依赖戒除后，并经适当营养心肌治疗，多数患者心电图有望恢复正常。所以，在临床上除脱瘾治疗外，还应积极进行保护心脏功能、改善心肌血供等方面的辅助治疗。

　　参考文献

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    9 杨寂夫，张蕾，李月梅.220例海洛因依赖者甲襞微循环的观察.中国药物依赖性通报，1994，3（3）:170-172.

    10 潘冠宁，郑军，黄湛莲，等.195例海洛因依赖者的血液流变学实验研究.中国药物依赖性通报，1995，4（2）:105-107.

    11 徐本树，张惠民，赵金，等.113例海洛因依赖者的心电图变化.中国药物依赖性杂志，2000，9（2）:130-131.

　　作者单位:510510广东三九脑科医院心脏内科（ △ 立体定向功能神 经外科，▲ 精神及心理行为医学科）