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戒毒专家—杜新忠记事 《中国禁毒工作》
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氯胺酮滥用防治国际研讨会会议报告
2015-11-11 18:03:02 来自:中国药物依赖性研究所 作者:刘志民 鲍彦平 阅读量:1

  一、会议召开基本情况

  2015年11月2日至4日,由北京大学中国药物依赖性研究所主办,中国国家禁毒委员会办公室、中国禁毒基金会协办,广东省禁毒委员会办公室承办的氯胺酮滥用防治国际研讨会在广东省广州市举办。来自联合国毒品和犯罪问题办公室(UNODC),美国、英国、澳大利亚、新西兰、南非、泰国等国执法部门官员,中国国家禁毒委有关成员单位、中国国家禁毒办和相关省市禁毒办负责同志,以及中国大陆、港、澳、台氯胺酮滥用防治领域的专家学者、论文作者共80余名代表参加了会议。部分代表于会后考察了广州白云自愿戒毒医院,与氯胺酮滥用成瘾人员进行交流。

  二、开幕式

  开幕式由中国国家禁毒委员会副秘书长韩旭光先生主持。

  中国国家禁毒委员会常务副秘书长、公安部禁毒局局长胡明朗先生在开幕式中致辞指出,近年来,新精神活性物质问题不断发展蔓延,给世界各国带来极大危害,氯胺酮是其中的一个典型代表。氯胺酮的滥用及其引发的非法制造、走私贩运已不再仅限于亚洲部分国家和地区,而是扩展到全球范围,对公众健康和社会福祉造成的危害不断加大,引发一系列卫生、家庭、公共安全等严重社会问题。

  胡明朗强调,有必要通过国际合作,采取协调一致的应对措施,既最大限度地确保氯胺酮医疗用途不受影响,又有效防止该物质的滥用和非法制贩风险。这次会议就是中方本着对国际社会高度负责任的态度,在委托北京大学药物依赖性研究所开展相关调查研究基础上,召开的一次交流氯胺酮滥用危害和非法制贩情况的学术会议,通过此次研讨会学习借鉴各国、各地区氯胺酮滥用防治的经验、做法,充实和完善推动氯胺酮纳入国际管制的医学和法理依据。胡明朗呼吁,各国际组织及相关国家应积极响应联合国麻醉品委员会相关倡议,收集和研究氯胺酮滥用和非法贩运的趋势和数据,并从医疗、科学、经济、法律和行政等方面,深入分析和全面评估在《1971年精神药物公约》附表四下予以管制的适当性。本着高度负责的态度,积极开展相关工作,汇总、分享相关数据,寻求切实可行的国际管制办法,推动解决氯胺酮在全球范围内非法生产、走私、贩运等问题,切实减少氯胺酮滥用的危害。

  UNODC全球合成毒品监测(SMART)项目东南亚地区协调员吞林索先生代表UNODC感谢中国政府在禁毒及对新精神活性物质列管方面所做的努力,指出近年来氯胺酮非医疗滥用、生产和走私问题在东南亚地区非常突出,尤其是在中国大陆、香港、台湾地区和印度、马来西亚等国家; 与此同时,氯胺酮滥用问题在世界其他地区包括欧洲、北美等也有出现。吞林索先生希望各国合作政府继续合作,收集有关氯胺酮滥用、非法生产、走私、贩卖方面的数据,以确保氯胺酮医疗使用的同时预防其非法流失,为氯胺酮的国际管制提供更多数据。吞林索先生感谢中国政府召开本次研讨会,并希望本次研讨会进行充分讨论,为氯胺酮的国际管制提供宝贵信息。

  香港特别行政区保安局禁毒专员许林燕明女士在致辞中介绍了香港地区氯胺酮的流行滥用情况及对滥用者造成的健康损害,总结了氯胺酮滥用对香港造成的严重公共卫生及社会危害。许林燕明女士介绍,在香港氯胺酮滥用发生在1999年,十年后的2009年达到高峰,其间连续14年都是香港地区滥用最严重的精神活性物质,仅香港一地每年就有近1000例新发生的氯胺酮滥用者,占报告药物滥用者的38%。由于其戒断症状较为隐蔽,且价格便宜,氯胺酮滥用者绝大多数是青少年,其中50%是21岁以下的青少年。氯胺酮滥用引发的非法走私贩运问题也日益严重,2015年上半年缉获235公斤,超出2011年全年缴获量。氯胺酮滥用导致认知、幻觉等中枢神经系统损害,并对心脏、肝脏、肾脏、膀胱等循环、消化和泌尿系统造成严重损害。根据国际麻委会报告显示,氯胺酮滥用在世界不同地区均有增加,尤其是东南亚、南美和欧洲都有不同程度的增长,可见氯胺酮已不只是对个别地区造成威胁, 而是迅速蔓延至不同地区。这需要国际间的共同努力,联手打击毒品的生产,贩运和非法销售。香港的执法机关一直全力与相关国家、地区执法机构合作,打击非法跨境贩运氯胺酮。许专员强调氯胺酮可能对香港以外的更多其他地区构成威胁,相关国际组织及国家、地区应思考如何采取均衡措施予以应对。

  三、会议发言

  会议报告部分由中国国家禁毒委副秘书长魏晓军和北京大学中国药物依赖性研究所副所长刘志民教授分别主持。来自UNODC、美国司法部缉毒署、泰国肃毒委员会办公室、中国国家毒品实验室、中国国家食品药品监督管理总局和国家卫生和计划生育委员会的代表,以及来自中国大陆和港、澳、台地区的学者分别就氯胺酮全球及各国滥用形势、中国大陆氯胺酮非法生产、走私贩运和滥用问题、列管的背景及现状、医疗使用现状和中国大陆、港、澳、台地区滥用形势及危害进行了介绍。

  (一)UNODC。吞林索先生首先对全球新精神活性物质(NPS)的滥用情况进行概述,氯胺酮及PCP已成为目前全球流行滥用的NPS物质中的一大类,2014年报告显示,氯胺酮在亚洲、欧洲及北美洲均有报告,有61个国家报告了氯胺酮及PCP类物质滥用病例,数量高于报告的合成大麻素的60个国家,另外2008-2014年监测数据显示,15个国家报告氯胺酮是滥用最严重的NPS物质。东亚和东南亚氯胺酮滥用形势越来越严峻,2008-2011年间,中国大陆和香港的氯胺酮缴获量占全球缴获量的60%,2013年氯胺酮缴获量显著增加至10.1吨,2014年达到11.8吨,几乎所有缴获的氯胺酮均来自于东亚和东南亚地区。在欧洲,尽管英国成人及学生的氯胺酮滥用率整体得到了控制,但在娱乐场所氯胺酮滥用率依然较高,达到11%。在美国,从2002年至2007年,氯胺酮滥用逐年下降,而从2007-2013年则趋于稳定。总体上数据显示,氯胺酮滥用在欧美处于稳定状态,而东南亚则显著上升。报告肯定了氯胺酮的医疗使用价值,尤其是在非洲国家的重要性,同时建议:在确保氯胺酮医疗使用的同时要防止其流入非法渠道以及非法制造、贩运等行为。值得注意的是,由于氯胺酮没有被国际管制,可能会影响到氯胺酮滥用数据在全球范围内的收集,另外氯胺酮滥用情况也经常被忽略,例如氯胺酮经常会在被称为冰毒片剂和摇头丸的毒品中检测到,这也提示氯胺酮滥用数据可能被低估。最后,吞林索先生希望各国加强合作、共享信息,以获得更多的氯胺酮滥用方面的相关数据。

  (二)美国。美国司法部缉毒署北京办事处首席联络官宋建安先生介绍了美国的氯胺酮滥用及缴获情况。报告指出氯胺酮作为麻醉剂、镇静剂、止疼药在临床上合法医疗使用,但由于出现了氯胺酮相关盗窃及滥用问题,因此美国缉毒署遂于1999年将其列入第三类列管物质管制。非法滥用方面:年轻人在娱乐场所派对中滥用,可鼻吸或抽食,作用持续30分钟到1个小时,可导致昏迷、呼吸减缓,严重的可导致死亡。非法滥用的氯胺酮来源包括卫生医疗机构的流失或偷窃,以及墨西哥走私犯运等渠道,每公斤价格约为3万美元,每克零售价为120-140美元。从急诊访问量来看,从2005年到2011年,美国因氯胺酮滥用过量中毒相关急诊病例量急剧增加。在执法方面,氯胺酮缴获量在近年来稳定在15-50公斤,但最近在某些地区缴获量有所上升,同时走私至美国的情况也有所增加,2015年1月至5月,香港地区共缴获了236公斤氯胺酮,其中50公斤是要发往美国。报告也提出,考虑联合国的观点,要保证医疗使用的前提下进行管制,控制氯胺酮在青少年中的滥用。宋建安先生表示美国愿意与各国开展合作,打击氯胺酮非法走私活动。

  (三)泰国。泰国肃毒委员会驻华代表、驻华使馆公使衔禁毒参赞阿匹科先生在大会报告中介绍了氯胺酮在泰国的滥用情况。氯胺酮在泰国被列为第二类精神药品,在市场上可医疗使用,包括医院、药房,其进出口有严格的控制,不允许外国公司进出口氯胺酮,泰国FDA的官员定期会对医院使用氯胺酮情况进行严格检查。在滥用方面,氯胺酮与摇头丸等类似,滥用场所主要在酒吧、俱乐部等娱乐场所,且经常与其他毒品一起销售给滥用者。调查和统计表明,泰国的氯胺酮大多通过机场从国外走私贩运,来源地包括从马来西亚、新加坡、柬埔寨和印度等地。早在2006年,泰国政府就提出将氯胺酮列入国际管制,泰国愿意一如既往地同中国及其他国家合作,将氯胺酮纳入国际管制。

  (四)中国大陆。中国国家毒品实验室副处长花镇东博士做了“中国氯胺酮非法制造及滥用发展趋势”的大会报告,介绍了中国大陆氯胺酮滥用趋势,是仅次于冰毒和海洛因第三位滥用最多的毒品种类,近年来登记在册氯胺酮滥用人数显著上升,从2005年7.78万人增加到2014年23.6万人。破获氯胺酮相关案件数量和氯胺酮缴获量也显著上升,案件数量从2005年的不足1000起到2014年的近1万起,氯胺酮缴获量在2013和2014年有显著上升,2014年的氯胺酮的缴获量达11.2吨,氯胺酮的前体物质羟亚胺的缴获量也高达37.9吨,相比医疗用氯胺酮产量仅为0.5吨。花镇东博士指出中国被滥用的氯胺酮几乎均来自非法地下加工厂,从医疗途径流失的很少;且由于氯胺酮制作工艺已被相当数量群体掌握,他们一旦寻找到合适的场地和装备可马上投入生产且产量巨大,中国大陆氯胺酮价格比较便宜,因此氯胺酮在中国大陆及其他国家和地区出现大规模的滥用。花镇东博士强调从中国大陆经验来看,氯胺酮列管不会影响其正常医疗用途,而将氯胺酮列入国际公约管制可为联合打击国际贩制毒提供一个好的基础,目前令人担忧的是随着中国对氯胺酮的加工控制越来越严格,由于氯胺酮没有被国际列管,非法生产氯胺酮所需的技师、前体及工艺等有很大转入其他国家和地区的风险。因此,花镇东博士呼吁希望氯胺酮能够尽早被国际列管,从而预防氯胺酮滥用及相关危害在更大范围泛滥。

  中国国家食品药品监督管理总局药品化妆品监督管理司特殊药品处处长叶国庆女士和中国药物滥用防治协会常务理事王达平医生分别代表中国国家食品药品监督管理总局和中国国家卫生和计生委员会做了“我国氯胺酮列管的背景及现状”和“我国氯胺酮的医疗使用”的大会报告,叶国庆女士就中国大陆对麻醉药品和精神药品的管理及氯胺酮的管制情况进行了系统介绍,中国大陆2001年5月将氯胺酮原料药纳入第二类精神药品管理。2003年9月针对氯胺酮注射剂出现的流弊问题,将氯胺酮注射剂纳入第二类精神药品管理。2004年7月针对氯胺酮流失滥用迅速增长的情况,将氯胺酮原料药和注射剂升级为一类精神药品管理。另外,中国药物滥用监测数据显示:中国氯胺酮的滥用以广东、广西和海南最为严重,且呈由沿海向内地扩散的趋势,青少年是氯胺酮滥用的主体人群,且氯胺酮具有毒品的三要素:(1)本身具有药物依赖性(成瘾性),(2)非医疗目的使用,(3)在非法渠道流通已经产生公共卫生和社会问题。叶国庆女士指出中国对氯胺酮进行严格管制之后没有对医疗用途的生产、进出口、流通和使用产生影响。王达平先生从氯胺酮的医疗使用角度介绍氯胺酮在我国被用于麻醉、镇痛、抗抑郁等临床医疗,尤其是在小儿麻醉、烧伤换药等强镇痛方面。从临床角度看,列管后:(1)保证了氯胺酮的各种医疗使用和科研使用,(2)有效地防止了医用氯胺酮制剂的滥用,(3)有效地防止了医用氯胺酮制剂流入黑市成为毒品。因此,从中国大陆氯胺酮的管制及医疗使用看,氯胺酮管制没有对氯胺酮医疗使用造成影响。

  北京大学中国药物依赖性研究所刘志民教授以大量详实的数据介绍了全球及我国毒品滥用形势变化,以及氯胺酮在全球、东南亚及中国的滥用情况。刘志民教授指出亚洲已成为非法制、贩和滥用氯胺酮的最大市场,根据UNODC2013年发布的全球禁毒报告显示,2001-2011十年间,全球查获的氯胺酮有86.2%来自东南亚,14个亚洲国家的查获量占全球查获量的95%,其中中国占58%,印度占9%,缅甸占3%,泰国、印尼、菲律宾各占1%。氯胺酮在亚洲各国/地区滥用物质排序情况如下:中国大陆地区=第3位,中国香港地区=第2位,中国澳门地区=第2位,中国台湾地区=第1位,文莱=第4位(2011),印度、缅甸=第5位(2010),日本=第5位(2008),新加坡=第6位(2011),印尼=第7位(2009),沙特=第7位(2009),以色列=第9位(2011)。在过去10年间,氯胺酮成为中国大陆地区流行滥用的主要合成毒品种类之一。调查和药物滥用监测资料显示,氯胺酮滥用人群以青少年为主,25岁以下青少年占62%,18岁以下未成年人约占10%。

  刘志民教授强调了氯胺酮滥用所导致的严重的公共卫生和社会问题:第一,导致大量社会财富流失。仅从氯胺酮滥用导致的直接经济损失看,以2014年大陆地区公安机关缉获11.22吨氯胺酮、毒品市场平均售价163元/克进行计算,吸毒人员年度用于购买氯胺酮的费用高达18.3亿人民币。第二,危害社会治安,造成严重社会问题: 1 .氯胺酮滥用者多为青少年,他们中的许多人无固定经济收入或无业,为维持吸毒习惯而进行抢劫、偷盗等侵财犯罪。2. 在氯胺酮作用下,滥用者吸毒后产生幻觉妄想等精神障碍,从而导致伤人、自伤、毒驾肇事等恶性案件时有发生。2010年以来,发生多起因滥用氯胺酮引起的故意伤害他人、毒驾肇事、寻衅滋事、自伤自残等刑事案件,社会影响恶劣。根据中国公安机关统计,在全部侵财犯罪案件中1.5%至3%是氯胺酮滥用者所为。第三,氯胺酮的滥用引发严重的医学和公共卫生问题;1.氯胺酮滥用可导致药物依赖,大量动物实验及人群调查显示,氯胺酮可以产生显著的药物依赖,其特点是精神依赖强,而躯体依赖相对较弱。北京大学中国药物依赖性研究所的一项调查发现,氯胺酮滥用者中有53.2%对氯胺酮产生强迫性用药和药物依赖的研究结论。2.氯胺酮滥用导致严重的个体健康损害包括神经、精神、心血管及泌尿系统等损害。刘志民教授列举了大量的氯胺酮滥用导致神经系统、泌尿系统和消化系统损伤的临床证据和影相学病理资料。这些影像学资料表明,氯胺酮滥用者脑结构发生变化,双侧额叶和左侧顶叶等中枢神经系统造成损伤;出现双肾积水并输尿管扩张,输尿管壁增厚,膀胱挛缩等泌尿系统损伤;氯胺酮相关性胆管扩张症,因氯胺酮相关胆囊损伤而做三次外科手术将胃大部切除的病例等。3.由于氯胺酮的性刺激作用,滥用者中常发生不安全性行为,增加性病艾滋病传播风险。中国药物依赖性研究所近期在全国10个重点省开展了流行病学调查显示,在1115例氯胺酮滥用者中,14.3%报告曾发生到急诊室抢救的危及生命的急性过量中毒,73.8%出现幻觉,32.7%出现行为失控,0.5%HIV感染,12.8%有肝炎,60.8%有性病,57.3%出现鼻损伤,43.7%出现泌尿系统损失,32.4%出现胃痛,7.7%曾出现暴力性行为。氯胺酮滥用对日常生活的影响包括: 33.4%曾报告滥用氯胺酮后驾车,且7.7%曾发生过交通事故,45.2%曾出现违法犯罪行为,88.6%不同程度影响工作和学习,另经实验室检测发现,氯胺酮滥用者中HCV感染率高达30.2%。

  此外,有鉴于个别国家在2015年第58届联合国麻委会期间提出的“将氯胺酮国际列管会障碍临床用药”的观点,从对国际社会负责任的考虑出发,同时为进一步了解氯胺酮在国际上,包括发达国家和发展中国家的使用、管理和滥用情况,受中国国家禁毒办的委托,北京大学中国药物依赖性研究所于近期开展了一项氯胺酮使用、管理情况的国际调查,此调查涉及氯胺酮在各国目前的医疗使用、管理、滥用以及列管后对氯胺酮的正常使用的影响等16项问题,共向142个国家或地区发出的290余份调查问卷,但遗憾的是通过为期一个月的调查仅收回21个国家/地区的反馈。在调查回收的21个国家/地区的问卷中,有15个国家来自欧洲,3个国家来自亚洲,各有1个国家分别来自北美洲、大洋洲和非洲。本次调查的21个国家/地区中,有20个国家目前均将氯胺酮作为麻醉药在临床使用,1个国家未将氯胺酮作为麻醉药在临床使用。将氯胺酮作为麻醉药使用的20个国家中,有12个国家将其作为医疗机构中麻醉科主要使用的麻醉用药,但这些国家均有可替代氯胺酮的其他药品。在21个国家中,将氯胺酮列管的有14个国家(占66.7%),7个国家(33.3%)尚未列管。对于列管后是否影响正常临床使用问题,有8个国家(66.7%)认为“没有影响”,分别有2个国家认为有“轻度影响”和“重度影响”。列管的主要原因是“预防氯胺酮滥用”(7个国家,占85.7%),6个国家(42.9%)因发生流行性滥用。这些国家氯胺酮的主要来源有黑市走私贩运(8/16)、医疗或药品生产企业流失的药品(6/16)及其他渠道(如从其他国家输入)(5/16)。刘志民教授介绍指出这一调查结果尽管不具全球代表性,特别是缺乏非洲国家的反馈数据,但调查工作的结果初步地回答了国际社会关心的两个问题,第一,氯胺酮具有其他可以替代的麻醉用药品(12个国家中100%回答有替代药品),第二,列管基本上不会影响正常的医疗使用(66.7%的国家认为本国氯胺酮列管后未对医疗产生影响)。

  最后,刘志民教授总结氯胺酮滥用问题已不局限在中国和亚洲地区,从国际社会和各国的调查数据和监测情况看,氯胺酮滥用是一个全球各地区都不同程度存在的全球性问题,氯胺酮滥用不仅导致药物依赖性,而且导致了严重的医学、公共卫生和社会危害,其主要滥用群体是青少年。为了降低氯胺酮滥用导致的危害,有效管控氯胺酮非法制造及跨国跨地区的贩运,同时参照于氯胺酮药理学类似的并列入七一公约表二管制的PCP的标准,建议将氯胺酮列入《1971年精神药品公约》附表四管制。

  (五)香港、澳门、台湾学者。香港中文大学陈佳鼐教授就香港氯胺酮的滥用危害及其防治措施进行报告。根据香港中央档案室的最新资料,2014年全年之滥用物质呈报人数还是以海洛因为首,其次为氯胺酮,共2202人,年轻人是氯胺酮滥用的主体。来自医院急诊处数据统计,在2005年7月1日至2008年6月30日期间,回顾香港医院管理局辖下15家医院之急诊处的病历,发现233例在48小时内曾滥用过氯胺酮或尿液呈阳性。氯胺酮滥用导致了严重危害,会对多个系统产生损害:1.神经系统症状有意识障碍(45%,最常见),晕眩(12%),肌抽搐(2%),癫痫发作(0.9%),及格拉斯哥昏迷指数(Glasgow coma score或GCS)8分或以下(1%)。2.精神症状有激越或烦躁(4.3%)及幻觉或妄想(4.3%)。研究发现氯胺酮滥用者和多种药物滥用者都有同患(Co-morbid)精神疾病(根据美国诊断与统计手册第四版)或双重诊断(Dual diagnosis)。在氯胺酮滥用者和多种药物滥用者(N=95)中,12.6%有抑郁症,6.3%有药物导致精神病,4.2%有恐怖焦虑障碍,其他精神疾病如双向情感障碍、适应障碍、循环性情感障碍、暴食症及多种人格障碍,都各有1.1%。3.心血管系统症状有高血压(40%),心跳加速(39%),胸痛或不适(5.6%),及心悸(5.2%)。4.胃肠系统症状有腹痛(21%),腹部触痛(18%)及想吐或呕吐(9.9%)。5.泌尿系统症狀有输尿管下端症状(12%)如小便疼痛、尿急或尿频。6.胸肺系统症狀有呼吸困难(7.3%)。其他检查发现有鼻内带白粉末(17%),发烧(14%),受伤(3%),怀疑体内藏毒(0.9%)及无自诉(2.6%)。7.泌尿科特别门诊:香港有两家泌尿科之氯胺酮特别门诊,2009年1月至2010年5月期间共有111例氯胺酮使用障碍者因肾功能问题就诊,泌尿症状以尿频为最多,占95.2%。平均每50分钟须小便一次,但最短可达每10分钟一次。夜尿占87.5%,次数可多至每晚20次。其他如尿急占82.7%,小便疼痛占63.5%,血尿占53.8%,非细菌性膀胱炎占14.1%,单或双边肾盂积水占15%。最值得注意的是,一项研究发现78.9%的氯胺酮滥用者符合美国诊断与统计手册第四版(DSM-IV)依赖性综合征的定义,在这些有氯胺酮停用后戒断症状者中,5个最常出现的症状是疲倦或常打哈欠(46%),烦躁感觉(38%),易怒、含敌意、并有攻击性表现(36%),睡眠困难(32%),和抑郁感觉(32%)。陈佳鼐教授继续介绍氯胺酮滥用的防治措施进行阐述。

  台湾中正大学杨士隆教授和澳门大学李德教授分别进行了台湾和澳门青少年人群中氯胺酮滥用情况的报告。杨士隆教授通过对台湾台湾新北市、台中市、高雄市2116名在校青少年和147名收容少年为主要调查对象,针对全台青少年学生、收容少年使用药物、酒精及香烟之情况、滥用药物类型等非法药物使用相关流行病学特性进行比较,发现氯胺酮为台湾青少年族群滥用最大宗之非法药物,台湾青少年中氯胺酮持有率为4.85%、氯胺酮使用率为4.83%。高危险族群的氯胺酮流行率明显高于校园学生,8成以上曾持有及使用氯胺酮,而其他非法药物使用流行率也占80%以上,仅只有1%在校生持有氯胺酮、0.8%曾使用过氯胺酮。李德教授对澳门地区的氯胺酮滥用情况进行报告,澳门官方数据和社会调查都显示氯胺酮是澳门当前最流行的毒品之一,澳门海关缴获的氯胺酮近几年均呈上升趋势,澳大2014年调查显示青少年中使用氯胺酮的人数仅次于大麻,21岁以下青少年注册吸毒者吸食氯胺酮的人数占46%。且很多澳门青少年不把氯胺酮看作毒品,作者通过多阶段分层概率与规模成比例整群抽样法,抽取了15所小学、20所中学和6所大学,共收取问卷9837份。调查发现澳门在学青少年吸食氯胺酮的比例不是很高(< 0.2%),但在部分人群中,比例超过1%。街头青少年中的比例可能高出很多,且发现频繁参加派对活动显著提高了澳门在学青少年滥用氯胺酮的概率,澳门在学青少年滥用氯胺酮的行为与滥用其他药物的行为显著相关,研究提示:至少对某些在学青少年来说,氯胺酮可能是吸食传统毒品的入门毒品。

  (六)WHO视频报告。除了大会报告外,会议播放了WHO基本药品和保健品司官员Kees de Joncheere先生通过视频进行的报告,Joncheere先生首先介绍了1962年氯胺酮合成后的医疗用途概况、氯胺酮作用效果和特点,是低收入国家使用的一种重要的麻醉剂。世界卫生组织专家委员会评估结果得出氯胺酮滥用导致的死亡率较低,致死率较低,且是唯一可用于静脉麻醉的药品,虽然以往有国家提出将氯胺酮纳入国际管制,但WHO专家委员会不建议将氯胺酮纳入国际管制,今年11月分会开会进行进一步讨论,进一步交流信息。

  对此,北京大学中国药物依赖性研究所刘志民教授认为,在药品列管问题上, 一个基本问题是不应该把药品的列管与临床使用对立起来,从麻醉药品、精神药品管理的角度上,列入管制的药品从性质上分为两大类,一类是严禁医疗使用的毒品,比如七一公约表一管制物质; 另一类是可供医疗使用的药品,对于后者,将这些药品进行列管的目的是“保证更好的医疗使用,并防止非医疗目的流失和滥用”,而从管制级别较高的吗啡到管制级别较低的苯二氮卓类镇静催眠药(属于七一公约表四管制)为例,各国并没有因这些药品列入国际管制而影响其正常医疗使用,这些事实也为氯胺酮国际管制是否会影响其临床使用提供参考和依据。

  另外,香港专家学者姚大卫教授和吴志辉教授也针对WHO的发言指出:(1)WHO专家委员会将药物是否列管的标准中提到发病率和死亡率显然不合适,因为针对成瘾性药物而言,更严重的是导致伤残,要花费更多的医疗及社会资源去照顾由氯胺酮滥药导致的公共卫生和社会问题,而非直接导致的死亡,比如Lancet发表的疾病负担显示冰毒等ATS药物直接导致死亡也是较低,重要的是由ATS滥用导致的伤残。(2)关于欧洲氯胺酮滥用趋势下降的问题,香港与英国有关专家进行合作研究发现,在英国近年来出现了氯胺酮的类似物的滥用,这也可部分解释氯胺酮滥用在英国出现下降的趋势。(3)关于氯胺酮滥用潜力:WHO专家委员会提到氯胺酮滥药潜力较低,因此氯胺酮不需国际管制,这一点也不符合科学研究结果,有科学家已建立了氯胺酮成瘾的动物模型来评价氯胺酮滥用潜力,而WHO专家委员会没有引用这些研究。(4)氯胺酮对青年人健康和社会危害:香港有非常多的氯胺酮滥用者经受泌尿系统问题,甚至在停止使用氯胺酮后其泌尿系统损伤仍不可恢复,有些病人被误诊而进行外科手术。且这些问题虽然不会直接导致死亡率的上升,但会大大增加社会疾病负担,另外,青年氯胺酮滥用者的生产力大大降低,从而造成严重社会危害。

  UNODC、新西兰、澳大利亚、澳门、香港中文大学等与会代表在会议结束前由进行了即兴发言,大家认为本次研讨会为各国提供了交流平台,大家均认为需整合更多国家、不同纬度的氯胺酮滥药信息,并将信息进行分享。高质量数据的分享,能为禁毒政策的制定提供有效的支持。澳门代表韩卫先生发言时称氯胺酮是澳门青少年的首选毒品,是澳门本土流行的毒品,且滥用地点已从娱乐场所转入家里等较为隐蔽场所(我国药物滥用监测报告数据显示氯胺酮滥用场所也不局限于娱乐场所,而是转入自己或朋友家里),这说明氯胺酮滥用已从高危场所深入社区,对广大青少年危害更大。代表呼吁:如果不尽快对氯胺酮进行国际管制,目前发生在中国大陆、香港、澳门和台湾的氯胺酮滥用问题和危害,有可能在不久的将来会发生在亚洲其他国家,甚至是更大范围的流行。澳大利亚联邦警察驻华警务联络官、驻华使馆公使衔参赞何力鹏(Bruce Hill)指出,2010年澳大利亚缴获的苯丙胺类兴奋剂(ATS)仅为12公斤,而2014年激增到3.5吨,如果能提前了解毒品滥用、贩运的趋势,在政策制定方面予以支持,对有效执法、防止毒品滥用、制贩将起到重要作用。中方召开此次国际研讨会,对氯胺酮滥用、非法制造、贩运等形势进一步引发各方关注。应以氯胺酮滥用防治为契机,加强对毒品形势的研判,为制定禁毒政策提供有效支持。

  最后,北京大学中国药物依赖性研究所刘志民教授代表会议组委会对大会进行总结指出,会议从地区到全球氯胺酮滥用现状特别是公共卫生和社会问题后果进行了比较广泛深入的学术交流,对氯胺酮国际列管问题进行了充分讨论,并在学者与官员之间、中国代表与各国代表之间达成一定的共识, 会议达到了预期目的。会议主办方感谢国家禁毒委员会和各相关地区的领导,感谢来自联合国毒品和犯罪问题办公室等国际组织以及美国、英国、澳大利亚、新西兰、南非、泰国等国代表们和中国大陆、港澳台的专家学者参加会议并带来的有关氯胺酮医学、公共卫生和社会危害的分享交流;感谢WHO的视频,但部分与会学者对WHO官员提出的氯胺酮滥用基本形势的判断并不认同,且与研讨会分享的数据不相符。

  四、参观考察

  11月4日,部分参会代表约40人参观考察了广州白云自愿戒毒医院,对氯胺酮滥用成瘾病例进行了访谈。与会代表分组与典型的氯胺酮滥用病例进行座谈,采用交互式方式了解了滥用者滥用原因、过程及造成的身体损害等。通过考察,代表们对氯胺酮滥用造成的危害有了更深入、直观的理解,进一步了解了氯胺酮造成的医学及相关社会危害。

  五、会议建议

  根据本次学术研讨会报告与学者的讨论,会议特提出以下建议:1、敦促联合国相关机构,包括WHO、国际麻醉品管制局(INCB)和UNODC在全球范围进一步调查和收集氯胺酮医疗使用、管理、滥用等相关情况和数据,并尽快对氯胺酮列管问题作出科学和独立决策;2、氯胺酮滥用受害国家和地区,要采取综合性预防和管控措施,进一步加强包括氯胺酮在内合成毒品滥用预防的宣传教育,继续加强对氯胺酮滥用的相关调查、监测,研究氯胺酮成瘾及其并发症的临床治疗方法;3、加大禁毒执法力度,加强对氯胺酮前体化学原料的管控,依法严厉打击非法生产、制造和贩卖氯胺酮的犯罪活动;同时加强对人用、兽用氯胺酮从生产、销售到使用等各环节管理,预防氯胺酮的非法流失。

  会议同意,将此次研讨会成果文件、学术报告等提交给WHO的ECDD供参考。


  附件:

关于将氯胺酮列入《1971年精神药品公约》管制的法理依据和建议

  当前各国执行的联合国《一九六一年麻醉品单一公约》、《一九七一年精神药品公约》和《一九八八年联合国禁止非法生产、制造、贩运麻醉药品和精神药品公约》等国际禁毒公约的宗旨是:禁止非法生产、制造、贩运和滥用麻醉药品和精神药品;确保受管制的药品仅用于医疗和科研目的。氯胺酮作为一种麻醉剂,未列入上述国际公约管制,这是造成氯胺酮在全球,特别是近年来以中国为主的亚洲地区非法生产、制造、走私、贩运日益严重(每年进入黑市的氯胺酮高达数十吨),受害国家或地区不能有效进行禁毒执法、打击犯罪的重要原因之一。2013年UNODC将氯胺酮列入七大类“新精神活性物质”中的一类,并在当年的年度报告中指出“氯胺酮在全球多个国家和地区发生流行性滥用”。可以预见,氯胺酮非法制造、贩运问题如果得不到有效管控,不但会继续加重亚洲地区各国氯胺酮的流行性滥用,也势必会影响其它地区乃至全球的氯胺酮滥用态势,造成更大范围的流行。

  根据联合国《1971年精神药品公约》对药品管制的原则,是取决于这些药品的医学治疗效益与所产生的依赖性及其滥用带来公共卫生和社会问题危险程度之间的平衡。即从药品的医学治疗价值和该药的药物依赖性潜力及其滥用导致的公共卫生问题和社会问题后果综合考虑对药品的管制。综合氯胺酮目前的医学治疗价值和滥用造成的严重公共卫生和社会危害,为有效打击氯胺酮非法生产和跨地区的走私贩运活动,预防、扼制氯胺酮滥用,同时考虑到该药仍是一些发展中国家医疗中使用的基本药品的现实,建议将其列入《七一公约》表Ⅳ(最低级别和限度的管制)进行管制。

  这里要强调的是,中国建议列管是出于对国际社会的负责任,特别是保护以亚洲为主相关国家和地区的利益,依据联合国《八八公约》原则, 有效打击跨国的毒品走私和犯罪活动, 减轻和免遭氯胺酮滥用造成的公共卫生和社会问题,保护青少年的身心健康的考虑;此外,如果将氯胺酮列管后将不会对正常的医疗和临床使用造成影响。这是基于以下事实:目前列入《七一公约》表Ⅳ管制的药物主要是一些成瘾性较弱的长效镇静催眠药和抗焦虑药。根据《七一公约》表Ⅳ药物的管制规定,列入七一公约表Ⅳ管制后,药品的进出口不需要准许证,不需要向INCB报送制造、使用消耗的完整统计数据报告。从中国对氯胺酮管制后的情况看,实行上述管理后,未对氯胺酮的生产、制造、正常临床使用和进出口国际贸易产生障碍和实质性影响。

  有必要说明,有鉴于氯胺酮所导致的致幻、谵妄等严重不良反应,许多发达国家医疗用氯胺酮(作为临床麻醉用药)日益减少。美国医疗安全协会将其列入2012年版高危药品目录(High-alert Medication, or High-alert Drugs)。从目前临床上所用麻醉药种类上看,作为与氯胺酮同类型的经静脉注入后产生全麻作用的麻醉剂,临床上应用的此类药品种类比较多,例如依托咪酯(Etomidate)、丙泊酚(Propofol)、羟丁酸钠(Sodium Oxybate)等,不会产生由于将氯胺酮列管后影响正常医疗使用问题。从中国对氯胺酮管理后的情况看,列管氯胺酮后未对正常临床使用产生实质性影响,此外,由于逐渐减少了对氯胺酮的临床使用,提高了临床麻醉用药的安全性。

  有鉴于个别国家在2015年第58届联合国麻委会期间提出的“将氯胺酮国际列管会障碍临床用药”的观点,从对国际社会负责任的考虑出发,同时为进一步了解氯胺酮在国际上,包括发达国家和发展中国家的使用、管理和滥用情况,受中国国家禁毒办的委托,北京大学中国药物依赖性研究所于近期开展了一项氯胺酮使用、管理情况的国际调查,此调查涉及氯胺酮在各国目前的医疗使用、管理、滥用以及列管后对氯胺酮的正常使用的影响等16项问题,共向142个国家或地区发出的290余份调查问卷,但遗憾的是通过为期一个月的调查仅收回21个国家/地区的反馈。在调查回收的21个国家/地区的问卷中,有15个国家来自欧洲,3个国家来自亚洲,各有1个国家分别来自北美洲、大洋洲和非洲。本次调查的21个国家/地区中,有20个国家目前均将氯胺酮作为麻醉药在临床使用,1个国家未将氯胺酮作为麻醉药在临床使用。将氯胺酮作为麻醉药使用的20个国家中,有12个国家将其作为医疗机构中麻醉科主要使用的麻醉用药,但这些国家均有可替代氯胺酮的其他药品。已不用(或基本不用)氯胺酮的原因主要是由于有其他新的药品(15/16)及其副作用(5/16)。在21个国家中,将氯胺酮列管的有14个国家(占66.7%),7个国家(33.3%)尚未列管。对于列管后是否影响正常临床使用问题,有8个国家(66.7%)认为“没有影响”,分别有2个国家认为有“轻度影响”和“重度影响”。列管的主要原因是“预防氯胺酮滥用”(7个国家,占85.7%),6个国家(42.9%)因发生流行性滥用。这些国家氯胺酮的主要来源有黑市走私贩运(8/16)、医疗或药品生产企业流失的药品(6/16)及其他渠道(如从其他国家输入)(5/16)。这一调查结果尽管不具全球代表性,特别是缺乏非洲国家的反馈数据,但在调查的部分国家对氯胺酮的使用情况显示,多数国家(8个国家占此项应答国家的66.7%)在将氯胺酮列管后并未对临床使用造成影响。为此,我们建议联合囯相关权威机构进行进一步深入调查。

  综上所述,氯胺酮在包括美洲、欧洲、大洋洲以及中国大陆和香港、澳门、台湾地区的滥用及其引发的非法制造、贩运活动,导致了严重的医学、公共卫生和社会后果,引发大量违法犯罪,并造成每年几十亿计的直接、间接社会经济损失。还应指出的是,早在2002年,世界卫生组织就在第33次药物依赖专家委员会(ECDD)会议上,根据一些国家所报送关于氯胺酮滥用及其列管的议案,对氯胺酮滥用问题进行过预先审议(pre-review)和重点审议(critical review);此后,2006年3月召开的第49届联合国麻醉品委员会起草了一个决议递交联合国经社理事会(ECOSOC),建议将氯胺酮列入药品管制清单。而当时以尚需进一步收集氯胺酮滥用证据为由将提案搁置,现事隔多年,随着合成毒品在以亚洲为主的发展中国家的流行蔓延,氯胺酮滥用愈演愈烈,成为亚洲地区严重的合成毒品问题,并对全球毒品流行形成新的严重威胁。

  鉴于氯胺酮滥用所造成的多方面严重危害,特别是青少年身心健康的损害,为有效在地区乃至全球范围内预防、管控氯胺酮的滥用和跨国、跨地区非法生产、制造、走私和贩运等,特提出以下建议:1、敦促联合国相关机构,包括世界卫生组织(WHO)、国际麻醉品管制局(INCB)和UNODC在全球范围进一步调查和收集氯胺酮医疗使用、管理、滥用等相关情况和数据,并尽快对氯胺酮列管问题作出科学和独立决策;2、氯胺酮滥用受害国家和地区,要采取综合性预防和管控措施,进一步加强包括氯胺酮在内合成毒品滥用预防的宣传教育,继续加强对氯胺酮滥用的相关调查、监测,研究氯胺酮成瘾及其併发症的临床治疗方法;加大禁毒执法力度,加强对氯胺酮前体化学原料的管控,依法严厉打击非法生产、制造和贩卖氯胺酮的犯罪活动;同时加强对人用、兽用氯胺酮从生产、销售到使用等各环节管理,预防氯胺酮的非法流失。

[责任编辑]杜新忠
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